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1、,学校肺结核防治,主要内容,一、结核病简介二、全球及我国疫情三、我国采取的措施DOTS策略四、相关免费政策五、病人发现和治疗六、预防和控制七、相关支持性文件八、学校肺结核疫情处理程序,肺结核,我们说到肺结核，很多人都会觉得那很遥远，远到了红楼梦里的林黛玉，远到了鲁迅先生的小说药。肺结核过去在民间被称为“肺痨”，过去有一句俗话叫“十痨九死”。随着医疗技术的发展，肺结核早已经不再是不治之症，这个病似乎远离了人们的视线。,案例：一个学生治疗结核病的经历,小蕾是一个很爱笑的女孩，可是，22岁的她已经有10年的结核病史，由于不正规治疗，现在已经很难治愈了。早在12岁时，小蕾开始咳嗽、咳痰，连续3个多星期
2、也不好，到医院检查，诊断是肺结核。按照医生的要求，她正规治疗了3个月，效果很好，所有的症状都没有了。3个月后，小蕾就不把治疗当会事了，断断续续地吃了2个月的药，后来干脆就不再吃了。结果又过了3个月的一天，小蕾又开始咳嗽、咳痰、发热，小蕾的结核病复发了。之后的几年里，小蕾的结核病反复无常。最后，当地的医生建议她到北京结核病专科医院治疗，因为当地已经对她的肺结核无能为力了。来到北京，经过检查发现，小蕾对5种主要的抗结核药物已经全部耐药，属于极难治愈的多药耐药结核病人。小蕾非常后悔当初没有按照医生的建议治够全部的疗程。,案例提示,这个故事告诉我们：肺结核的治疗一定要坚持服药8个月，治疗彻底，不能感觉
3、好了，就停止服药，那样容易造成结核菌耐药，成为难以治愈的耐药肺结核。耐药结核病的治愈率不到40。在我国，肺结核耐药率偏高，耐药性结核病是目前治疗中的一个热点难点问题。,一、结核病简介,（一）结核病,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。结核杆菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病,（二）肺结核,肺结核是由结核杆菌引起、经呼吸道传播的慢性传染病，主要通过病人、或 时喷出的 传播给他人，这种简单的传播途径使许多人都容易被结核病患者传染。,咳嗽,打喷嚏,大声说话,飞沫,二、结核病疫情,（一）全球疫情,据世界卫生组织报道：全球有近1/3的人已感染结核杆菌有活动性肺结核病人约2000
4、万每年新患结核病人约800-1000万每年约有300万人死于结核病肺结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。,（二）我国疫情,是全球 22个结核病高负担国家之一活动性肺结核病人数居世界第二位，仅次于印度1996年：丙类传染病乙类传染病是我国重点控制的疾病之一目前估算全国有活动性肺结核病人有450万每年新发传染性肺结核患者有150万全国约有45%的人口受到过结核菌的感染，明显高于全球水平。,（三）我市结核病疫情,根据传染病网络报告统计：2007年报告肺结核病1743人，涂阳病人998人2008年报告肺结核病1659人，涂阳病人973人2009年报告肺结核病1582人，涂阳病人1008人,
5、（四）我国疫情特点,1.感染人数多：全国多达5.5亿人感染过结核杆菌，约占全国人口的45，高于全球平均水平。2.患病人数多：全国有活动性肺结核患者450万，其中传染性肺结核患者150万。3.新发患者多：全国每年新发活动性肺结核患者145万，其中传染性肺结核患者65万。,（四）我国疫情特点,4.死亡人数多：全国每年约有13万人死于结核病。5.农村患者多：全国约有80的结核病人集中在农村，主要在经济不发达的中西部地区。6.耐药患者多：全国结核病耐药率高达28。,（五）学校疫情,近年来，全国各地在校学生结核病疫情2003年河南省某中学同时发生100多名肺结核2003年山东省某中学一女生宿舍，8人中发
6、生肺结核病人5例，其中4例是在1个月内相继发病2006年辽宁朝阳市第一高级中学相继有64人患肺结核浙江省温州市2006年高考后24名学生因患肺结核病而不能被录取,（五）学校疫情,沈阳市2006年高考后有30名学生因患肺结核病而失去了被录取的机会2008年秦皇岛市昌黎县第一中学，共确诊肺结核病例39例2009年2月浙江天台县天台中学，共确诊病例20例，疑似病例2例2009年2月沈阳市朝鲜族第二中学，同一班级共确诊病例3例,三、我国采取的措施DOTS策略,政府承诺，保证经费以显微镜为主发现涂阳病人落实督导下的短程化疗（DOT）保证不间断的药品供应完整的报告和评价系统.,（一）DOTS 策略,五要素
7、,（二）主要措施,1.制定结核病防治十年规划（2001-2010）2.政府确定肺结核诊治定点机构结核病专科门诊（县级及县级以上设立）3.全面落实肺结核病人的归口管理4.对肺结核病人或疑似肺结核病人实行免费诊断和治疗5.对活动性肺结核病人治疗期间实施全程督导管理,（三）总体目标,建立政府领导，多部门合作和全社会参与的结核病防治可持续发展机制降低患病率和死亡率：到2010年，涂阳肺结核患病率和死亡率在1990年的基础上各下降一半（1990年分别为134/10万、34/10万）提高治愈率：新涂阳病人治愈率85以上到2050年，全球基本消除结核病,四、免费政策,对可疑者：免费拍摄一张胸片，免费查痰对病
8、人：全疗程抗结核药物免费、诊治过程中所有查痰免费,五、病人发现和治疗,（一）症状,主要症状,（一）症状,其它症状,（一）症状,其它症状：疲乏 体重减轻 消瘦,85.8%的活动性病人和93.3%的涂阳病人有症状,（一）小结,连续咳嗽、咳痰二周以上，或痰中带血，应怀疑得了肺结核病，应及时到当地结防机构就诊，以免延误诊断和治疗。,（二）检查和诊断,1.检查机构 结核病防治所或设在疾病预防控制中心（原来的卫生防疫站）的结核科,（二）检查和诊断,2.检查项目,（二）检查和诊断,3.诊断 涂阳病人 涂阴病人 未查痰病人 结核性胸膜炎 其它肺外结核,免费治疗,（三）治疗和管理,1.治疗,早期联合适量规律全程
9、,主要抗结核药品用量,主要抗结核药品毒副反应,抗结核药物不良反应的处理原则,1.化疗前，要了解患者的药物过敏史和肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。2.要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，要及时报告医生。3.口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。,4.轻微不良反应，例如胃肠道反应和关节痛等，可在医生观察指导下继续用药。5.如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到县（区）结防机构就诊，经临床观察决定是否停用导致不良反应的药物。不
10、得自行任意更改化疗方案。6.如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗卫生机构诊治，同时要按照药品不良反应报告规范进行报告。,（三）治疗和管理,3.疗效 90以上的新发病人都是可以治愈的 前提：正规治疗，即到专门的结核病防治机构接受正规的治疗和管理，全程不间断地完成68个月的疗程,六、预防和控制,（一）传染性,1.传染源：痰涂片检查阳性的肺结核病人肺外结核病（如骨结核、脑膜结核、淋巴结核等）通常不具有传染性。,（一）传染性,2.传染性的大小取决于：（1）传染性病人病情的严重（2）排菌量的多少（3）咳嗽的频度（4）房间的通风情况（5）接触者的密切程度（6）接触者的抵抗力,（一）传染性,结核病
11、流行病学研究表明：一个传染性肺结核病人一年中能使1015人感染结核菌,（一）传染性,3.传播途径,（二）感染与发病,1.感染人群具有普遍易感高危人群：肺结核病人的家庭成员（尤其是儿童）医务人员在通风不良的集体环境中生活和工作的人：如学生、民工等涂阳病人密切接触者、糖尿病人、使用免疫抑制剂者、矽肺病人、HIV/AIDS等,（二）感染与发病,2.发病感染后仅有少部分人发病，主要与机体对结核菌的抵抗力有关儿童、青春期少年、老人和营养不良者、糖尿病患者、艾滋病病毒感染者、长期使用免疫抑制剂的人最容易患结核病,（三）预防,关键：及时发现和彻底治愈肺结核病人其它措施：1.新生儿接种卡介苗（BCG）2.及时
12、发现、报告和治疗病人 3.开窗通风、加强锻炼,（三）预防,1.接种卡介苗对象：新生儿作用：预防儿童期的结核性脑膜炎、粟粒型肺结核,（三）预防,2.及时发现和报告学生肺结核病人早发现，早治疗，严防学校结核病暴发流行,（三）预防,3.做好在校学生的肺结核治疗和管理传染性肺结核病人休学，在家隔离治疗，由家庭所在地结核病防治机构负责病人的治疗和管理，传染性消失后，凭结核病防治机构的诊断证明方可复学非传染性病人在治疗期间可以继续上学，其治疗由当地结核病防治机构负责，或在当地结核病防治机构的指导下，由校医负责，执行“监督化疗”，确保规则用药,（三）预防,（四）环境控制,（一）自然通风自然通风是一种最简单、
13、最低廉的环境控制措施。通过打开的门窗等通路确保室内外空气流动畅通，以降低飞沫的浓度，从而控制结核感染。,（四）环境控制,（二）消毒结核菌的抵抗力与消毒1.物理因素湿热杀伤力强，煮沸与高压蒸汽消毒是最有效的方法之一直射阳光2-7小时，可杀死结核菌紫外线常用于空气和物体表面的消毒干燥存活6-8月,2、空气消毒 空气消毒应当根据实际情况选用，并必须在无人且相对密闭的环境中进行（消毒时关闭门窗），严格按要求操作，消毒完毕后方可打开门窗通风。空气消毒的方法有：（1）紫外氙（xian)灯照射消毒：可选用产生较高浓度臭氧的紫外线灯，以利用紫外线和臭氧的协同作用。一般按每m3空间装紫外线灯瓦数1.5W，计算出
14、装灯数。考虑到紫外线兼有表面消毒和空气消毒的双重作用，可安装在桌面上方1m处。不考虑表面消毒的房间。可吸顶安装。也可采用活动式紫外线灯照射。上述各种方式使用的紫外线灯，照射时间一般均应大于 30分钟，每周12次。,（2）薰蒸或喷雾消毒：可采用化学消毒剂薰蒸或喷雾消毒，每周12次。常用的化学消毒剂有：过氧乙酸：将过氧乙酸稀释成0.5%1.0%水溶液，加热蒸发，在60%80%相对湿度，室温下，过氧乙酸用量按1g/m3 计算，薰蒸时间2小时。过氧化氢复方空气消毒剂：市售品以过氧化氢为主要成份，配以增效剂和稳定剂等，一般用量按过氧化氢50mg/m3 计算，采用喷雾法，在相对湿度60%80%，室温下作用
15、30分钟。季铵盐类消毒液：采用双链和单链季铵盐，配以增效剂和稳定剂制成的空气消毒剂。每m3喷1.2ml（折合药物浓度 10mg/m3 左右），作用30分钟。,2.地面和物体表面的清洁和消毒 地面、物体表面应当每日定时清洁，有污染时按以下方法消毒：（1）地面要湿式拖扫，用0.1过氧乙酸拖地或1000mg/L2000mg/L有效氯消毒剂喷洒（拖地）。（2）桌、椅、柜、门（门把手）、窗、病历夹、医用仪器设备（有特殊要求的除外）等物体表面可用1000mg/L2000mg/L有效氯消毒剂擦拭消毒。,七、相关文件,（一）卫生部教育部关于加强学校结核病防治工作的通知（卫疾控发2003187号文件）（二）卫生
16、部和教育部关于印发学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）的通知（卫办疾控发20058号）（三）卫生部和教育部关于进一步规范学校结核病防控工作的通知（卫办疾控发200953号）,卫生部教育部关于加强学校结核病防治工作的通知,建立学生健康体检制度，及时发现结核病等传染病患者。认真做好新生入校体检和每年的教职员工健康检查工作，并将结核病检查列入大、中、小学及幼儿园学生以及教职员工健康检查的主要内容。（卫生部教育部关于印发中小学生健康体检管理办法的通知卫医发【2008】37号）,卫生部教育部关于加强学校结核病防治工作的通知,做好在校学生的结核病治疗和管理工作。对确诊的传染性肺结核病人要实行休学，
17、在家隔离治疗，由家庭所在地结核病防治机构负责病人的治疗和管理，传染性消失后，凭结核病防治机构的诊断证明方可复学；非传染性病人在治疗期间可以继续上学，其治疗由当地结核病防治机构负责，或在当地结核病防治机构的指导下，由校医负责，执行“监督化疗”，确保规则用药。,卫生部教育部关于加强学校结核病防治工作的通知,各级教育、卫生行政部门应密切配合，加强对学校校医或分管卫生保健工作负责人的结核病防治知识培训，使其了解肺结核病的症状，及时发现并向结核病防治机构报告可疑病人，督促可疑肺结核病人到当地结核病防治机构接受检查，做到早发现，早治疗，严防结核病在人群中的感染和暴发流行。,卫生部教育部关于加强学校结核病防
18、治工作的通知,要积极开展爱国卫生运动，努力改善学生的学习和生活环境，加强校园环境的清扫与消毒工作，对教室和集体宿舍要经常通风换气，保持空气新鲜，减少结核病的感染和传播机会。学校要通过健康教育课、讲座等多种形式的宣传教育活动，对学校师生进行结核病等传染病防治知识教育，增强自我保护意识和能力。,卫生部教育部关于加强学校结核病防治工作的通知,严格执行结核病疫情报告制度，各级各类学校要按照传染病防治法的规定，发现结核病疫情必须及时向所在地县（市、区）结核病防治机构报告，当地结核病防治机构在接到报告后，要立即采取措施，防止疫情扩散。对因玩忽职守，造成结核病暴发流行的单位和责任人，要严格按照传染病防治法的
19、有关条款追究相关人员的责任。,卫生部和教育部关于印发学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）的通知,学校和托幼机构职责：1.负责建立、健全本单位传染病疫情等突发公共卫生事件的发现、收集、汇总与报告管理工作制度；2.负责指定专人或兼职教师负责本单位内传染病疫情等突发公共卫生事件、因病缺勤等健康信息的收集、汇总与报告工作；3.协助疾病预防控制机构对本单位发生的传染病疫情等突发公共卫生事件进行调查和处理，接受教育行政部门与卫生行政部门对学校传染病疫情等突发公共卫生事件的督促、检查；4.负责组织开展对本单位全体人员传染病防治知识的宣传教育；5.学校校长或者托幼机构主要领导是传染病疫情等突发公共卫生
20、事件报告的第一责任人。,卫生部和教育部关于印发学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）的通知,学校和托幼机构传染病疫情监测 学校和托幼机构应当建立学生晨检、因病缺勤病因追查与登记制度。学校和托幼机构的老师发现学生有传染病早期症状、疑似传染病病人以及因病缺勤等情况时，应及时报告给学校疫情报告人。,卫生部和教育部关于印发学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）的通知,学校传染病疫情报告 1、报告内容及时限（1）在同一宿舍或者同一班级，1天内有3例或者连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或者共同用餐、饮水史时，学校疫情报告人应当在24小时内报
21、出相关信息。（2）当学校和托幼机构发现传染病或疑似传染病病人时，学校疫情报告人应当立即报出相关信息。（3）个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状时，学校疫情报告人应当在24小时内报出相关信息。（4）学校发生群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件时，学校疫情报告人应当在24小时内报出相关信息。,卫生部和教育部关于印发学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）的通知,学校传染病疫情报告2、报告方式 当出现符合本工作规范规定的报告情况时，学校疫情报告人应当以最方便的通讯方式（电话、传真等）向属地疾病预防控制机构（农村学校向乡镇卫生院防保组）报告，同时，向属地教育行政部门报告
22、。（卫办疾控发200665号）,八、学校肺结核疫情处理程序,（一）、确定首发传染源1、通过网络疫情报告、流行病学调查等方式，查出可能成为传染源的排菌肺结核患者或菌阴空洞型肺结核患者。排菌肺结核患者：痰涂片阳性或痰结核菌培养阳性的肺结核患者，也叫传染性肺结核患者。2、询问症状出现时间，可能危害程度和范围。调查周围密切接触者（同班、同宿舍、家庭成员、邻居等）3、应注意避免造成对患者的极大精神压力，对其他人群正常学习和工作的影响。,（二）、传染源的治疗1、立即对传染源进行隔离给予规范治疗并实施督导化疗管理，使其失去传染性，在尚未确定其无传染性之前不宜回到其所在团体，以避免新的感染。,（三）、密切接触
23、者筛查1、筛查对象：一集团中发现传染性肺结核、空洞型肺结核患者、痰涂片阴性培养阳性肺结核患者，本集团接触者均为筛查对象。2、筛查方式：结核菌素（PPD）试验。,（1）、结核菌素试验是诊断结核感染的特异方法，是结核病流行病学调查、卡介苗接种、化学预防对象的筛选、临床医学诊断与鉴别诊断等不可缺少的应用技术之一。结核菌素试验是用结核菌素来测定机体能否引起皮肤迟发超敏反应的一种实验，以判定机体对结核分枝杆菌有无免疫力。,（2）、试验方法：选择在左侧前臂掌侧中上部1/3处，一般常用0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）皮内注射，使之形成直径6-10mm的皮丘,（3）、结核菌素试验的禁忌症各
24、种传染病的恢复期，结素试验可能发生不良反应，使病情加重。有器质性病变，如心血管、肾脏病、胃肠病的急性期。有过敏反应史者，特别是对其它预防注射有过敏史及免疫缺陷的婴儿。体弱及严重衰竭者。高热患者。,（4）、结果观察 于试验后4872小时观察和记录结果，测量时以硬结（横径+纵径/2）大小为主，不以红晕大小作为判断标准。因为硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。但一般情况下硬结和红晕大小一致。,（5）、结果判定硬结直径5mm为阴性59mm为阳性（+）（提示分支杆菌感染，也包括非典型分支杆菌感染）1019mm为中度阳性（+）20mm为强阳性（+）局部有硬结外，还有水泡、破溃、淋巴管炎及双圈反应等
25、为强阳性反应（+）,（6）、PPD试验阴性的临床意义未受结核菌感染，非结核病人；已受结核菌感染但处于结核感染早期（48周）老年人；营养不良、HIV感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）；使用肾上腺皮质激素的患者；有发高热的急性传染病（麻疹、猩红热、水痘）或粟粒型肺结核、结核性脑膜炎患者；技术误差或结核菌素失效。,（7）、PPD试验阳性的临床意义接种卡介苗后；结核病病人；无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；,强阳性反应者，表示体内有活动性结核病灶、或结核
26、菌活动活跃；由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。技术误差及其他原因引起的假阳性反应,（9）、局部反应及处理水泡：如水泡较小用1%龙胆紫涂抹即可；如水泡过大，则用灭菌注射器将液体抽出，以消毒纱布包扎。如有继发感染可撒磺胺粉消毒包扎，并保持局部清洁。淋巴管炎：局部热敷，减少前臂运动，如有继发感染，可给抗菌素治疗。溃疡：轻者以龙胆紫涂抹创面，如溃疡面大且并感染需用抗炎药膏涂局部并注意清洁。,3、X线胸片检查PPD试验强阳性和未参加试验的接触者，做X线胸片检查，以确定是否发病。,4、对感染者的化学预防迄今为止，异烟肼（INH）的药物
27、预防仍是提出最早、效果好、方便便宜的药物之一。50年代中期，美国、意大利、法国、丹麦等国家先后开展了20余项有关异烟肼药物预防结核病的对照性研究，结果表明，可减少60%的结核发病。如能排除不规则用药的影响，效果可达90%。据认为，异烟肼预防结核病的作用可能是长期的，如没有外界再感染，其预防作用可能是终生的。,（1）化学预防对象：PPD试验强阳性者；PPD试验阴性，在2个月后复查PPD试验阳转者（2）用药方法：口服异烟肼（INH）7-8mg/kg，一日总量不超过300mg，服药6-12个月。（3）化学预防对象的管理：为了防止化学预防对象中断用药，要对其进行督导管理，并在化疗预防开始的第3个月、6
28、个月、12个月时进行胸片检查。,（4）、化学预防的注意事项必须在化学预防对象知情同意的基础上进行，签署预防投药通知书；要确保完成预防投药疗程，不得中断服药；服药前需检查肝功能、心电图、血常规；服药期间每个月化验肝功能一次,出现异常及时就医；,5、休学标准（1）涂阳肺结核病人、新发空洞型或粟粒型肺结核（2）结核性胸膜炎病人胸水未吸收（3）有咯血或病灶广泛（病灶面积超过一侧肺的1/3）涂阴肺结核病人,6、复学标准对症状消失、病灶有吸收，完成2-3个月强化期治疗后、连续痰菌阴转1个月（连续两次、两次间隔1个月，每次包括晨起痰、夜间痰和即时痰3个标本检查）以上，达到以上标准可复学复学诊断由朝阳市结核病防治所开具,警惕结核病！,一段时间以来，人们对结核病放松了警惕，在一些地方对结核病防治工作重视不够，但是实际上，肺结核病的发病和死亡人数始终排在我国法定报告传染病的首位。面对着严峻的疫情形势，我们决不能掉以轻心，要积极采取预防和控制措施，另外一定要对结核病保持警惕，积极锻炼身体，接种疫苗。如果发现咳嗽、咳痰二周以上，或者痰中带血丝，一定马上要到正规医院去检查。,谢谢大家！,
