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1、妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病,一、定义：,为妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征为孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一,主要死亡原因排位（WHO）,孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠期高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染（心脏病、肝病等）意外死亡 羊水栓塞（车祸、自杀）产褥感染 发病率：20-200/10万,发病特点：,发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关 多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。妊娠终止，病情快速好转或消失。是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾
2、病。,免疫学说胎盘浅着床血管内皮细胞损伤遗传因素凝血、纤溶系统失调学NO学说缺钙学说,二、病因及高危因素（1）,1、病因至今不完全清楚,（1）年轻的初产妇及高年初产妇（2）体型矮胖者，即体重指数体重/身高24者（3）营养不良，特别是伴有中重度贫血者（4）精神紧张、运动过度者（5）有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病妊娠者（6）子宫张力过大者（巨大儿、双胎、羊水过多、葡萄胎）（7）气候变化或者气压升高的情况下，易于发病。（8）有妊娠高血压家族史者。,二、病因及高危因素（2）,一元化假说：,遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血/纤溶异常,全身各器
3、官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,7,三、病理生理变化（1）,三、病理生理变化（2）,全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR、胎盘早剥,9,主要脏器病理组织学变化,脑：脑水肿，点状或者片状出血，脑血管栓塞肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。肝脏：谷丙转氨酶升高，门静脉出血，肝细胞出血性坏死，肝被膜下出血或血肿形成。心血管：心肌缺血、间质水肿、出血坏死血液：血小板减少、凝血因子减少或者红细胞损伤子宫胎盘血流灌注：血流灌注不足，子宫螺
4、旋小动脉呈急性粥样硬化，进而导致胎盘功能受限、胎儿生长受限、胎盘早剥。,四、妊娠期高血压疾病的分类（1）,1.妊娠期高血压2.子痫前期（轻度、重度）3.子痫4.慢性高血压合并子痫前期5.妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压疾病的目前分类：,四、分类与临床表现（2）,重度子痫前期的临床症状,收缩压160180mmHg，或舒张压110 mmHg；24小时尿蛋白5g血清肌酐升高；少尿，24小时尿500ml 肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶ALT、AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,症状与分类的关系,血压较基础血压升高
5、30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,子痫,定义：子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,五、临床诊断（1）,1、病史2、高血压3、蛋白4、水肿5、自觉症
6、状6、子痫发作7、辅助检查：血液检查 肝肾功能测定 尿液检查 眼底检查 其它,五、临床诊断（2）,1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。,五、临床诊断（3）,3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留取24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。4、水肿：体重异常增
7、加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。踝小腿大腿外阴腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。,五、临床诊断（4）,4、自觉症状：患者出现持续性的头晕头痛眼花、胸闷、肝区隐痛或者恶心呕吐等症状，表明病情加重。5、子痫发作：出现排除其他因素的（如癫痫、癔病、脑出血等）的抽搐昏迷情况，典型表现为突然眼球固定、瞳孔散打、头歪向一侧、面部肌肉颤动、深度昏迷等。,7、辅助检查（1）血液检查：全血细胞计数、Hb、HCT、血粘度、凝血功能（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患
8、者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,五、临床诊断（5）,（3）尿液检查：尿比重1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）300mg/24小时；尿蛋白（+）5g/24小时；（4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。（5）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能
9、，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。,五、临床诊断（6）,六、鉴别诊断（1）,妊娠期高血压疾病与 慢性肾炎合并妊娠 子痫与 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷,六、鉴别诊断（2）,鉴别诊断 表1,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,七、治疗,妊娠期高血压 休息 镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩
10、容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,1、妊娠期高血压,（1）休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。（2）镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.55mg，tid，或5mg睡前服。（3）密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。（4）间断吸氧：增加
11、血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。（5）饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。,2、子痫前期处理（1）,一般应立即住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。镇静：地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。,解痉：首选药物为硫酸镁（1）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐（2）用药方案：静注：首次负荷剂量：25%MgSO4 20
12、ml+10%GS 20ml，iv（510min缓慢)。继之，25%MgSO4 60ml+5%GS 500ml，iv drop，12g/h。肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）25%MgSO4 20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日12次，每日总量为2530g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。,2、子痫前期处理（2）,（3）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751.0mmol/L,治疗有效血镁浓度1.73.0mmol/L；若3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，
13、严重者心肌可突然停止。（4）注意事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量不少于25ml/h或600ml/24h；治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂。有中毒时，10%葡萄糖酸钙10ml，iv，st，钙离子与镁离子争夺NC上的同一受体，阻止Mg+继续结合。肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后24小时停药。,2、子痫前期处理（3）,降压：目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆
14、流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。可供选择比较理想的降压药有：肼屈嗪(首选静脉用降压药)、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝苯地平、甲基多巴、硝酸甘油、硝普钠,2、子痫前期处理（4）,扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。,2、子痫前期处理（5）,适时终止妊娠：终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者。子痫前期患者孕周已超过34周。子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患
15、者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。,2、子痫前期处理（6）,2、子痫前期处理（7）,终止妊娠的方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫的预防。,3、子痫的处理（1）,子痫处理
16、原则：（1）控制抽搐：首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml+25%Glu20ml iv，5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；（2）血压过高时给予降压药；(3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4%NaHCO3纠正酸中毒；(4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。,护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。密切观察病情变化：及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。,3、子痫的处理（2）,七、预防,孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作注意孕妇营养与休息开展妊娠期高血压疾病的预测建立健全三级围产保健机构,Thank You!,
