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1、作业证编号:作业申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级口一级口二级口动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人动火作业负责人动火人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分分析点名称分析数据分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编风险辨识结果动火外E业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板。3动火点周围及附近的空洞、窖井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行
2、隔离。4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备。6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙燃气瓶直立放置、已采取防倾倒措施并安装防回火装置：乙块气瓶与火源间的距离不应小于IOnb乙快瓶与氧气瓶间距大于等于5m8现场配备消防蒸汽带或消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，灭火毯（）块9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业。11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m
3、内垂直空间未排放可燃液体；IOnl范围内及动火点下方未进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业；IOm范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他措施：编制人：安全交底人接受交底人监护人作业单位意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收：作业单位签字：年月日时分所
4、在单位签字：年月日时分作业证编号:作业申请单位作业申请时间年月日时分受限空间名称级别作业内容受限空间内原有介质名称作业单位作业负责人作业人监护人涉及的其他特殊作业及编号危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样分心时间分析部位分析人合格标准19.5%-21%分析数据作业任（间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加方板隔离，并落实百板责任人，未采用水封或关闭阀门代替万板。2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴
5、空气呼吸器，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌。5受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素。11已配备作业应急措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）,
6、盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。12受限空间内作业已配备通信设备。13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分审批人意见：签字：年月日时分作业单位签字：年月日时分亓工崎收.兀H所在单位签字：年月日时分作业编号申请单位作业单位作业类型口堵盲板口抽盲板设备管道名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质温度压力材质规格编号月日时分生产单位作业指挥盲板位置图及编号：编制人：年月日作业负责人作业人监护人关联其他特殊作业及编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认
7、人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已财务防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低，可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施88同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：
8、编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日分所在单位意见签字：年月日分审批单位意见签字：年月日分完工验收：作业单位签字：年月日时分所在单位签字：年月日时分作业证编号申请单位作业申请时间年月日时分作业地点作业内容电源接入点及许可用电功率工作电压用电设备名称及额定功率监护人用电人作业人电工证号作业负责人电工证号关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间可燃气体检测结果分析人取样地点作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相
9、应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m,跨越道路高度应不低于5m。6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施。7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电缆埋深要求大于0.7m。9现场临时用电配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手
10、持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护）11用电设备、线路容量、符合符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所己进行其他检测而且符合作业安全要求14其他安全措施：编制人安全交底人接受交底人作业单位意见签字：年月日时分用电单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业证编作业申请单位申请作业申请时间年月日时分作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号危害辨识作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业
11、人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8情形棚的承重梁、柱能称重作业过程最大负荷要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年
12、月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装安全作业证件作业证编号作业申请单位作业单位作业申请时间年月日时分吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量（t）及作业级别风险辨识结果作业时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护装备
13、4己对其中吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核酸并核算并批准7吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离。8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9吊物捆扎兼顾，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物以采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量己确认，保护措施己落实13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管
14、线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内无架空线路17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管巴安装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业指挥意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分动土安全作业证作业证编号申请单位作业申请时年月日时分作业单位作业地点作业内容监护人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号作业范围、内容、方引：（包括深度、面积、并附件
15、图）：签字：年月日时分危害辨识作业实施时间自年月日时分始至年月日时分序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施己落实2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3己按作业方案图规划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯8作业人员配备有必要的个人防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过L2m,已按照受限空间作业要求采取了措施10其他相
16、关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业单位意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业证编号申请单位申请人作业负责人涉及相关单位监护人断路原因关联的其他特殊作业及安全作业票编号断路地段示意图及相关说明：签字：年月日危害辨识作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分
