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1、妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗,糖尿病的White分级,妊娠期糖尿病GDMA级 妊娠期糖尿病A1级 饮食控制即可有效控制血糖的GDMA2级 需胰岛素或口服药控制血糖的GDM-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,糖尿病的White分级,孕前糖尿病B级 20岁后发病或病程小于10年C级 10-19岁发病或病程 10-19年D级 10岁前发病或病程大于 20年F级 糖尿病合并肾脏病变R级 糖尿病合并增殖期眼底病变H级 糖尿病合并心脏疾病者T级 糖尿病需要肾移植者-The Johns Hopkins Manual of Obs
2、tetrics and Gynecology,诊断相关问题,妊娠期糖尿病的诊断（IADPSG）,首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，或HbAlc 6.5%，或随机血糖11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠；若空腹血糖5.1mmol/L,但是 7.0mmol/L,诊断为GDM;若空腹血糖5.1mmol/L,2428周做75g葡萄糖耐量试验,IADPSG建议：,2428周孕妇：75g葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病合并妊娠；GDM:1项以上超过阈值
3、；正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；,IADPSG建议：,75g葡萄糖耐量试验：空腹8-14小时，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。服糖水后1h、2h肘静脉采血。标准：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l,与旧诊断标准区别,取消了50g糖筛查步骤取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称24-28周直接75g筛查只要1项超过阈值就诊断GDM,不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,1981年2003年 糖代谢异常组先兆子痫：12.6%同期先兆子痫发生率：8.09%DM：34.9%GDM：11.9%GIGT：6.9%（P0.01）杨慧霞等 中华妇产
4、科杂志 2005,9期,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,感染：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）早产羊水过多胎儿发育受限（FGR）主要见于孕前DM,尤其DN，少数饮食限制过度。,DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易发生DKA。,GDM与产后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM 2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析 GDM患者
5、将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70%(Diabetes care,2002)近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8%空腹血糖正常，仅为1.2%,胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少 NRDS增加（尤其未足月分娩）孕期血糖控制好、孕38周后
6、终止妊娠者 1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少不明原因的胎死宫内：极少发生,新生儿RDS,胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,围产儿死亡18例，PNM：11.9。其中胎死宫内8例，新生儿死亡10例。胎死宫内者 6例血糖未控制，1例血糖控制不满意。GIGT组 7.8(5/645)GDM组 11.4(9/787)DM组 49.3(4/81),近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率,糖尿病孕妇子代远期并发症,糖尿病母亲子代肥胖症机会增加巨大儿1岁时，体重正常，1417岁出现肥胖,加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局,糖尿病合并
7、妊娠:孕前监测、控制血糖GDM:早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测,孕前糖尿病妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。近年研究：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇、围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。,糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定；R级(增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)：孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠；,妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。孕前开始服用小剂量叶
8、酸 400-800ug/d,饮食调理（MNT）,MNT：Medical nutrition therapy计算总热量营养均衡多种维生素、矿物质以及高纤维素注意高脂血症防止酮症出现,孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：-供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体-限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 20002200千 卡/日。实行少量多餐，每日分5 6餐，适当限制早餐CHO的摄入。,饮食控制35天后测定24小时血糖(包括0 点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应 尿酮体。及时加用胰岛素 饮食控制空腹/餐前血糖5.6/5.8mmol/L；零点或餐后2hr血
9、糖 6.7mmol/L 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素。,运动疗法,选择合适病人;运动时间30分钟;运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低(N Engl J Med,2000)2001年，ADA guideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价?(OB&GYN Survey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？,中华围产杂志，2005,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药
10、物 孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药:(Glubride,格列苯脲)几乎不透过胎盘 孕13周以后应用,孕期血糖控制标准:_ 时间 血 糖(mmol/L)血 糖（mg/dl）空腹 3.3-5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3-5.8 60-105 餐后2hr 4.4-6.7 80-120 夜间 4.4-6.7 80-120_ 2004年ADA提出新的建议？,Insulin 怎样应用？剂型、病人的血糖特点？Insulin笔 or泵不同妊娠阶段，Insulin应用酮症时胰岛素的应用,胰岛素的应用,妊娠糖尿病的处理,根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105
11、mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,胰岛素的应用,一般胰岛素用量：6-18周 0.7U/kg18-26周 0.8U/kg26-40周 1.1U/kg起始剂量不超过 60U每天总剂量可分2-3次-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,胰岛素的应用,早晨剂量（早餐前）2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛
12、素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效）晚上剂量（晚餐前）剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。,酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）DKA治疗,进行及时有效的治疗。去除DKA的诱因。针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。纠酸不要太积极。妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。,糖尿病合并酮症时处理,
13、补 液：常 用 生 理 盐 水 及 5 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。小剂量胰岛素持续静点-血糖13.9mmol/L，应将RI加入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测血糖。-血糖13.9mmol/L，开 始 用 5GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。,根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。,产时胰岛素应用产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿
14、低血糖发生密切相关我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大产程中血糖:5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L）停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量),产褥期：,体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量。若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。提倡母乳喂养，减少INS用量。,孕 期 监 护,除 一 般
15、的 产 前 检 查 内 容 外，需 进 行 下 列 监 测。血糖的测定(血糖动态监测）肾 功 能 监 护（DM或合并PE）眼 底 检 查（DM-D或R）监 测 血 压,孕期血糖动态监测,DM/GDMA2：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周测定 空腹及三餐后2hr 末梢BG孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体,糖 化 蛋 白 测 定糖 化 血红蛋 白（HbA1c）糖 化 血 清 蛋 白测 定,胎儿方面监测,20-22周，B 超除外胎儿的严重畸形严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每4-6周B超检查一次
16、计数胎动胎心监护：32-34周开始,妊 娠 终 止 时 机,GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内?GDMA2和孕前糖尿病，孕3839 周终止ADA(2004):为避免巨大儿发生38周终止?,新生儿的处理,保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。检查Hb、Hct，血Ca、Mg、胆红素等。检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。,妊娠糖尿病的处理,运动治疗：每周中等强度活动150min以上强度分级：基础代谢：维持基本活动（睡觉）静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）0.01kcal/kg/min,妊娠糖尿病的处理,轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kca
17、l/kg/min中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、6 km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06kcal/kg/min高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal/kg/min,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）上午2-6时 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）食物构成比：55%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪
18、小于10%-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前 小于100/dl(小于5.6mmol/l）餐后1小时小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）餐后2小时小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）睡前 小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）上午2-6时 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,血浆血糖与全血
19、血糖,全血血糖较血浆血糖低10%左右。诊断标准为血浆血糖,分娩方式,采用何种分娩方式仍存在争议怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加估计体重大于4500g，建议剖宫产选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次血糖。产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰岛素一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,糖尿病产妇产后评估,产后6-12周建议行OGTT检查，正常产妇应3年进行一次OGTT。OGTT异常诊断糖尿病50%糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者(GDM A1)，产后6-12周时，OGTT 基本都恢复正 常；部分GDMA2，产后6-12周OGTT异常持续存在。,妊娠糖尿病诊疗注意点,尿糖缺乏特异性标志行OGTT前要停糖皮质激素及受体兴奋剂的应用胰岛素用量需个体化调整尽量将孕妇血糖在32-36周前控制正常产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议12小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉。-产科精要,
