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1、,室性心律失常的治疗策略,室性心律失常可从心电图图形、发作时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类，但均不能涵盖室性心律失常的所有特点。但近年来已明确合并于器质性心脏病者，特别是合并于缺血和心功能不全的患者有预后意义，应作为临床治疗的依据,（一）室早的临床意义：可参考以下情况判断，一般而言，如有下述情况应予重视。1.有器质性心脏病基础，如冠状动脉疾病（冠心病）、急 性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。2.心脏功能状态，如有心脏扩大，左室射血分数3个出现，或在 急性心肌梗塞或QT 延长基础上发生R on T 现象。,室性早搏（室早）的临床对策,室性心律失常的治疗策略,（二）室早的治疗对策 目的：治疗室
2、早的目的是预防室速、室颤和猝死 1.无器质性心脏病亦无明显症状的室早，不必使用抗心律 失常药物治疗。2.无器质性心脏病，但室早频发引起明显心悸症状，影响 工作及生活者，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏 快、血压偏高者可用受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托 洛乐。3.有器质性心脏病伴轻度心功能不全（LVEF 40-50%)，原则上只处理基础心脏病，不必用针对室早的药物。但 室早引起明显症状者，可用药治疗。,室性早搏（室早）的临床对策,4.有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是有成对或成串室早者，宜选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺。以上药物无效时，可短期慎用丙吡胺或安搏律
3、定。在紧急情况下可静脉用药。必要时考虑联合用药。5.急性心肌梗塞早期出现的室早，宜静脉使用利多卡因；利多卡因无效者，可用普鲁卡因胺。晚期及陈旧性心肌梗塞出现室早需要处理。,室性早搏（室早）的临床对策,6.室早伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺 源性心脏病等情况时，应首先治疗上述病因。对有器质性心脏病发生室早者，可作体表信号平均心电 图（SAECG）检查，初步参考其临床意义。SAECG阳 性或有非持续性室性心动过速（室速）者，应争取作心 内电生理检查，如能诱发持续性单形性室速，应使用筛 选的抗心律失常药物以预防再发。,室性早搏（室早）的临床对策,二、单形性室速的类型及治疗对策,单形性室
4、速指室速发作过程中保持一种恒定的QRS波形，但从临床、发病机制，预后及治疗反应观察，单形性室速不是单一的心律失常，至今尚无一致通用的分型。为便于估计不同单形性室速的预后和制订相应的治疗对策，从实用的角度把单形性室速分为以下三类。临床诊断需要结合临床表现、心电图等检查，在有条件的单位还应做心电生理检查。（一）预后较好的单形性室速：指（1）多无明确器质性心脏病依据，即使有某种基础心脏病，但心功能良好；（2）室速发作时维持良好的泵血功能；（3）室速无加速倾向，几乎不恶化成心室纤颤（室颤）。符合此类室速的有以下几种：,二、单形性室速的类型及治疗对策,1.反复型单形性室速：一串5-6 次室早或维持数秒，
5、属非持续性室速，QRS 波多呈左束支阻滞图型，SAECG阴性，心室程序电刺激（PES）不诱发，静脉滴注异丙肾上腺素可诱发，可能属非折返所致。治疗对策：常由疲劳、失眠、情绪紧张引起，故应镇静休息；受体阻滞药或美西律有效。,二、单形性室速的类型及治疗对策,2.特发性单形性室速：为一组原因不明的持续性室速。无器质性心脏病 证据，好发于年轻人，有复发倾向。根据QRS波形和心内膜标测：（1）好发于左室心尖膈面者，V1的QRS波呈右束支阻滞图型，电轴左 偏；（2）好发于右室流出道者，V1呈LBBB 型；QRS波均不甚宽（0.12秒左右）。SAECG阴性。PES可诱发，但也有不能诱发者。在 右室流出道单相动
6、作电位可记录到晚期后除极电位（DAD），其发病 机制可能与浦氏纤维网折返或触发活性有关。治疗对策：（!）维拉帕米或普罗帕酮静脉注射能有效地终止发作；(2）防止复发可选用维拉帕米或普罗帕酮口服；药物难以控制复发，定位明确者可选用消融或手术治疗。,二、单形性室速的类型及治疗对策,3.束支折返型室速：室速发作为束支间大折返，希氏束电图示V-V间 有H波，VH、HV 均延长，故心速率不快，QRS波宽0.12 秒左右，PES可诱发，常自发终止，但易复发。治疗对策：（!）无症状者可不治疗；（2）静脉注射普鲁卡因胺或普 罗帕酮有效；（3）反复发作者消融右束支可根治。4.平行心律性室速：心室内平行节律点伴传出
7、阻滞，或频率低于窦性 节律即使无传出阴滞亦多将构成平行收缩性室早。平行节率可变动 于20-400次分，如高于窦性心率夺获心室，则构成平行性室速。治疗对策：（1）无症状者可不必治疗；（2）构成短阵或持续室速者 可用普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮等，增加传出阻滞比例，使短 阵室速转成偶发平行性室早，使持续性室速转成短阵室速或平行性 室早。企图完全抑制平行起搏点活性甚难。,二、单形性室速的类型及治疗对策,（二）具潜在危险性的单形性室速：指（1）多起自器质性心脏病尤其是心功能不全者；（2）室速发作伴有症状，血压偏低；（3）有恶化成室颤倾向，但处理适当和及时治疗可以纠正。符合此类室速者有两种。1.阵发性持
8、续性室速：常见于心肌梗塞急性期，但更多见于陈旧性心肌梗塞。各型心肌病中也较常见，但扩张型心肌病更易发作；致心律失常源性右室发育不良、二尖瓣脱垂等，也是该室速的常见病因。偶有药物中毒引起者。此类室速起自心室内局部折返，但少数也可能由DAD 引起。室速多为持续性，具反复发作倾向，心速率多在160-200次/分，发作时血压下降，QRS波宽0.12-0.14 秒，电轴偏左或偏右，心速率快者体表心电图上甚难见到房室分离、夺获或融合，与QRS波增宽的室上性心动过速不易区别，但食管心电图有助二者鉴别。当区别有困难时应按室速治疗。,治疗对策：（1）终止缺血性室速，利多卡因为首选药物。终止其他病 因者可首选普罗
9、帕酮、利多卡因、普鲁卡因胺等。由药物中毒引起者，除停用该药物外，可首选利多卡因；（2）室速伴低血压者可首选同步直流电复律，即能有 效；（3）预防复发，口服普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、普鲁卡因胺等均可有效；（4）药物不能控制复发，又有室颤倾向或室颤发作者，宜置入心脏自动复律除颤器（ICD）；（5）消蚀或手术治疗。,二、单形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,（三）恶性单形性室速：此指预后严重而言，而不是指一种单独类型的室速。包括（1）室速率230次/分；（2）发作时伴严重血液动力学障碍，表现休克、左心衰；（3）无论持续性或非持续性室速，甚至数个室早均易恶化成室颤者。治疗对策：
10、（1）立即同步直流电复律；（2）药物不能有效防治复发者，为降低猝死率宜置入ICD；（3）消除导致恶化的诱因，如纠正心功能不全、低血钾、不适当的洋地黄或抗心律失常药物或体力负荷过重等。,二、单形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,三、多形性室速的类型及治疗对策,多形性室速指心电图显示室速伴连续变化的QRS形态，节律不规则，频率200次/分，常持续10个心动以上者。由于室速频率快，可进展为室颤，必须积极治疗。本组室速包括多种电生理机制，按室速发作前基础QT间期长度可分为以下二类。（一）多形性室速伴发于QT间期延长：即尖端扭转型室速。临床常见，分为获得性与先天性二种，以前者为多。（二）多
11、形性室速伴发于正常QT间期,室性心律失常的治疗策略,三、多形性室速的类型及治疗对策,获得性多形性室速：病因包括电解质紊乱、某些影响心室复极药物、心 动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡等。发病机理与心室复极障碍，引起多环路或不规则形折返或解发活动、早期后除极有关。本类室速具特征性心电图表现，并常有以下心电图始发现象：（1）室速发作由-长-短间歇诱发，即长间歇后的提早心搏引起发作；（2）长间歇后心动显示!进一步延长、或 波增宽，随后室速发作。以上符合长间歇依赖型特征。临床上以反复发作性晕厥为特征，可进展为阿%斯综合征而死亡。治疗对策：（1）纠正或解除病因。（2）提高基础心率（110次/分），
12、可用异丙肾上腺素、阿托品或心房、心室起搏。（3）静脉补钾、补镁（硫酸镁2g，稀释40ml后缓慢静脉注射，然后8ml/分静脉滴注）。（4）禁用Ia、Ic及类抗心律失常药，可试用Ib类药。（5）持续发作者，以直流电击终止。,室性心律失常的治疗策略,1.先天性多形性室速：与基因遗传有关，包括以下三种：(1)Jervell和Lange-Neilsen综合征，系常染色体隐性遗传，伴先天性神 经性耳聋；（2）Romano-Ward综合征，系常染色体显性遗传，听力正常；（3）散发性，无家族史，听力正常。本类室速的发病机理与心室交感神经张力不平衡或与触发活动（延迟后除极）有关。心电图表现与获得性者相同，但通常
13、并非由长间歇及长联律室早诱发，而由情绪，应激、受体兴奋或心率增快至一定水平而诱发，符合儿茶酚胺依赖型特征。临床上有反复晕厥，可致心脏性猝死。发作以儿童、少年为多，随年龄增长发作减少。治疗对策：（1）受体阻滞药为首选。（2）阿托品或心房、心室起搏治疗。（3）禁用儿茶酚胺类及延长复极药物。（4）持续发作需直流电击终止。（5）药物无效可作左侧交感神经节切除。（6）反复发作可置入ICD。（7）也可试用卡马西平治疗。,三、多形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,（二）多形性室速伴发于正常QT 间期：有以下两种。1.多见于冠心病，室速发作可伴或不伴发于急性心肌梗 塞。发病机理多数与折返活动有关
14、。表现特征：（1）室速呈多形性，基础心律时QT、T 或U 波正常。（2）起搏对预防发作无效。（3）异丙肾上腺素可使病情恶化。（4）治疗药物与持续性单形性室速相同（包括I、III类药）。（5）必要时ICD治疗。（6）不宜作心内标测指导下的外科治疗。（7）心肌血管再造术或抗心肌缺血药物对预防发作有助。,三、多形性室速的类型及治疗对策,室性心律失常的治疗策略,三、多形性室速的类型及治疗对策,2.多形性室速伴发于极短联律间距。发病机理与触发活动（早期后除极）有关。临床表现为心悸、眩晕、晕厥，反复发作可致死亡。主要特征：（1）反复发作多形性室速，但并无器质性心脏疾病证据。（2）不论单一或诱发室速的室早均
15、显示有极短联律间距，通常在280-320毫秒之间。（3）基本心律中T 或U 波形态及QT间期均正常。（4）交感神经兴奋药无效且可能加重发作。（5）静脉或口服维拉帕米对终止及预防发作十分有效。（6）I、II、III类抗心律失常药通常无效。,室性心律失常的治疗策略,四、非药物治疗方法的选择与前景,药物治疗室速无效，不能控制复发又危及生命、属猝死高危患者宜选用非药物治疗。1.手术治疗：室速手术治疗现多为冠心病，尤其伴室壁瘤者，手术具多种方法，但必须顾及保全左心功能。手术有：室速灶或室壁瘤切除，室速灶心内膜全部或部分环切，或心内膜切除（8-25 cm2），进而改成心内膜冷冻或激光光凝，尽可能地维护左心
16、功能。手术成功的关建在于发展心内膜、心外膜、心肌层的标测技术，达到室速起源点的精确定位。现尚无规范化的标测技术，手术方法亦各异，故手术疗效和死亡率统计差别甚大。,2.消蚀治疗：对顽固性室速尚可选用直流电、射频、化学等方法消蚀室速起源点。直流电消蚀应用最早，但获得治愈率50%。射频消蚀临床使用不久，治愈率也不甚高，此可能都需在改进心内膜标测技术前提下，才能提高治疗效果。对持续性室速，有采用以心室内标测到孤立的舒张期电位作起搏标测，如获得与室速自然发作相同的QRS波形，则将该点作为射频消蚀点，可获得较高的治愈率。晚近也有在明确室速定位下，将冠状动脉导管引送到室速区的某一小冠状动脉分支，注入96%乙醇2ml/2-5min，可成功地根治室速。但无论何种消蚀方法治疗室速，现仍在探索中。,四、非药物治疗方法的选择与前景,室性心律失常的治疗策略,室性心律失常的治疗策略,四、非药物治疗方法的选择与前景,3.抗心动过速起搏复律除颤器（ICD）治疗:,
