2022年“科创中国”系列榜单申报样表.docx

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1、2022年“科创中国”系列榜单申报样表2022年“科创中国”先导技术榜单申报表技术名称所属单位（团队）名称技术基本所属领域电子信息口先进材料口绿色低碳口装备制造口生物医药口产业基础口情况重点服务行业及应用领域（参照GB/T4754-2017规定的中类和小类填写）技术成熟度（可参照“技术就绪水平量值GB/T2290-2009测算；填写TRLl-TRL9之间的值）技术成果转化形式（可多选）可进行交易口在内部进行转化只能合作生产口已经有合作口不能再次转化口联系人电话地址技术邮箱团队基本情况技术团队简介（200字）一、技术介绍（400-600字）二、技术应用场景介绍（400-600字）三、技术知识产权

2、情况（仅限具有发明专利的技术、工艺、材料、产品或生物品种,或技术成果关键功能相关论文的发表情况）四、技术获奖情况（包括国家奖、省部级奖、全国学会奖、行业奖及获奖时间）五、经济效益（指技术形成产品预期达到的所在行业市场占有率及经济收入或成本降低额）六、社会效益（指对行业或社会发展所起的作用，如解决行业关键技术的“卡脖子”问题、解决国家重大需求、提高人民生活质量和健康水平等方面）申报单位意见申报单位公章年月日推荐单位意见推荐单位公章年月日2022年“科创中国”新锐企业榜申报表申报企业名称所在地区请根据企业纳税所在地区填写（X省X市）企业工商登记日期（年-月-日）法定代表人是否高新技术企业口是口否是

3、否属于上市公司口是口否注册资本（万元）从业人数（人）请参照缴纳社会保险的人数填写联系人姓名职务电话邮箱联系人通讯地址所属行业请参照战略性新兴产业分类（2018）（国家统计局令第23号），填写企业所属行业的一层主体编码内容，例如：所属行业为“电子电路制造”的企业，本栏填写“新型电子元器件及设备制造”主营业务请根据工商登记的经营范围结合企业实际经营业务与主导产品填写主营业务或主导产品行业及代码请参照国民经济行业分类与代码，填写企业主营业务或主导产品对应的统计“大类”和“中类”及其编号，例如：主营业务为“农副食品加工业”的企业，本栏填写“农副食品加工业+13”企业获得称号近3年内获得的称号名称认定年

4、度企业科技创新近三年2020年2021年2022年平均值专利申请量（项）专利授权量（项）情况专利许可转让数量（项）拥有自主知识产权的专利数量（项）企业技术研发投入近三年2020年2021年2022年平均值研发团队规模（科技R&D人员数量）研发团队素质（硕士及以上学历人员占比）研发经费总额（万元）研发经费投入强度（当年研发经费占当年业务收入的百分比）企业对地方贡献近三年2020年2021年2022年平均值税收贡献（缴税总额/万元）就业贡献（就业人数相较上一年的增长率）GDP贡献（营业收入总额/万元）经济辐射带动贡献（带动产业链上下游合作项目数/项）企业成长性未来三年2023年2024年2025年

5、平均值盈利预期增长能力（万元）主营业务收入预期增长能力（万元）关键核心技术应用程度评估（高/较高/一般）突出成绩（介绍企业在赋能地方科技经济融合发展方面的贡献或促进试点城市（园区）科技创新方面的突出成就）申报单位公章：推荐单位公章：年月日年月日2022年“科创中国”融通创新组织榜申报表组织机构名称成立时间机构类别口产业技术研究院口产业技术创新战略联盟口专业技术转移机构其他新型研发机构从事产学研融通服务时间（年）从事产学研融通服务专职人员数量（人）详细地址组织机构联系人职务电话邮箱近三年组织机构产学研融通情况与“科创中国”试点城市（园区）内主体的产学研技术合同成交金额总数（万元）孵化科技型企业数

6、量（个）总数高新技术企业数科技型中小企业数高层次创新人才数量占比（%）一、组织机构简介（包含成立背景、股东情况、规模及工作内容等，500字以内）二、机制模式创新情况（包含研发模式、转移转化模式、服务机制、激励机制、市场化机制等方面的创新性、灵活性及完善程度等，1000字以内）三、对“科创中国”工作促进作用（包含组织机构借助科协力量，促进“科创中国”工作开展的做法及案例，1000字以内）四、对本地产学研生态构建及产业发展的贡献（包含对“科创中国”试点城市（园区）产学研生态构建的促进和产业发展的贡献及案例，1000字以内）申报单位公章：年月日推荐单位公章：年月日2022年“科创中国”创业就业先锋榜

7、申报表个人信息姓名性别年龄联系方式电子邮箱通讯地址教育背景（高中及以上）个人履历（包括工作经历、项目经验、所获成就等）创业情况创业企业名称担任职务所在地区请根据企业纳税所在地区填写（X省X市）工商登记日期（年-月-日）企业规模（总人数）请参照缴纳社会保险的人数填写所属行业/领域请参照战略性4局令第23号），旗内容，例如：所肩本栏填写“新型纤兴产业分类（2018）（国家统计3写企业所属行业的一层主体编码彳行业为“电子电路制造”的企业，电子元器件及设备制造”核心团队成员构成（人数、组织架构，成员背景，博士、硕士占比）创业情况核心专有技术（或产品）及优势竞争力（研发资源、核心专有技术（或产品）及优势

8、等）企业的技术创新、管理创新、服务创新（不超过IOOO字）（包括创业就业网络体系或平台的先进性，管理模式和制度的创新，服务内容的创新性、丰富性）融资情况（不超过IOoO字）（获得天使投资、风险资本（VC）等融资次数及金额）创业理念（不超过IoOo字）企业获得称号（近三年）所获称号名称认定年度创新能力及发展潜力近三年2020年2021年2022年1-6月税收贡献（缴税总额/万元）研发经费投入强度（当年研发经费占当年主营业务收入的百分比）研发费用总额（万元）研发人员占比（科技R&D人员数量/就业人员总数）拥有发明专利数量（项）拥有自主知识产权的专利数量（项）新增研发项目数（项）新增产品/工艺创新数

9、（项）商业模式（不超过IoOO字）（包括市场策略、运营状况、发展潜力等）未来三年2023年2024年2025年预期盈利增长能力（万元）主营业务利润增长率（%）企业估值（万元）带动就业的效益服务覆盖群体（服务类型、覆盖区域、所属行业等）就业人员的构成（促成的就业人员的学历结构、职称结构、行业结构等）近三年2020年2021年2022年1-6月企业总收入（包括营业收入和非营业收入）（万元）就业服务（平台）的访问量就业服务平台的企业用户数（人）就业服务平台的求职用户数（人）带动就业的效益就业服务（平台）促成的就业职位数量（个）就业服务（平台）促成的大学生/青年就业人数（人）围绕就业服务开展的活动数量

10、（次）一、在热点领域或关键核心技术领域取得的突出成绩，是否形成了企业标准或行业标准等（不超过IOoO字）二、企业管理模式和制度创新（不超过IoOO字）三、就业服务的案例（为就业群体素质提升、职业技能提高等方面提供就业指导、岗位精准推送、就业进展跟踪、重点群体定向帮扶等服务的案例）四、就业服务的贡献（支撑区域经济社会高质量发展，助力稳就业保就业工作的贡献）五、示范推广宣传（典型项目、典型经验和典型案例的宣传，不超过IOOO字）其他典型经验、代表性案例以附件的形式提交（PDF或图片）推荐单位意见推荐单位公章年月日2022年“科创中国”技术经理人先锋榜申请表姓名联系方式工作单位职称/职务地址邮箱专业

11、领域 新一代信息技术产业 生物技术与生命科学 创新药与大健康 创新医疗器械口智能终端与高端装备 智能生产与高端制造口新能源及应用 新材料及应用 碳中和与绿色创新 现代农业 相关服务业岗位类型 政府部门 科技型企业 高等院校/科研院所 技术转移机构/平台载体等第三方服务机构 投资、科技金融等第三方服务机构 重点园区/科技园区 其他所获得技术转移专业培训或资质证书情况（如有请附证书扫描件）从事技术转移专业领域获得奖励情况颁发日期颁发机构证书编号及名称获得日期颁发机构证书编号及名称从业至今累计登记技术从业至今累计成交技术交易额合同数量主要工作经历起止年月工作单位职务请阐述每一段工作经历的任职单位及任

12、职职务，所负责的主要工作内容以及所取得的主要工作成绩。一、申请人所具备的科技成果转移转化实践技能与经验成效（2000字以内，可另附说明材料）（一）所从事的科技成果转移转化相关理论研究，参与完成技术转移转化和技术市场领域研究课题，或参与制定技术转移转化和技术市场相关法律法规、政策类文件，以及行业发展报告、专著、编著、教材等。（二）所从事的技术需求挖掘与分析、技术评估评价、技术中试孵化、技术成果运营、技术投融资、转移转化咨询，以及技术转让、技术许可、技术开发、技术咨询、技术服务等具体项目。（三）参与或主持创建技术转移相关平台建设、人才培养活动等。（四）参与或主持的技术转移项目获得的政府表彰、政策支持，及从业期间取得的经济效益与社会效益（奖项名称与颁发机构、技术交易额、技术合同信息等）。二、参与“科创中国”科技经济融合与技术交易促进相关工作情况，包括但不限于“科创中国“路演、试点城市与园区建设、科技服务团等（K）OO字以内）【非必填】三、申请人在技术经理人从业规范方面认知与理解情况，包括且不限于思想品德、职业道德、保密义务与责任等（IOoO字以内）申报单位意见申报单位公章年月日推荐单位意见推荐单位公章年月日