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1、房颤与室律失常治疗现状,(一)房颤(AF)的治疗,1.房颤是常见的心律失常,发病趋势占成人居民人口的2发病随年龄增长而上升，65岁以上者发病趋势5.9,2.AF治疗,(1)依次有药物、消融、手术、起搏(2)各种治疗方法互相补充，不是互相否定(3)按病人情况，选择较合适的治疗方案 药物是首选方案,3.转复AF的药物,IA 类：奎尼丁、普酰胺IC 类：氟卡尼、普罗帕酮III 类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮(可达龙),4.奎尼丁,(1)第一个用于转复AF的药物(20世纪 2030年代)(2)AF转复、维持窦律最有效的药物(3)上世纪80年代后少用的原因 消化道症状明显(腹泻、低钾)加重或诱
2、发收缩期心衰 QT间期延长，诱发TdP(3%)胺碘酮、阻滞剂等的应用,(4)现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用(Europ.H.J.2004:25:1371-1373)DC复律后当天Q 160mg+Verap80mg Bid 以后Q 160mg+Verap 80mg tid 随访1年，AF复发率Pl 83%、S 67、q+V 65%TdP发生率 S 2.3%q+V 0,5.普酰胺,(1)第一个静脉转复AF的药物(1980年)(2)主要不足低血压、诱发心衰、QT延长诱发TdP(3)现有被 IC类药物替代之势 氟尼卡、普罗帕酮(Eurp.N.J 2004：25：12741276)
3、,6.普罗帕酮,(1)PAF48h 左室功能良好(2)顿服 600mg(我国现用300mg)(3)平均转复率80(3h内转复),7.氟尼卡,(1)PAF48h，左室功能良好(2)顿服300mg(我国未用过)(3)氟尼卡可静注应用2mg/kg/20min iv(最大剂量 200mg),8.胺碘酮(可达龙),(1)PAF48h，转复率不低于IC类药物(2)适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律 不能转复，或转复窦律不持久，属IC类推荐(3)用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持(4)既终止P
4、AF发作，又持久地维持窦律，有效率可达55 95(europ.H.J.2004:25:1274-1276),9.依布利特,(1)依布利特为静注复律药物 1mg/iv/10min，观察10min，不中止AF给第二剂 1mg/iv/10min 体重60kg者，按0.01mg/kg/10min iv，可重复一次(2)PAF转复率可达75(3)TdP发生率4左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用,10.多非利特,(1)为口服复律药物(2)剂量按肾功能状态计算 肌酐清除率 60ml/min 0.5mg Bid 肌酐清除率 4060ml/min 0.25mg Bid 肌酐清除率 2040ml/min 0
5、.125mg Bid 肌酐清除率 20ml/min 禁用(3)PAF转复律 75左右 TdP发生率 3左右,11.DC转复AF,(1)适应症：各种AF(阵发性、持续性)尤其：血流动力学障碍 HF、休克、肺水肿、AMI、心绞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2)优点：快速、有效90(3)缺点：需麻醉，有吸入危险 疼痛、皮肤灼伤 诱发肺水肿、窦性停搏,12.何种病人选择心率控制？,(1)65岁以上老年人，CAD者(2)AF无症状、心功能良好(3)休息时HR80次/分，步行时110次/分(4)能接受抗凝药物治疗(ESC 2004 会议),13.何种病人选为心律控制？,(1)年轻患者、体重活动多的
6、病人(2)病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的AF病人，快速AF者(4)无病因可查者(特发性)(5)复律无栓塞危险者 有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)(6)能接受AAD治疗，无促心律失常危险(7)AF诱导心肌病者(8)所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会(排除禁忌因素)(ESC 2004 会议),14.AF尽可能在48h内转复,(1)药物转复率高(2)不需抗凝(3)心功能影响小,15.AF转复指导(ESC 2004会议),临床症状 治疗药物 AF复发，LV功能良好 IC AF+快RH低排休克 EDCAF+LV功能障碍，宽QRS波 AMAFwpw IC，普酰胺，AM，DCAF+
7、WPW AMAF+CABG AM,16.抗血栓治疗,(1)AF/AFL 48h，复律(2)慢性AF复律，或心律控制治疗(3)孤立性AF，中风发生率1.3/年(4)Framingham 研究(11年AF随访)高血压病、心脏扩大者中风发生率28.2 无高血压病、心脏不扩大者中风发生率6.8(5)既往有过中风或一过性脑卒中，随后中风发生率1012/年,17.中风高危因素,(1)年龄65岁，女性(2)高血压病、冠心病者(3)糖尿病(4)心衰、EF0.35(5)风心瓣膜病、人工瓣膜(6)有过栓塞史(7)TEE上显示LA血栓(8)甲亢,18.AF抗凝治疗建议,病人特征 抗栓治疗 推荐级别60岁，Lone
8、AF ASP 325mg/d，或不治疗 I60岁，有心脏病但无危险因素 ASP 325mg/d I 60岁，但有糖尿病、CAD 口服抗凝剂 INR 2.0-3.0 I 加用ASP 81-162mg/d II b75岁，女性 口服抗凝剂 INR-2.0 I HF 口服抗凝剂 INR-2.0-3.0 I中风高危因素者 口服抗凝剂 INR2.0-3.0 I,19.总 结,(1)AF是常见的心律失常(2)尽可能在48h内纠正 首选药物治疗，AM、普罗帕酮 普罗帕酮300mg顿服，适用于特发性 AM 150mg300mg/1020min iv 20mg/kg/24静滴 然后口服负荷(3)药物在48h内不
9、转复者电复律 AF伴血流动力学障碍者电复律(4)AF48h，或慢性AF复律者 或持久性AF控制HR者，应抗凝治疗(5)AF室率控制或节律控制各有适应症，都属AF的一线治疗,(二)室性心律失常药物治疗,1.药物和选择,(1)用于中止VT/VF的药物：静脉制剂有胺碘酮、普酰胺、利多卡因等(2)用于防治VT/VF的药物：口服制剂有胺碘酮、普酰胺、普罗帕酮、索他洛尔、阻滞剂、维拉帕米等(3)在药物治疗选择上过去10年内有了改变,2.室律失常,(1)孤立性室早无脉搏VT/VF(2)发生于健康心脏严重心肌疾患、心衰 病谱广，治疗选择上过去10年内发生了变化,3.治疗选择,(1)孤立性室早non-SVT 无
10、血流动力学障碍，不诱发SVT/VF者，可不治疗(2)急诊终止发作 无脉搏VT/VF，多形性VT需立即电复律或除颤 血流动力学稳定单形性持续性VT可选药物中止(3)远期防治 ICD、药物 ICD优于药物 消融、手术 各有适应范围,4.药物选择和治疗评价(用于急性中止),(1)利多卡因(IB类)作用强度相关因素 频率依赖，失活通道敏感，快速心率时有效 电压依赖，低膜电位敏感，用于AMI APD依赖，长APD敏感，用于VT 短APD作用弱，房速无效 对健康心肌钠通道作用小，特发性VT疗效差,推荐应用(ACLS 2000，STEMI 2004指南)血流动力学稳定的VT未推荐应用利多卡因 无脉搏VT/V
11、F耐电击者(电击后复发/不终止)保留利多卡因的应用，但不是首选 首选胺碘酮(ARREST，ALIVE)AMI及溶栓治疗中，不再预防性应用利多卡因(III、B),(2)普酰胺(IA类)促心律失常相关因素 代谢产物为N-acetylprocainamide NAPA 具III类AAD活性，半衰期610h，延长QT间期 母药及NAPA依赖肾脏排出，肾功能不全能引起TdP 推荐应用(ACLS2000指南，STEMI 2004指南)血流动力学稳定的宽QRS波心速(IIb，C)优于利多卡因 AF+WPW静注普酰胺保留首选地位 无脉搏VT/VF耐电击者，普酰胺应用在胺碘酮之后 普酰胺国内无药供应,(3)普罗
12、帕酮(IC类)促心律失常相关因素 作用于开放状态钠通道，结合/解离常数长、作用强 对正常心肌就有作用，静注使QRS增宽 对异常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM等 负性肌力作用强，不用于HF推荐应用 FDA未批准静脉制剂 我国用于 终止PSVT 终止心脏无结构异常的PVT建议不要用于器质性心脏病、心功能不全、室内传导障碍者,(4)胺碘酮(III 类)静注(急性)电生理效应 阻滞INa、IC50 3.6M 阻滞ICa-L、IC50 0.25 M 阻滞钾外流作用小于阻滞INa、ICa-L 阻滞IkrIks 作用失活通道，呈使用、电压依赖 急性作用起效快，QT影响小,推荐应用(ACLS 2000，
13、STEMI 2004指南)无脉搏VT/VF电击三次(200j，200-300j，360j)无效者 首选胺碘酮静注300mg或5mg/kg后，再次电击(IIa B)持续单形性VT，血流动力学稳定 胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重复 1mg/min静滴 6h(360mg)0.5mg/min静滴 18h(540mg)累计总剂量24h不超过2200mg(I，B)血流动力学障碍的AF/AFL，显出心肌缺血加重的AF/AFL，对电复律无反应或重建窦律不持久，静注胺碘酮减慢心 室率或再次电复律(I，C),(5)AMI中稳定心电措施(STEMI 2004指南)除正确地使用抗心律失常外
14、 维持血K+4.0mMol，血Mg2+2.0mg/dl(IIa C)立即口服-阻滞剂(如果无禁忌症，不考虑溶栓或直接 PCI(I、A)，或静注-阻滞剂(IIa B),5.药物选择和治疗评价(用于远期防治),(1)胺碘酮 口服(远期)电生理效应 基本不显I 类作用，不影响室内传导 降低ICa-L 13-43%被APD延长纠正，不显负性肌力作用 抑制钾外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40以上 阻滞IksIkr 构成QT间期延长，缩小跨壁复极离散(TDR)QT延长不诱发TdP,推荐应用 危及生命的室性心律失常 SCD一级预防 MI者显著地降低了心脏事件(VF/SCD)但未降低总死亡率(CA
15、MIAT、EMIAT)HF者未降低死亡率，但也未增加死亡率(SCD-HeFT)(JACC，2004:44.Supple.A:16A-18A),SCD二级预防CASCADE 研究：VF复苏者，无Q波MI，VF复发高危病例随机胺碘酮治疗与按电生理指导下其他AAD治疗比较随访 第2 年存活率82 vs 69%第4 年存活率66 vs 52%第6年存活率53 vs 40%胺碘酮优于其他AAD,(2)胺碘酮与ICD比较 总体来说ICD优于胺碘酮(MUSTT)SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治疗 植入ICD者应用胺碘酮，减少放电次数 影响ICD结果的可能原因 病因 MI者ICD防治效果好(MAD
16、IT II)非缺血DCM伴non-SVT者，ICD与胺碘酮比较 死亡率无差别(AMIOVIRT)心功能 EF0.3者，MI、EF 0.3者，ICD降低死亡率31(p=0.016)(MADI T II)胺碘酮可增加除颤阈值，故用药后要调整ICD的输出,(3)其他治疗 I 类AAD不主张用于VT/VF的远期防治(CAST)其他AAD用于SCD防治，尚无循证医学证据 MI、DCM者应用ACEIs、BBs改善心功能，有利于降 低死亡率,6.小 结,(1)无脉搏VT/VF急诊治疗首选胺碘酮，未推荐利多卡因(2)心脏复苏现场，应用胺碘酮存活率比利多卡因高(3)SCD远期防治ICD优于胺碘酮(4)SCD高危者，未植入ICD，可选用胺碘酮(5)其他AAD尚无足够证据有助于SCD的防治 但缺血性、非缺血性心脏病应用ACEIs、BB有助于降低死亡率,点 评,(1)以往VT/VF治疗，应用利多卡因为主，现建议静注胺碘酮，但也并不排除在利多卡因无效时才选用胺碘酮(如AMI后的SVT)。(2)VT/VF的远期防治,建议应用胺碘酮。但应强调基础心脏病治疗的意义大于AAD的应用。(3)在VT/VF的防治上ICD优于胺碘酮，但ICD是昂贵的选择，如ICD降低猝死率被非心律失常死亡率增加所抵消，应权衡ICD植入的意义。,
