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1、急性心梗并发心律失常的诊治,内容简介,AMI相关性心律失常概述常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理,概述,各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要原因之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是不可预知。,急性心肌梗死合并心律失常一直是关注的重点问题之一。,AMI并发心律失常的种类,窦缓、窦停、窦房阻滞缓慢型心律失常房室传导阻滞 左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博,窦性心动过速 房早、交界区早搏、房颤 快速室上性心律失常 房扑、室上性心动过速快速型心律失常 快速交界区心律 快速室型心律失常-室早、室扑、房颤 阵发性室性心动过速 室
2、性心动过速 快速性室性心律 扭转室速,AMI并发心律失常的发生率,种类 发病率（%）室性心律失常 50%95%室上性心律失常 30%70%窦性心动过缓 10%40%窦性心动过速 15%35%房室传导阻滞 5%15%束支传导阻滞 5%15%心脏停博 0%5%,AMI并发心律失常的机制,缺血性,心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常,急性缺血的直接作用,自主神经活动改变,代谢产物的影响,室壁张力改变,AMI并发心律失常的机制,再灌注,缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均,再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤,常见快速性
3、心律失常的识别和处理,室性早搏,不需常规使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱,加速性室性自主心律,多达20%AMI患者中可见这类心律失常纠正低钾血症，排除洋地黄中毒再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后,室性心动过速,室性心动过速,电复律抗心律失常药物治疗（利多卡因、胺碘酮）补钾补镁 应维持血钾 4.0mmol/L以上早期静脉应用受体阻滞剂 其它治疗 射频消融 ICD,Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complica
4、ting acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1,Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1,不考虑临床资料差异情况下心梗后3小时和30天的存活率,不考虑临床资料差异的情况下胺碘酮在心梗3h内有提高存活率的趋势，没有统计学差异；
5、心梗后30天有降低存活率的趋势，也无统计学差异；利多卡因在心梗3h内能够显著提高存活率，心梗后30天提高存活率的趋势,Jonathan P.Piccini,MD,Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol.39,No.1,考虑临床资料差异情况下心梗后3小时和30天的存活率,考虑临床资料/受体阻滞剂差异的情况下胺碘酮在心梗3h内能够显著提高存活率；心梗后30天显著降
6、低存活率；利多卡因在心梗3h内显著提高存活率的趋势，心梗后30天与存活率无相关性,室颤,室颤,CPR除颤药物治疗（肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、胺碘酮）重要脏器的维持治疗,常见缓慢性心律失常的识别和处理,窦性停搏,房室传导阻滞,第度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，但p-R间期0.20秒。第度房室传导阻滞：莫氏J型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。莫氏型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传导阻滞
7、部位在房室交界以下。第度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，F-P距离和R-R距离相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。,房室传导阻滞,房室传导阻滞,需要临时起搏器治疗的指征,症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;新发生的LBBB；反复发生的窦性停搏（3秒），对药物无反应者；急性下壁心肌梗死,小结,AMI可以并发各种心律失常，尤其注意快速性室性心律失常针对AMI并发室性心动过速，胺碘酮和利多卡因均可降低短期死亡率，但远期死亡率仍有待进一步研究,
