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付款申请工程合同编号:致监理工程师:兹申请支付年月份完成下列工程项目的进度款施工项目负责人:日期:年月日项目号工程名称计量证书表号及编号申请付款额合同管理监理工程师审核数总监理工程师批准数100总则200土方工程300防护工程400排水工程500结构物600隧道700路面工程800道路沿线设施900环境保护1000房屋建筑1100计日工暂定l,i!额外工程工程变更价格调整索赔合计保留金材料预付款动员预付款回扣动员预付款违约罚金迟付款利息本期付款总额合同管理监理工程师日期总监理工程师代表日期将按工程师批准的付款额签发支付凭证付款。