心律失常1.ppt

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1、心 律 失 常,心脏的自律、兴奋或传导功能失调、引起的心动过速、过缓和心律不规则的变化。心律失常的发生机制：（1）冲动形成的异常；（2）冲动传导的异常：（3）两者兼有之。,心律失常,具有正常的自律性的心肌细胞：房室结、结间束、冠状窦口附近，房室结的远端的希氐束-浦氏系统处。无自律性的心肌细胞：心房、心室肌细胞。,冲动形成异常,植物神经系统兴奋性改变或其内在病变，均可使自律性受到影响。无自律性的心肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性。如：心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致异常自律性的形成。,常见的机制是折返。折返条件：1、一个有效的折返环；2、此折返环的两支，在应激 性上存在差

2、异；3、有足够慢的传导。（附图）,冲动传导异常,1、某些早搏；2、绝大多数的室上速；3、大多数的室性心动过速；4、w-p-w；5、反复搏动（房或室的回搏）。,由折返机制引起的心律失常,1、窦速；2、窦缓；3、窦性停搏或窦性静止；4、窦房阻滞；5、病态窦房结综合征。,窦房结性心律失常,100次/min以上者。大多在100180次/min 有时可达200次/min。,窦性心动过速,低于 60次/min.,窦性心动过缓,窦性停搏或窦性静止，是指窦结不能产生冲动，在图纸上P-P间期显著长时间内无P波或P波与QRS均不出现。,是由窦房结病变，功能减退引发多种心律失常的综合征。,病 窦,持续过缓（50次/

3、min以下）窦停与窦房阻（SAB与AVB同时并存）过缓-过速综合征，过速 AF、Af或AT（附图）,病窦心电图表现,房早：源于窦结以外心房的任何部位。大约60%患者有房早的是快速性房性心律失常的先兆。,房性心律失常,P提前出现与窦P形态略异 QRS波群正常 代偿不完全,房早心电图表现,房性心动过速,1、自律性房速；2、折返性房速；3、紊乱性房速。,房率150200次/min；P波与窦性P波形态不同，II III aVF直立。等电位线仍存在（与Af不同）。刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞,发作后心率逐渐加速,房速合并AVB时，心率通常较慢，假如室率达140次/min以上者应紧急处理。,自

4、律性房速心电图特征,多见于器质性心脏病 折返性房速比较少见,折返性房速,P波与窦P不同 P-R间期延长,折返性房速特征,特征：3种以上形态各异的P波；P-R间期各不相同；心房率100130次/min；大多数P波能下传,部分P波因 过早发生而受阻不能下传,最终 会演变成房颤。,紊乱性房速（多源性房速）,1、呈锯齿波扑动波间等电位线消失。2、房扑率：250350次/min。3、室率规则或不规则（看传导比率 是否恒定）4、QRS 波群正常，也可有差异传导，或原先有束支阻滞（QRS0.12s）,房扑特征,P波消失，以大小不等的f 波取代 R-R不等心房率：350600次/min。QRS形态正常，有差传

5、者，呈右 束支阻滞图形。如R-R1.5s时，可诊断为房室传 导阻滞。,房颤特征,提早的P波，P波可位于QRS波群 的前、中、后。P波在前时P-R0.12s，P在后R-P0.20s QRS波群正常（差传时亦可宽大畸形）代偿完全,房室交界处早搏,由于传导障碍，窦房结的冲动不能抵达潜在起搏点，使得潜在起搏点（房室交界处）除极产生逸搏。,房室交界处逸搏,交界处性逸搏心律，频率为3560次/min。逸搏或逸搏心律的出现是防止心室停搏的生理保护机制。,其开始与终止心率呈逐渐变化，有别于阵发性心动过速，故名“非阵发性心动过速。心率70150次/min,规则，QRS正常。,非阵发性交界心动过速,最常见的是房室

6、结折返性心动过速。,阵发性室上速,心率150250次/min,QRS正常 有差传或合并束支阻滞亦可宽大 P波为逆型,与QRS关系恒定或 在前、中、后 起始和终止都很突然，由房早触 发下传的P-R显著延长而引发,室上速心电图特点,特 征：P-R0.12s 粗钝有“”波 ST-T继发改变。A型：V1的QRS波群主波向上；B型：V1的QRS主波向下；L-G-L呈短P-R（0.12s）QRS正常无“”波。最好由电生理定位。,预激综合征,常见于：冠心病、心肌病、风心病等,心室性心律失常,提早的QRS0.12s,T波的方向与主波相反，室早与窦搏配对间期恒定，代偿完全。,室 早,可单个或规律出现 呈二联、三

7、联、四联-可呈单源、多源或多形性室早,室早的类型,1、配对间期不等；2、有倍数关系；3、有融合波。,室性并行心律,1、室率100250次/min；2、3个或3个以上连发的室早 为短阵室速；3、QRS0.12s；4、T波方向与主波相反；,室 速,5、通常是突然发作；6、有心室夺获；7、有室性融合波；8、有房室分离；9、全部胸导QRS主波方向都 一致，全部向上或向下。,频率200250次/min；Q-T0.5s，U波显著,QRS波直立逐渐变倒置后又变直立，周而复始。如出现短暂的心室停顿或再次引起发作,可进展为心室颤动和猝死。,尖端扭转型室速,室扑特征：呈正弦波图型，波幅大而规则 频率150300/

8、min。,心室扑动与颤动,振幅细小（0.2mV）预示存活机会很小，通常由 于舒张早期的室早落在T波 上，即ROT触发室速,然后 演变成室颤。,室颤特征,目前习惯于分成I度、II度和III度。这种经典的分类法已为人所熟知，广泛应用于临床。,房室传导阻滞,是指交界处（AVN、H及束支）脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。,房室传导阻滞,P-R0.21s（成人）。P-R0.18s（小儿）。QRS波群正常。多见于老人。,I度AVB,P-R进行性延长直至1个P波受阻，不下传心室，周而复始。常见的比率为3：2或5：4。,II度I型AVB（文氏）,心房冲动传导突然阻滞，但下传的P-R恒定不

9、变。下传搏动的P-R正常或延长。规律地或不定时地发生房室漏搏。呈21、31或是32、43等下传。,II度II型AVB,1、心房与心室活动各自独立，互 不相关。2、房率室率。3、心室率：4060次/min，心律较稳定，QRS正常。心室起搏点如位于 室内传导系统的远端，室率可 低于40次/min以下，QRS增宽，心律不稳定。,III度 AVB（完全性）,是指希氏束分叉以下的传导阻滞。由3部分组成，即右束支、左前分支、左后分支。,室内传导阻滞,右束支阻滞,心电图特征：V1呈rsR型，R粗钝 V5、V6呈qRS型 S波各导增宽 T波与主波方向相反,完全性右束支阻滞：QRS0.12s,不完全性右束支阻滞

10、：QRS0.12s,左束支阻滞,心电图特征：I、aVL、V5、V6 呈大R型，顶部有切迹或粗钝，V1-V3呈宽大的QS型或rS型，T波与QRS相反。,完全性左束支阻滞：QRS0.12s,不完全性左束支阻滞：QRS0.12s,左前分支阻滞,电轴右偏90120度。,特 征：,I.aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型。,QRS0.12s。,左后分支阻滞,常见的是右束支阻滞合并左 前分支阻滞；罕见的是合并左后分支阻滞。,双分支阻滞,当右束支与左束支（前、后）阻滞交替出现时，可诊断为双束支阻滞。,电解质与心电图,细胞内外电解质（各种离子，主要是K+、Na+、Ca2+等）的不均匀分布及其跨膜运动决

11、定了心肌细胞的电生理特征。,血 清 钾,正常值：4.05.5mmol/L,低 血 钾（K+3.5mmol/L）,病因：摄入不足，排出过多，还有大 剂量使用葡萄糖和胰岛素等。临床表现：软弱无力，重者肌肉瘫痪、恶心、呕吐、代谢紊乱、碱中毒,低K+心电图表现,1、u波明显增大，同导的T波2、ST段下降，T波降低3、重时QRS轻度增宽（呈不均匀性）4、P-R轻度延长,高 血 钾（K+5.5mmol/L）,病因：补钾过多过快；用保钾利尿药；溶血；手术；创伤等临床表现：表情淡漠，四肢肌肉无力，肌张力下降，呼吸麻痹，心律失常,高血钾的心电图表现,K+5.5mmol/L时，T波高尖，呈帐篷状；K+76.5mm

12、ol/L时，QRS呈均匀性增宽严重时，ST段可抬高，而类似急性心肌缺血；K+7.0mmol/L时，P波增宽，振幅变小，P-R延长；K+8.0mmol/L时，P波消失；K+1214mmol/L时，心室停档或室颤；,血 清 镁,正常值：0.81.2mmol/L 血清镁水平影响纳、钾、钙的血浓度。临床上单纯低镁血症是极少见的,低血镁：0.8mmol/L,病因：胃肠道丢失；插入减少；肾小 管疾病吸收；长期服用利尿 剂；原发醛固酮增多症等临床表现：精神抑郁，肌肉震颤，精 神错乱，食欲减退，慢性 腹痛、腹泻，心律失常：早搏、室速、室颤等,低血镁心电图表现,1、QRS变窄，T波高尖，但不对称2、产生低镁时可

13、并低血钾，表现低血 钾的改变如QRS宽，ST；T振幅变小，u波增大,高血镁1.2mmol/L，临床不多见,病因：肾功不全，烧伤，严重酸中毒临床表现：疲乏，血压，严重时呼吸抑制,高血镁心电图,P-R延长，QRS增宽,血 清 钙,正常值：2.252.75mmol/L,低血钙（2.25mmol/L）,病因：维生素D缺乏；甲状旁腺素缺乏；皮质激素过多；急性胰腺炎；肾小 管酸中毒；高磷血症。临床表现：神经肌肉应激性增高；焦虑烦 躁，记忆力，其他：白内障、牙脱落、皮干燥,低血钙心电图表现,1、ST段延长，Q-T延长2、与高血钾并存时，ST延长，出现 帐篷T与低血钾并存时，ST延长，T和u波占优势,高血钙（

14、2.75mmol/L）,病因：恶性肿瘤；甲亢；维生素D中毒；维生素A过多，肢端肥大症临床表现：神经肌肉应激性下降；腹胀、便秘；肾结石；急性高钙危象；恶心呕吐、乏力、酸中毒、神 志不清、肾功衰,高血钙的心电图表现,1、ST明显缩短，T波可其始于QRS 末端，而表现为无ST段；2、P-R延长，和QRS波增宽,血 清 钠,正常值135148mmol/L,低血钠（135mmol/L）,病因：失水；水钠潴留、水多于钠；急性肾功衰、心衰等临床表现：心动过速，体位性低血 压，重时休克,高血钠（148mmol/L）,病因：水钠同时丢失；肾排钠减少，原发性醛固酮临床表现：神志恍惚，烦躁不安，抽搐，惊厥等,心电图表现,无特征：在合并高血钾时加重高血钾表现,