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1、难治性高血压-基因诊断与病因治疗,临床工作中，我们常常遇到这样的临床问题：用了很多降压药，患者血压始终不达标，我们的老师，上级大夫，会议演讲者，都在不厌其烦的教我们如何配伍，如何选择与调整药物的技艺，但有时，仍不得要领，事半功倍！我国有高血压患者2.2亿，10%隐蔽性高血压（9.6亿成年人），接近1亿；2000万-4000万继发性高血压患者，如果我们不找出他们的原因，针对病因治疗，我们可能会持续不得要领，继续费力不讨好，患者着急，医生心慌！,难治（顽固）性高血压,难治性高血压定义：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，3个降压药(包括一个利尿剂)，有效剂量、足时（4-8周?半年，1年）后，
2、血压仍140/90毫米汞柱,或糖尿病、肾病患者仍高于130/80毫米汞柱。近来有人认为：4个降压药，血压不达标，可以诊断为难治性高血压。？难治性高血压占高血压10%-12%：2000万-3000万,在难治性高血压当中，继发性高血压比我们想象的多,三甲医院4429例难治性高血压中10%为继发性高血压，60岁以上的难治性高血压患者中17%为继发性高血压（Anderson GH Jr,etal.J Hypertens 1994;12:609）一般估计：继发性高血压占高血压的比率6%-20%,高血压的遗传度：40%-60%，中国盐敏感高血压58.7%；其中隐藏着导致盐敏感高血压基因变异的贡献？继发性高
3、血压10%？3000万原发性醛固酮增多症1000万-2000万（5%-10%为家族性）：嗜铬细胞瘤（占0.2%高血压，至少40万；30%-40%与基因突变有关，12万-16万）,309 例16-30岁（平均24.05.2岁）青年难治性高血压住院（2002-2008年）患者病因分析,青年顽固性高血压有40%能找到原因，解除病因，免得终生服药。比率 原发性高血压 185例 59.9%继发性高血压占 124例 40.1%肾动脉性高血压 88例 28.5%主动脉缩窄 13例 4.2%原醛 9例 2.9%肾实质高血压 5例 1.6%Liddle 综合征 3例 1.0%其他原因 3例 1.0%未分类 3例
4、 1.0%其他原因：1例白大衣高血压，1例柯兴氏，1例肾素瘤 吴燕，惠汝太等，未发表资料，2010,高血压-复杂原因（8-7）,单基因高血压是继发性高血压重要病因之一 单基因突变导致的高血压：22个（25）致病基因 嗜铬细胞瘤：10个（13个，2012,7月）盐敏感高血压：12个,目前找到的22个高血压致病基因 主要在肾与肾上腺表达,目前多数单基因高血压：肾离子通道，肾上腺。,腹腔动脉,肠系膜上动脉,（1）盐皮质类固醇受体（MR）基因，怀孕加重高血压，（2）糖皮质素抵抗（糖皮质素受体，广泛分布），（3）ENaC（Liddle氏综合征），（4）WNK4,1（Gordon氏综合征），WNK4基因编
5、 码丝氨酸-苏氨酸激酶，在远端肾单位表达 5)AME,（1）（3）,（4）,第一组疾病：肾小管,5)AME,第一组疾病临床特点,1.难治性高血压2.低血钾（Liddle，MR突变）或高血钾（Gordon）3.血醛固酮不高4.醛固酮受体拮抗剂无效（Liddle），或使血压恶化（MR突变）,妊娠加重的高血压,常染色体显性遗传。诊断名称不太合适，此病不限于女性;有报告先症者15-岁男性。病因：盐皮质类固醇受体（MR）激活型突变，Na重吸收增加。MR激活型突变导致的高血压可见于非怀孕者，但是，怀孕会加重。因为突变MR受体对非盐皮质类固醇敏感，如孕酮，螺内酯也能激活突变受体。,妊娠高血压,Gestati
6、onal hypertensionPregnancy-induced hypertension 比较合适的名称2-3%孕妇有高血压，妊娠高血压分为4类（National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy）：（1）慢性高血压（2）先兆子痫-子痫（3）先兆子痫合并慢性高血压（4）妊娠高血压,妊娠高血压定义 1）正常血压妇女，在怀孕20周时，两次血压测量，两 次测量间隔至少6小时，SBP140 mmHg 及/或 DBP 90 mmHg，2）但没有蛋白尿；3）产
7、后12周之内血压恢复正常。严重高血压：SBP160 mmHg 及/或 DBP110 mmHg 且持续至少6小时。慢性高血压：在怀孕20周之前，高血压已存在。产后，高血压仍持续，且持续12 周，为慢性高血压,先兆子痫：高血压与蛋白尿（300mg 蛋白/24-小时尿）5%妊娠,10%首次孕妇，20-25%有慢性高血压的孕妇子痫：孕妇+高血压+蛋白尿+强直阵挛性发作HELLP 综合征：溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少 hemolytic anemia,elevatedliver enzymesand low platelet count妊娠急性脂肪肝2008年，加拿大妇产科学会（Society of
8、 Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC)发布指南，把妊娠高血压简分为两类：既往已存在的高血压，妊娠高血压。,盐皮质类固醇受体(MR,MLR,MCR),也叫醛固酮受体或NR3C2（nuclear receptor subfamily 3,group C,member 2)，是核受体家族成员，对盐皮质类固醇与糖皮质类固醇亲和力相同，与皮质酮无亲和力。编码基因：NR3C2，位于4q31.1-31.2表达谱：很多组织表达MR：肾,结肠,心脏,中枢神经系统(海马),褐色脂肪组织，汗腺。功能：上皮MR表达激活，诱导调节水钠的蛋白表达（主要是ENaC,
9、Na+/K+泵,血清与糖皮质类固醇诱导的激酶SGK1），导致钠重吸收，细胞外容量增加，血压升高，丢钾（维持体内盐平衡）,褐色脂肪：成年人体内褐色脂肪的重量一般都低于体重的2%。褐色脂肪组织的外观呈褐色，细胞内含有大量的脂肪小滴及高浓度的线粒体，细胞间含有丰富的毛细血管和大量的交感神经纤维末梢，组成了一个完整的产热系统。目前认为，褐色脂肪组织的功能类似一个“产热器”，它主要通过细胞内脂肪酸的非耦联氧化磷酸化分解产热，当机体进食或遇寒冷刺激时大量产热。白色脂肪：新鮮活體狀態呈白色，脂肪細胞內儲存單一之大型油滴，細胞核呈扁形與細胞質及其他胞器被油滴推擠至細胞膜內薄薄之一圈。白色脂肪組織之運作可受神經
10、與內分泌系統之調控，以調節其釋出或儲存脂肪酸,甘油之速率與方向,醛固酮激活(MR)导致其与伴侣分子（chaperones）解离，转移到核，结合到靶基因调控区-激素反应成分（HRC）,激活靶基因表达。Na重吸收增加:1）Na+/K+-ATPase，2）SGK1（早期诱导血清/糖类固醇调节的激酶-1），解除抑制（对上皮钠通道表达与活性的抑制）3）醛固酮通过EGFR激发炎症反应，促纤维分子表达。,Nature Reviews Drug Discovery7,936-953(November 2008),为何盐皮质激素受体活性突变会导致妊娠加重的高血压？,为常染色体显性遗传疾病，2000年Geller
11、等首次报盐皮质激素受体的配体结合域发生突变，第810位丝氨酸被亮氨酸取代(S810L)，使受体的第5螺旋和第3螺旋间发生分子交互作用，构象发生改变，导致该突变受体在无配体结合时也处于半激活状态(活性增加25%左右)。,A missense mutation at codon 810(Ser-Leu)of the mineralocorticoid receptor（in exon 6）,盐皮质激素受体活性突变导致妊娠加重的高血压,生理状态下的盐皮质激素受体（MR）拮抗剂如螺内酯和孕酮以及皮质酮,不能与MR结合；但是，这些物质均可与突变的MR结合并激活之。正常MR受体，孕酮不会与正常MR结合；但
12、是MR受体突变，孕酮可以与突变的MR结合，并激活突变的MR；妊娠产生大量孕酮，怀孕后体内孕酮升高可达100倍，导致盐敏感高血压。因此，MR突变携带者妊娠后高血压加重、恶化。占妊娠高血压6%-8%,妊娠高血压治疗,正常妊娠,在妊娠前半期，平均动脉压会因妊娠降低10-15 mm Hg，故怀孕早期，轻度慢性高血压（SBP 140-160 mm Hg,DBP 90-100 mm Hg)，无需用药如果DBP 110 mm Hg，增加胎盘破裂危险，限制宫内胎儿生长；SBP 160 mm Hg 增加孕妇脑出血风险。妊娠高血压药物治疗指征：1）SBP 160 mm Hg，DBP100-105 mmHg；2）既
13、往存在慢性高血压所致终末靶器官损害，血压 139/89开始用药，达标血压 140/90,妊娠高血压药物降压目标,降压目标：DBP 160 mm Hg 及或DBP持续 110 mm Hg,为了孕妇安全，应快速降压。抗惊厥：严重先兆子痫，可预防性用抗惊厥药物-首选硫酸镁（一级预防），次选苯妥英钠；子痫发作(二级预防)：抗惊厥：静脉硫酸镁，苯妥英钠 哺乳：需要阻滞剂，选拉贝洛尔或心得安,妊娠高血压药物,FDA妊娠药物分级美国临床内分泌学会指南：1)妊娠高血压首选甲基多巴 或硝苯地平；2)先兆子痫有抽搐高危患者：硫酸镁3)除ACEI、ARB以外，所有主要降压药都可以用12利尿剂：不会致畸，但会减少血容
14、量，一般不用于妊娠高血压，仅推荐用于容量性高血压（肾性，心性）,S810L突变高血压,治疗：限制盐摄入，噻嗪利尿剂，ENaC 拮抗剂（阿米洛 利，三甲阿番）;禁忌：盐皮质类固醇受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮），会加重携带MR-S810L突变患者的高血压。,FDA药物妊娠安全性分级,A级：对胎儿伤害极小；B级：动物实验：无危险或有，但孕妇：无或不确定；C级：动物实验有危险，孕妇：无；或无资料；用否权衡利弊。D级：肯定对人的胎儿有害，用否权衡利弊。X级：禁忌，肯定对人的胎儿有害。A级：维生素类，但VitA日用量大于2万IU，变为X级。B级：1）日常用抗生素：青霉素类，氨苄青霉素，大多数头孢类：罗氏
15、芬，复达欣；红霉素（支原体感染）；洁霉素，氯林霉素，硝 唑（滴虫）；呋喃妥因，乙胺丁醇 2）解热镇痛药：消炎痛，扶他林，布洛芬（芬必得），3）地高辛，西地兰 4）强的松,妊娠高血压可使用的药物 FDA妊娠分级 甲基多巴：B拉贝洛尔：C 口服或静脉肼苯哒嗪：C阿替洛尔：D硝苯地平：C双氢克尿噻：B硫酸镁：B 静脉,Liddle 氏综合征：我室已经确诊4个家系 汪一波,惠汝太等，Clinical Endocrinology 2007,患者22岁，男，13岁查体发现高血压，2006年来阜外就诊,血压:160/120mmHg，4个降压药无效。化验:血钾：3.05mEq/L,24小时尿钾：37mmol（
16、血钾30mEq，提示存在高醛固酮血症）双肾上腺增强CT：正常；双肾超声：无异常；血浆肾素活性（PRA）：立位 0.03ngAI/ml/小时，血醛固酮：78.5 pg/ml（参考值63.0239.6pg/ml）24小时尿醛固酮：0.42ug（参考值1.08.0ug）治疗反应：安体舒通160mg/天；两周，血压、血钾无反应。,临床特点少年高血压（95有继发原因）降压药反应不好：难治性高血压低血钾,高血压：提示原醛或GRA（血、尿醛固酮高）血、尿醛固酮正常安体舒通治疗无效，但血压也没加重。CT：肾上腺无占位病变，无增生拟诊：非原醛低血钾高血压：（1）Liddle 氏综合征：上皮钠通道突变；(2)妊娠
17、加重的高血压：盐皮质类固醇受体突变；（安体舒通加重高血压）（3）AME（类盐皮质类固醇增多症）：11HSD 2突变，（噻嗪类/螺内酯有效，本例螺内酯无效）,Liddle 氏综合征是一种罕见的常染色体遗传病，由上皮钠通道C末端-或-亚单位截短或错义突变所致；上皮钠通道由基因SCNN1B 或SCNN1G编码；这些突变使上皮钠通道不能被胞饮失活，导致钠通道持续激活，钠重吸收增加，高血压，低血钾,Liddle 氏综合征,1:liddle；4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1；5：Gordon；3a/b/c/d:Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型；降压药作用点,。,TALLH:
18、Henle 氏襻厚升支；DCT：远端集合管；CT：集合管（MR受体）；ROMK2：肾外髓钾通道；NKCC2：钠钾氯交换通道；CLCKB：氯通道复合因子肾B；NCCT：钠氯共转运体。,1:liddle；4：Gitelman，2a/b：隐/显性PHA1；5：Gordon；3a/b/c/d:Bartter 氏综合佂I,II.II.IV 型；降压药作用点,Liddle 氏综合征：最常见的单基因高血压,诊断：周围血基因组DNA，治疗：低钠饮食，ENaC抑制剂：阿米洛利5mg-10mg qd）。氨苯蝶啶：100mg，两周后血压维持在130-120/80-70mmHg，血钾4.0mEq/L。去美国留学。三甲
19、阿番钠通道激活剂可以做选择性生育！盐皮质类固醇受体拮抗剂无效,远曲小管（DCT）主要的apical Na 转运体 是噻嗪敏感的Na-Cl交换体(NCC)及集合管主细胞（PC）阿米洛利 敏感的上皮钠通道(ENaC)K 分泌：通过尖膜肾髓外钾通道renal outer medulla K channel(ROMK)分泌钾,WNK4 phosphorylates NCC,which prevents incorporation of the transporter into the apical membrane.WNK4 exerts a tonic baseline suppression on
20、 NCC activity,which explains why interference with WNK4 can lead to augmented Na transport.,Gordons 综合征(家族性高血钾高血压,假性低醛固酮血症II型-PHAII),Gordons 表型特征：常染色体显性遗传，高血压，高血钾,轻度代谢性酸中毒,对小剂量噻嗪敏感。正常情况下，WNK4抑制远曲小管NCC；WNK4灭活突变，导致NCC释放，肾DCT重吸收Na增加。高血钾：WNK激活突变，增强对ROMK抑制（分泌钾减少）2nd 类型的Gordon：大的内含子突变，增加WNK1 表达。WNK1 间接激活N
21、CC，促进Na转运；WNK1 也可通过SGK1 激活 ENaC；近来证明肾脏有两种WNK1异构体；对ROMK具有相反的作用。,Gordons 综合征,高血钾、高血Cl代酸发生在高血压之前，直到成年方出现高血压。儿童Spitzer-Weinstein 综合征：高血钾,代酸,生长迟缓，但没有高血压，是Gordons综合征的早期表现；类似IV型肾小管酸中毒。诊断：高血钾，酸中毒，PRA抑制，醛固酮正常或高（尽管高血容量，但是，高血钾刺激醛固酮分泌）。与IV 肾小管酸中毒不同：Gordon肾功多正常；常伴高血钙。治疗：高血压与代谢异常均对小剂量噻嗪利尿剂敏感。,另外至少两种单基因型的Gordons 综
22、合征与WNK激酶无关。,内表型：自然杂志上Nature 2012，482,98102.美国耶鲁大学组织10个国家的研究人员，通过对从美国17个州招募的数十例罕见类型高血压（高血钾）患者进行全基因分析，在线发表在研究小组使用全外显子组测序的技术研究发现，41个无关联的PHAII 高血压家系中受累者的两种致病基因kelch-like 3(KLHL3)或 cullin 3(CUL3)均存在基因突变。发现了一种新的高血压发病机制：KLHL3 突变遗传模式或隐性或显性，而CUL3 突变呈显性遗传，主要为新的突变（de novo）。这两种基因在同一复合体内相互作用，通过降解其它蛋白质发挥作用，而且还协调肾
23、脏内盐重吸收和钾分泌之间的平衡。噻嗪利尿剂（抑制肾脏远单位Na-Cl 共转运体）能够逆转这些病征。KLHL3 与CUL3 在此肾远端单位部位表达,提示 KLHL3 与CUL3突变与本病之间存在一种机制上的联系,增加 Na-Cl重吸收,发病。,Recessive and dominantKLHL3mutations in PHAII kindredsPseudohypoaldosteronism type II(PHAII),Mutations in kelch-like 3 and cullin 3 cause hypertension and electrolyte abnormalitie
24、sNature2012，482,98102(02 February 2012)doi:10.1038/nature10814PHAII featuring hypertension,hyperkalaemia and metabolic acidosis(Gordon syndrome)title:Kelch-like 3(Drosophila);组织表达谱:adipose tissue;bone;bone marrow;brain;connective tissue;ear;embryonic tissue;eye;intestine;kidney;liver;lung;lymph node
25、;mouth;muscle;placenta;prostate;stomach;testis;thymus;thyroid;trachea;uterus;chondrosarcoma;colorectal tumor;gastrointestinal tumor;germ cell tumor;glioma;head and neck tumor;kidney tumor;leukemia;non-neoplasia;normal;primitive neuroectodermal tumor of the CNS;uterine tumor;blastocyst;fetus;adult;,隐
26、性遗传(a)显性遗传(b)KLHL3 突变 受累（黑色）,未受累（白色）表型未定（灰色）KLHL3等位基因：+(野生型),d(隐性突变)D(显性突变).测序野生型(WT)与 突变型(*)het.,杂合子;hom.,纯合子,Nature 2012，482,98102,诸多复杂问题，如位点异质性,混合遗传模式（显性、隐性并存），de novo 突变，交织在一起，用传统方法很难找出。因为每个家庭中受累者少，因此，绘制基因图的传统方法已无效。de novo 突变：一个基因的突变几乎是都是新突变，存在于受累患者中，而不是他们的父母亲，而另一个基因的突变可能是显性或者是隐性遗传。新的外显子组测序技术适合洞
27、察这些复杂性,microRNAs 调控 Na/K 水平变化诱导的WNK1表达,2个肾脏特异的microRNAS,miR-192 与miR-215,底物序列位于3UTR体外研究：miR-192（不是miR-215）能调控WNK1转录后表达。Na耗竭、钾负荷、醛固酮能够强力刺激miR-192表达 下调miR-192 参与醛固酮诱导的肾脏WNK1表达(Elvira-Matelot et al.J Am Soc Nephrol.2010).,球状带:盐皮质激素，醛固酮束状带：糖皮质激素网状带：性激素,第二组疾病：肾上腺皮质产生过多类固醇激素，刺激远端肾单位的盐皮质类固醇受体：1）醛固酮分泌过多：GRA
28、 5）11HSD2（AME），2）家族性高醛固酮血症II型 3）家族性糖皮质激素抵抗 4）先天性肾上腺增生,肾上腺髓质：嗜铬细胞瘤20%,家族性与散发原醛（FH）的遗传机制 三种临床类型：FH-1:糖皮质激素可以抑制的高血压（GRA），嵌合基因 突变（CYP11B2/B1)FH-2:最常见的两侧肾上腺增生（BAH，bilateral adrenal hyperplasia),致病基因突变尚未找到，连锁位点7p22；FH-3:Somatic KCNJ5 突变，引起产生醛固酮的腺瘤（APAs aldosterone producing adenomas)。其他点突变、遗传重排伴LOH尚待证实。FH
29、x：其他孟德尔型的原醛可能存在。,家族与散发原发性醛固酮增多症遗传机制FH:家族性高醛固酮血症Circ Res 2011;108:1417,FH1：GRA,CYP11B2/B1嵌合基因突变FH3：致病基因：KCNJ5，编码钾通道Kir3.4，FH2:连锁在7p22,家族性,散发性,血钾 尿钾 临床意义（mmol/L）（mmol/24小时尿）30 提示尿钾排泄增多，有高醛固酮血症 25 提示 排钾增多，血钾代谢负平衡，提示醛固酮增高。4.1 可排除高醛固酮血症,首先确定有无低血钾？,筛查试验,筛查标准：1）血醛固酮浓度大于15ng/dl，2）血醛固酮/血浆肾素活性比（Aldo ng/dl)/AI
30、 ng/h-PRA)当血醛固酮12ng/dl，血浆肾素活性 25;40;,原醛确诊试验:充分抑制RAA系统，原醛醛固酮不受抑制,（1）盐水负荷试验：生理情况下细胞外液容量扩张或肾小管腔内钠离子浓度升高时，肾素分泌受抑制，醛固酮分泌减少，肾脏排钠增多，从而使高钠及高容量状况得以纠正，体内代谢维持平衡；原醛症患者醛固酮分泌呈自主性，不受高钠摄入的抑制。试验方法为患者取卧位，予静脉滴注生理盐水2000ml，4小时内输完，输注前后测定血浆醛固酮。结果：正常人血浆醛固酮水平下降至138pmol/L（5ng/dl）以下，原醛症者不被抑制。试验的敏感性和特异性均为88%左右。该试验可加重生化异常，严重低血钾
31、，高血压及充血性心衰患者不宜进行。原发性高血压患者（左侧），盐水输注后血浆醛固酮水平绝大部分可被抑制至5ng/dl（133pmol/L）（2）高钠试验：方法：在高血压及低血钾得到控制后，每日摄入高钠饮食，钠218mmol/天(约等于NaCl 12.8g)，连续3天，在高钠饮食的第三日留取24小时尿测定醛固酮、钠及肌酐，24小时尿钠大于200mmol/L说明钠摄入充足，结果：24小时醛固酮大于12ug/24h应考虑自主性醛固酮分泌。该试验的敏感性和特异性分别为96%和93%16-18。注意：严重高血压患者进行该试验时应仔细评估其风险，该项试验进行过程中可增加尿钾排泄，导致低血钾加重，因此试验过程
32、中应加强补钾，并密切监测血钾水平。19,原醛确诊试验,（3）氟氢可的松抑制试验：口服0.1mg氟氢可的松，q6h，共4天，同时应用KCL缓释片进行补充（每6小时1次，使血钾保持接近4.0mmol/L），应用缓释NaCl（30mmol，每日3次与餐同服）,保持足够的食物盐摄取，以保证尿钠排泄率至少为3mmol/kg体重 第4日上午10点取血醛固酮和PRA,患者应取坐位，血浆皮质醇应测上午7点和10点值。第4日晨10点立位血浆醛固酮6 ng/dL 同时PRA30%,或416pmol/L（15 ng/dl），而PRA增加，原醛症患者无明显变化。该试验敏感性约90%-100%，特异性为50%-80%。
33、血钾3mmol/L时可抑制醛固酮水平(1/3原醛症患者醛固酮正常)，因此，应补充血钾至3mmol/L以上再行上述试验较为可靠。,肿瘤定位,先天性肾上腺增生,11-羟化酶缺失，17-羟化酶缺失导致产生过量21-羟化类固醇，后者激活盐皮质类固醇受体；产生高血压+性征异常。治疗：对皮质类固醇受体拮抗剂反应良好：螺内酯，依普利酮（21-羟化酶缺失是最常见的先天性肾上腺增生，失钠，不会引起高血压）,种系突变：基因组DNA，遗传，家族性体细胞遗传：瘤组织DNA，不遗传,临床特别像原醛，学醛固酮高，不受抑制，但是没有找到肿瘤，GRA？,球状带,束状带,正常,嵌合,糖皮质激素可以抑制的醛固酮增多症(GRA)-
34、家族性醛固酮增多症I型,常染色体显性遗传。多数受累者儿时高血压，心血管死亡率高，脑动脉瘤，颅内出血，早作MRA检查。诊断：轻度低血钾，轻度代碱，PRA抑制，血浆醛固酮高，血浆醛固酮(ng/dl)/PRA(ng/ml/h)30(正常20)，高度提示原醛。地塞米松抑制试验：尿类固醇谱(18-oxocortisol升高),肾上腺影像，肾上腺静脉血样被基因诊断取代。治疗：糖皮质激素，螺内酯或伊普利酮，小剂量地塞米松0.1250.24mg qd 或强的松（prednisolone）2.55mg qd 足够。辅助治疗：ENaC拮抗剂：阿米洛利或三甲阿番,家族性高醛固酮血症II 型(FH II),与GRA(
35、FH I)相似，产生盐皮质类固醇多，高血压，但是不像GRA，地塞米松不能控制高血压 常染色体显性遗传，致病基因定位在7号染色体很多FHII患者有肾上腺增生或腺瘤家族史FH II比想象的多，可能是成年人最常见的遗传性高血压不管从临床还是生化，FH II很难与非遗传性原醛鉴别，目前确诊仅仅靠家族史。,拟盐皮质类固醇增多症（AME）,HSD11B1 NADPH-在关键代谢组织高表达：肝，脂肪组织，中枢神经系统，把皮质酮还原成皮质醇，后者激活糖皮质类固醇受体HSD11B2 NAD+-在醛固酮选择性组织表达：结肠,唾液腺,胎盘；把皮质醇氧化成皮质酮，阻滞其激活盐皮质类固醇受体,常染色体隐性遗传，11-H
36、SD2 酶灭活突变，使皮质醇不能转化为皮质酮（皮质酮不能与盐皮质类固醇受体结合），皮质醇蓄积，占据与激活盐皮质类固醇受体Na重吸收增加,K与H分泌，肾浓缩障碍，高钙，肾结石诊断：低肾素,低醛固酮，高血压，盐皮质类固醇增多征象；基因诊断治疗：1）盐皮质类固醇受体拮抗剂,螺内酯，依普利酮，2）补K,限制饮食Na；3）阿米洛利（保钾），4）噻嗪类用于减轻高血钙,拟盐皮质类固醇增多症Apparent mineralocorticoid excess(AME),机制：拟盐皮质激素增多症（AME）,本病为常染色体隐性遗传疾病。人体内糖皮质激素(皮质醇)和醛固酮对盐皮质激素受体具有同样的亲和性，生理情况下体
37、内循环中皮质醇比醛固酮高1000倍，但由于肾脏内存在11-羟类固醇脱氢酶型(11-HSD)，可将皮质醇转化生成不能激活盐皮质激素受体的皮质酮，因此，盐皮质激素受体不会被糖皮质激素激活。HSD11B基因位于16q22，该基因发生突变可导致11-HSD酶无活性或活性降低，大量皮质醇不能被转化成皮质酮，,大量蓄积的皮质醇占据远端肾小管的盐皮质激素受体，激活转录因子及血清糖皮质类固醇激酶，使泛素连酶Nedd4-2磷酸化，磷酸化的Nedd4-2不能与ENaC结合进而灭活ENaC，导致ENaC活性升高，钠重吸收增加，出现类似醛固酮增高的临床表现高血压和低血钾，即称类盐皮质激素增多症(AME)。HSD11B
38、基因突变不仅导致基因表达降低或对底物的亲和力降低，也可导致11-HSD蛋白酶的稳定性降低，半衰期显著缩短。,基因突变（10个）引起的继发性高血压,家族性糖皮质激素抵抗,病因：糖皮质类固醇受体（GR）突变？糖皮质激素受体（glucocorticoid reccptor，GR）属于保守的核受体超家族中的一员，这个家族中包括盐皮质激素，雄激素、雌激素、黄体酮、甲状腺激素、维A酸、维生素D等多种激素的受体。The GR is expressed in almost every cell in the body诊断：高血压+血浆糖皮质类固醇水平明显升高治疗：盐皮质类固醇受体阻滞剂治疗有效,截止到2012
39、年7月为止,第三组：嗜铬细胞瘤（PCC）与副神经节瘤（PGLs）（paragangliomas）嗜铬细胞瘤：中国有大约40万患者（占高血压患者的比 率0.2%）30%-40%与遗传有关（12万-16万患者）已经找到至少10个基因突变（13个？）,13个 PCC/PGLs 易感基因；VHL,RET,NF1,SDHA,SDHB,SDHC,SDHD,SDHAF2,TMEM127,or MAX（10个）家族性PCC/PGLs 可能超过40%,PCC/PGL 最常见的遗传肿瘤？1)种系突变（Germline mutation）2)体细胞突变（somatic mutations）in VHL 与 RET，
40、in an additional 10-15%of tumors has brought the proportion of all patients with PCC and/or PGL due to a genetic disruption in these genes to approximately one half.,首先确诊嗜铬细胞瘤是否存在：新的检查方法,1.嗜铬细胞瘤分泌37种升压物质（本例AII高）；2.Meta-NE，Meta-E：基本上不受药物影响，不受是否发作的影响3.24小时尿儿茶酚胺,4.尿VMA淘汰5.扫描定位：131碘-间碘苄胍，18-F-多巴胺-PET，奥曲
41、肽-PET6.激发试验，抑制试验一般不再做了。检查顺序：先生化：功能确定，再影像：定位CT（B超，MRI）123I/131I-MIBG下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平正电子发射示踪X线体层扫描（PET）,尽管在40多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去甲肾上腺素”是在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视Endocr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002,970:29-40。,嗜铬细胞
42、瘤：生化诊断的误区,嗜铬细胞瘤：阵发性高血压50%,低血压，体位性低血压,异位嗜铬细胞瘤,女，39岁，阵发性高血压、低血压11年，诊为原发性高血压，因心脏杂音在XX医院诊为瓣膜心脏病来我院换瓣，检查心瓣膜无疑常。临床症状：高血压12年，药物疗效差血生化检查：参考值范围血AngII 1935 pg/ml(立位)53-115 pg/ml血钾 4.46 mmol/L 3.5-5.5 mmol/L血PRA 0.01 ng/ml(立)1.9-3.9 ng/ml血醛固酮正常,CT：腹主动脉右侧（右肾下极以下水平）占位,参考值血NE 7.64 ng/ml 0.1-0.5ng/ml尿NE 1212 ug/24
43、h 15-18ug/24h尿NMN 2282ug/24h 0-1464ug/24,手术后病理诊断,腔静脉旁嗜铬细胞瘤5.543.5cm，局灶侵入包膜，少数血管内见肿瘤细胞，不除外恶性可能。临床随访：手术后血尿生化检查：手术切除肿瘤干净。,手术后病理诊断,腔静脉旁嗜铬细胞瘤5.543.5cm，局灶侵入包膜，少数血管内见肿瘤细胞，不除外恶性可能。临床随访：手术后血尿生化检查：恢复正常。,阜外经验：变肾上腺素、变去甲肾上腺素诊断嗜铬细胞瘤（2005.12 2009.2）,989 例无症状的嗜铬细胞瘤中,187(19%)携带基因突变。存在基因突变的预测因子：1）年龄SDHBRETVHL 结合临床预测因
44、子确定基因筛查，节省经费44.7%（Clin Cancer Res.2009:6378）,目前至少已有10个致嗜铬细胞瘤基因被克隆，30-40%嗜铬细胞瘤患者携带基因突变，所有患者均应进行突变基因筛查,1）RET（proto-oncogene）REarrandged during Transfection(RET)proto-oncogene,重排突变，导致多发性内分泌瘤2型(MEN2);2）von HippelLindau(VHL)disease tumor suppressor gene基因突变导致 VHL综合征;3）NF1 tumor suppressor gene，基因突变，与多发性神
45、经纤维瘤I型（雷克林霍曾氏病 von Recklinghausen）有关。4）编码琥珀酸脱氢酶亚单位D(SDHD)与B(SDHB)基因突变与家族性非综合征嗜铬细胞瘤或副神经节瘤有关。SDHB基因突变：肿瘤定位在肾上腺外，产生大量NE，多巴胺，恶性机遇大。5）编码琥珀酸脱氢酶亚单位C（SDHC）突变，引起副交感副神经节瘤6）琥珀酸脱氢酶亚单位SDH-A 亚单位(SDHAF2或SDH5基因）7）肿瘤抑制子TMEM127基因,合并嗜铬细胞瘤与副神经节病的5种主要家族综合征,E：肾上腺素，NE：去甲；NMN：变去甲；MN：变肾上腺素，DA：多巴胺；PGL4，家族性副神经节瘤病4型，NF1 神经纤维瘤病
46、,散发嗜铬细胞瘤病例，24%可能由于基因突变所致（J Clin Endocrinol Metab.2006 Aug;91(8):2851-8.）,多发性内分泌肿瘤2型（Multiple endocrine neoplasia type 2）常染色体显性，生殖细胞RET原癌基因激活突变（10q11.2）,编码跨膜受体酪氨酸激酶，调控细胞增殖与凋亡。分3型：（1）MEN 2A 型，特征：甲状腺髓样癌(MTC)95%,嗜铬细胞瘤50%,甲旁亢(由甲状旁腺增生、腺瘤所致）（2）MEN 2B型：甲状腺髓样癌MTC 100%,嗜铬细胞瘤50%,马凡氏样体型，多发性粘膜神经节瘤（3）仅仅表现为家族性MTC
47、多数病例以MTC 为首要表现。90%的MEN 2 为MEN 2A 亚型，超过85%的MEN 2A 突变发生在RET原癌基因 11外显子 634密码子,95%的MEN 2B由16外显子918密码子单错义突变所致。,多发性内分泌肿瘤2型伴嗜铬细胞瘤的MEN 2 患者，肿瘤通常位于肾上腺,良性，50%多为两侧；5%转化为恶性;伴嗜铬细胞瘤的MEN 2B-儿童，恶性机会比MEN 2A型或散发病例高。确诊年龄30-40 岁，MEN 2-相关肿瘤过表达苯乙醇胺-N-甲基转移酶phenylethanolamine N-methyltransferase(此酶把去甲肾上腺素转化为肾上腺素）临床表现：分泌肾上腺
48、素过高的表现：早期发作性心悸、神经质，焦虑、头疼，而不是常见的高血压 生化：血浆、尿肾上腺素代谢产物-变肾上腺素升高，不同于VHL与琥珀酸脱氢酶亚单位SDHx突变,MEN 2A：所有患者均已MTC为特征,50%有嗜铬细胞瘤 20%存在甲旁亢，5%皮肤苔藓样淀粉样变（lichen amyloidosis）MEN 2A 家系93%-98%的突变发生在RET蛋白细胞外功能域的cysteine-rich region的6个胱氨酸之一（10号外显子编码）(密码子609,611,618,与 620)或 11外显子编码的 密码子630 或 634)85%的MEN 2A 在密码子634有一个突变,特别p.Cy
49、s634Arg.10号外显子618 与 620密码子突变家族，容易发生无神经节性巨结肠(Aganglionic megacolon，Hirschsprungs disease),MEN type 2B：大约占全部MEN2的5%，机会全部病例均以MTC 为特征,50%有嗜铬细胞瘤，多数患者有皮肤黏膜神经瘤(如舌。唇，眼睑),骨骼肌变形(如,脊柱后侧凸或脊柱前凸),关节松弛,角膜神经脱髓鞘，小肠(无神经巨结肠）MEN 2B-：RET蛋白细胞内功能域突变所致，16外显子(p.Met918Thr)造成95%MEN 2B 病例，另一个突变位于15外显子883密码子丙氨酸被苯基丙氨酸替换，占4%,希林二氏
50、病（脑视网膜血管瘤病）Von Hippel-Lindau disease,常染色体显性遗传，分型：VHL type 2 或不伴随嗜铬细胞瘤的 VHL type 1 VHL 1型：不发生嗜铬细胞瘤，易感视网膜血管瘤、中枢神经系统成血管母细胞瘤、肾透明细胞癌最常见的类型,也可能其他肿瘤:胰岛细胞瘤,內淋巴囊腫瘤,肾囊肿、肾囊腺瘤肾,胰腺,附睾与款韧带,VHL 2型：嗜铬细胞瘤易感:无肾癌，2A型：肾细胞癌低危，1型所常见的肿瘤在2A型少见；2B型：肾细胞癌高危，伴所有1型肿瘤;2C型：仅仅嗜铬细胞瘤，像散发病例,希林二氏病（脑视网膜血管瘤病）Von Hippel-Lindau disease,致病
