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1、1,妊娠期糖尿病的筛查和诊断研究进展,一、妊娠期糖尿病GDM概述,(一)定义（二）发病率（三）病理生理基础,（一）定义,妊娠合并糖尿病是孕期最常见的合并症之一，发生率可高达5%-20%。定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，约占妊娠妇女的2%-8%。按(1999年)糖尿病分型报告定义为在妊娠期首次发现的任何程度糖耐量异常,是2型糖尿病(2)的高危人群。,定义,糖尿病合并妊娠(Overt diabetes with pregnancy）,妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus),妊娠期发生或首
2、次发现的不同程度的糖耐量异常才称为妊娠糖尿病（GDM,其中包括孕前已经有糖耐量异常病例）。,它包括孕前患有糖尿病者妊娠。患有I 型或II型的糖尿病的妇女妊娠后。,近年来国内外报道GDM的患病率均明显增加,如美国的Jovanovic等(2001年)报告GDM患病率高达14%,即每年约有135000孕妇为GDM;国内上海(1999年)11家医院GDM发病率为2.88%(0.74%-3.46%);北京大学第一医院2000-2002年为4.9%。,（二）发病率,（三）病理生理基础,妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。对胰岛素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量
3、的反应性增高。孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3-4倍。胰岛B细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。,通过胎盘从母体获得葡萄糖是胎儿能量的主要来源。胰岛素及高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄的利用取决于胎盘自身产生的胰岛素水平。,（三）病理生理基础,其原因为：,所以，孕妇的空腹血糖低于非孕妇，这也是有孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。,1、妊娠期糖代谢的特点,(2)糖负荷反应的改变,非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，1-2小时后恢复正常。而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。,2、胰岛素拮抗因素,孕妇分泌的多种激
4、素对胰岛素具有拮抗作用。按照作用的强弱依次为：可的松 胎盘泌乳素 孕酮 催乳素 雌激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。,3、脂肪代谢,HPL具有较强的促脂肪分解及酮体形成作用。脂肪分解代谢加速使血中游离脂肪酸升高并产生酮体，从而更易发生酮症。,二、妊娠对糖尿病的影响,妊娠合并糖尿病对母亲影响妊娠合并糖尿病对围产儿影响,三、糖尿病对妊娠的影响,妊娠合并糖尿病对母亲影响,妊娠合并糖尿病对围产儿影响,母体血液中糖分过高 胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症,17,四、GDM的筛查和诊断(Screening and Diagnosis of GDM),GDM的筛查和诊断,（一）GDM筛查和诊断的意义（二
5、）诊断标准（三）对GDM筛查的研究（四）GDM的高危因素（五）GDM筛查合适的时间,（一）GDM筛查和诊断的意义,GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。,（二）诊断标准,糖尿病合并妊娠的诊断标准GDM的诊断标准,糖尿病合并妊娠的诊断标准,1妊娠前已确诊为糖尿病。2如果妊娠前未曾进行血糖检查，有以下表现也应考虑孕前有糖尿病。（1）早孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖升高。（2）妊娠期两次或两次以上FBG 5.8mmol/L，有人提出妊娠20周
6、前，空腹血糖（Fasting blood glucose，FBG）达到或超过7.0mmol/L(125mg/dl)。,GDM的诊断标准,多数GDM孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅依靠空腹血糖检查，容易导致GDM漏诊。为能及时诊断出GDM的患者，孕期应对所有非糖尿病孕妇进行糖筛查试验。目前最常用的筛查方法为50克葡萄糖负荷试验（Glucose challenge test,GCT）。,150克葡萄糖负荷试验（GCT）,所有非糖尿病孕妇，在妊娠24-28周随机口服50克葡萄糖，服用方法为：200ml水加50g葡萄糖粉，5分钟内服完。服糖后1小时抽取静脉血，血糖达到或超过7.8mm
7、ol/L(140mg/L)，为GCT异常。,2OGTT试验,GCT1小时血糖7.8mmol/L者，需进一步做75gOGTT，明确GDM的诊断。如果GCT1小时血糖 11.2mmol/L，首先复查FBG，两次FBG 5.8mmol/L，即可确诊为GDM，不应再做OGTT；GCT1小时血糖 11.2mmol/L，FBG正常者，应进一步做75gOGTT。,3GDM的诊断,妊娠期两次或两次以上FBG 5.8mmol/L，或者OGTT四项值中两项达到或超过下述标准即可确诊为GDM。OGTT空腹及服糖后1、2、3小时血糖分别为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。4项中有1项上限值或第2小时在6.
8、7-9.1 mmol/L之间,即诊断为葡萄糖耐量低减(ICT)。,（三）对GDM筛查的研究,筛查的对象一直是争议的焦点之一。一种观点认为,为提高筛查效率,避免过分扩大范围造成浪费并带来不利影响,只应对有高危因素的妇女进行筛查。,ADA 建议首次产前检查时，应对所有妊娠妇女进行GDM发病风险评估。具有下列高危因素者应尽早行血糖检测：,明显肥胖、GDM 病史、明确的糖尿病家族史。如初次筛查未发现GDM，应于妊娠24-28 周复查。,符合下列全部特征的低危妊娠妇女不需血糖筛查：,年龄25岁；妊娠前体重正常；GDM 低发病率种族；一级亲属未发现糖尿病、无糖耐量异常史；无妊娠不良结局史。,妊娠期两次或两
9、次以上FBG 5.8mmol/L，或两次任意血糖11.1mmol/L,可确诊GDM。对于中等或高危妊娠妇女，如血糖监测未达上述标准，应遵循下述方法之一进行评价：,危险因素介于高、低危之间者应于妊娠24-28周进行筛查。,对于中等或高危妊娠妇女进行评价：,一步法：直接行诊断性口服葡萄糖耐量试验（OGTT），而不做血糖筛查。这对于高危妊娠或GDM 高发种族，是一种经济、有效的方法。两步法：先行糖筛查（GCT）即口服50g 葡萄糖1h后检测血糖浓度，对血糖超过界值的妊娠妇女行OGTT 试验。采用界值7.8mmol/L可检出约80%的GDM；采用界值7.2mmol/L可检出90%的GDM，但需要行OG
10、TT的人数明显增加。2种方法均以OGTT试验为诊断基础。,（四）GDM的筛查合适的时间,研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕妇进行50g OGT筛查，以便能有充分时间对异常者进行治疗。尤其对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。,（五）GDM的高危因素(1),既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史等肥胖（体重指数0.24）既往有糖尿病史糖尿病家族史,GDM的高危因素(2),孕期反复霉菌性阴道炎史孕期间断两次发现糖尿年龄30岁妊娠次数3次,六、治疗,（一）妊娠前,糖尿病患者伴有严重的心血管病史、肾功能减退，或合并增生性视网膜病变未接受激光治疗者不适宜妊娠。适宜妊娠者
11、怀孕前应停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常，减少胎儿畸形的发生。同时，妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸(斯利安片），预防神经管系统畸形。,（二）妊娠期血糖的控制,由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以，妊娠期血糖控制标准与非孕期糖尿病不完全相同。,1饮食疗法,大多数GDM患者，仅需合理限制饮食即能血糖在正常范围，但是妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以，糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格。孕妇每日热卡摄入一般在1800-2200千卡（7536-10048KJ）。肥胖孕妇孕期也不应过分限制饮食，否则易产生饥饿性酮症。提倡少量多餐制，每日分5-6餐。应注
12、意多摄入富含纤维素和维生素的食品。,2胰岛素治疗,饮食调整3-5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖，包括夜间0点血糖（或者睡觉前血糖），三餐前及餐后2小时血糖及相应尿酮体。,孕期血糖控制标准：,夜间血糖5.8mmol/L，三餐前血糖5.6mmol/L,餐后2小时血糖6.7mmol/L,血糖异常者应及时加用胰岛素治疗。由于孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异，所以，孕期胰岛素使用剂量应个体化。血糖控制正常后，随着妊娠进展，血糖仍有可能再升高，故每周根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。,3运动疗法,糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对减低血
13、糖有一定帮助，尤其肥胖孕妇更应该餐后进行一定量的锻炼。先兆早产或者合并其它严重并发症者者不适于进行运动。,（三）妊娠期孕妇及胎儿的监测,1孕妇的监测,孕期动态血糖监测：由于妊娠期，需要进行多次血糖监测，目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖，该方法简单、痛苦性小，孕妇能在家自行监测血糖。血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。,糖化血红蛋白（HbA1C）,反映采血前4-6周的平均血糖水平，妊娠期应每月进行一次。伴有微血管病变的糖尿病患者，妊娠期还需每周监测血压、尿蛋白，定期进行肾功能，眼底检查。,2胎儿的监测：,B超检查：妊娠16-20周，B超监测胎儿心血管和神经管等系统的发育，除外胎儿严重畸形。妊
14、娠28周后，复查B超，监测胎儿发育和羊水情况。胎儿宫内缺氧的监测：除常规进行胎动计数外，自妊娠32-34周，开始进行胎心监护。,3胎儿肺成熟的评价,GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。,如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎儿肺发育、成熟将受到影响，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟并同时羊膜腔内注入地塞米松10mg，促进胎儿肺成熟。,糖尿病孕妇不宜采用静脉或肌肉注射地塞米松，以防造成孕妇血糖升高。在严密监测血糖的条件下，可以肌肉注射倍他米
15、松，促进胎儿肺成熟。,4分娩时机及方式,GDM血糖控制满意，无母儿合并症者，一般应等到近预产期终止妊娠；妊娠期血糖控制不满意或者合并妊娠高血压疾病、胎儿缺氧等应及时终止妊娠。糖尿病病情严重尤其合并有微血管病变者，妊娠中、晚期母儿合并症较多，通常需要提早终止妊娠。,糖尿病不是剖宫产的手术指征，如果发现胎儿过大，为避免肩难产的发生，应适当放宽剖宫产的指征。无论是剖宫产或阴道分娩，分娩时或手术时均应严密监测血糖，停用中效或长效胰岛素，根据血糖水平，必要时维持小剂量胰岛素静脉点滴，并1-2小时监测一次血糖、尿糖、和尿酮体，使血糖不低于5.6mmol/L（100mg/dl）以防止发生低血糖。,也可以按照每4g糖加1IU的胰岛素比例给予补液。分娩应该在12小时内完成，产程16小时易发生酮症酸中毒。产后胰岛素需要量明显减少，根据产后血糖水平调整胰岛素用量。哺乳能够减少产后胰岛素的用量，所以提倡糖尿病患者母乳喂养。,（四）GDM产后随访,GDM孕期FBG明显异常者，产后尽早复查FBG，仍异常者，应诊断为糖尿病合并妊娠。所有GDM者产后6-8周应行OGTT检查，产后OGTT试验方法和标准应与非孕期相同。,OGTT异常者可能为产前漏诊的糖尿病妇女。正常者应该每年检查血糖，以便及时发现糖尿病，另外，注意饮食结构合理，增加体育锻炼，保持体重在正常范围以减少或推迟II型糖尿病的发生。,
