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1、恶性胸膜间皮瘤诊治进展,概述,恶性胸膜间皮瘤（MPM）：来源于胸膜间皮细胞，是一种较少见的进展性胸部恶性肿瘤。也可发生于腹膜，心包及睾丸鞘膜等。占整个胸膜肿瘤的5%左右，与石棉接触相关。,流行病学,男性发病率高于女性，50-60岁是一个发病高峰。美国现在每年新发病人数约2000-3000例澳大利亚自1981年的20年以来，发病率逐年上升,中国的发病情况1959年：国内首次报道（浙江医学）1996年1月：收集到的文献资料约500例云南大姚县部分地区发病率为85/百万人年(1977-1983)177.5/百万人年(1987-1995),发病学,主要致病因素为石棉接触。首次接触石棉至MPM发病，通常
2、需要20年-40年。石棉的危害在工业化发达国家已日益受到重视。美国自1971年起开始禁止在工作场所使用石棉，目前已过了顶峰期。欧洲的禁令晚于美国，估计高峰在2020年。国内认识石棉暴露危害性和开展研究稍迟，估计高峰未到。,石棉暴露史,青石棉 致癌作用最强 铁石棉 温石棉 尚不清,石棉网 石棉瓦 石棉布,远离石棉，降低MPM的发病率,非石棉致病因素,感染恒河猿病毒40（SV40）；SV40与石棉协同感染结核，脂质吸入性肺炎接触亚硝胺、玻璃纤维、放射线、氧体钍、沸石、铍和氢氰酸等。,临床表现及体征,常见症状胸痛呼吸困难体重降低其他症状咳嗽-声嘶发热-盗汗95%的患者出现胸腔积液,临床表现及体征,体
3、征呼吸音降低或消失 单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸”胸廓运动受限,实验室检查,14%-15%病人高半胱氨酸升高,显示叶酸缺乏 12%VB12缺乏 32%B6缺乏 60-90%血小板增多(大于40万)贫血LDH升高,辅助检查,X线片是最简单实用的方法，但确诊率不高胸部CT是胸膜病变最可靠、最有价值的必不可少的检查方法。且胸膜间皮瘤 和腺癌可需要鉴别。PET-CT，F-FDG高摄取率有助于良恶性肿瘤鉴别，但价格昂贵。,胸壁结节,胸膜大肿块和纵隔淋巴结肿大,胸腔积液,肺内结节,常用诊断方法,病理诊断,诊断有赖于病理学，包括胸水细胞学，胸膜肿瘤活检。组织学分为：上皮样，肉瘤样及混合型。其中，上皮型占5
4、0%左右，恶性程度最低。有时细胞学及组织学也难以确定，需行免疫组化检查。,恶性胸膜间皮瘤与肺腺癌的免疫组化比较,恶性胸膜间皮瘤的分期系统,T 原发瘤及其程度Tla 肿瘤局限于壁层胸膜，包括纵隔和横膈胸膜；脏层胸膜未受累及。Tlb 肿瘤累及壁层胸膜，包括纵隔和横膈胸膜；脏层胸膜也散在肿瘤病灶。T2 肿瘤累及全部胸膜表面（壁层胸膜、纵膈胸膜、横膈胸膜、脏层胸膜），横隔和/或脏层胸膜肿瘤互相融合，或者肿瘤从脏层胸膜侵犯下面的肺组织T3 肿瘤为局部晚期，但有可能切除，肿瘤累及所有胸膜表面并累及筋膜（覆盖、支持或连接肌肉或内脏器官的结缔组织薄膜）；肿瘤侵犯胸腔其他部位形 成单一可切除的肿块；累及心包。T
5、4 肿瘤为局部晚期、不可切除，累及所有胸膜表面，胸壁有肿瘤弥漫侵犯或形 成肿块，伴有或不伴有肋骨破坏；肿瘤直接穿破膈肌浸入腹膜；肿瘤直接蔓 延至对侧胸膜；肿瘤直接蔓延至一个或多个纵隔器官；肿瘤直接侵犯脊椎；肿瘤侵犯心包膜的内层并伴有或不伴有心包积液，或者累及心肌。,N 淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 转移至同侧气管肺或肺门淋巴结 N2 转移至纵隔或气管隆突（位于气管 分叉下方）淋巴结 N3 转移至原发瘤对侧淋巴结 M 转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,临床分期,MPM的治疗,肿瘤的综合治疗 包括外科、放疗和化疗的综合治疗。外科治疗基于目的不同主要有：控制胸水；多种模式治疗前的减瘤
6、等。放疗：调强适形放疗的初步临床研究结果是取得令人鼓舞的，但仍需前瞻性的临床对照研究。,不能切除的病人可以考虑化疗培美曲塞+顺铂尚在探索的治疗模式：胸膜内photodynamic therapy（PDT），基因和免疫治疗尚无III期的临床研究。胸水的处理：反复引流；胸腔内注药；胸 腔内的热灌注化疗等,化学治疗,化疗是目前临床治疗间皮瘤应用最多的一种。单药化疗：蒽环类有效率不超过15%；铂类8-16%；培美曲塞14。联合的化疗：培美曲塞+顺铂III期临床研究结果令人鼓舞。,力比泰独具三种酶靶点抑制作用1,Reference:1.Shih C,et al.LY231514,a pyrrolo2,3
7、-dpyrimidine-based antifolate that inhibits multiple folate-equiring enzymes.Cancer Res.1997;57:1116-23.,同时高效抑制3个叶酸依赖性酶,JMCH研究,全组共448例，均为初治两组均-1，1，+1天口服地米A组共226例，58例未服vitaminB组共222例，59例未服vitamin,JMCH研究生存期(所有病人),总结,1，恶性胸膜间皮瘤发病率逐年上升。2，诊断需结合临床，影像，病理及免疫组化3，治疗需综合的治疗，尤其是目前标准的一线化疗给病人更多的益处。4，JMCH研究奠定了培美曲塞+顺铂一线治疗胸膜间皮瘤的地位。,肿瘤细胞生长速度快，而正常细胞增殖慢。力比泰代谢半衰期为3.5月，24小时经尿以原型排出。多周期治疗并未改变其药代动力学参数。高半胱氨酸增高与VB12，或叶酸缺乏；而VB12缺乏造成甲基丙二酸浓度升高，因此给与补充VB12及叶酸。,
