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1、目录一、Braden压力性损伤评分表二、MOrSe跌倒评估表三、防坠床/跌倒患者风险因素评估表（儿科）四、疼痛评定量表1、修订版脸谱疼痛评定量表（R-FPRS）2、数字评分量表（NumericalRatingScale,NRS）3、FLAeC量表（适用于0-7岁儿童）五、病人导管滑脱危险因素评估表六、AUtar深静脉血栓形成风险评估表（适用于骨创伤患者围手术期）七、WeIIS评分量表（门急诊使用）八、自理生活活动能力（ADL）量表九、以觉醒状态改变为主的意识障碍十、以意识内容改变为主的意识障碍十一、格拉斯哥昏迷评分量表十二、肌力分级十三、心脏功能分级十四、静脉炎分级量表十五、肿胀分度十六、坠床
2、患者风险评估一、Braden压力性损伤评分表分标准评分内1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足充足良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题不存在问题一注：该量表由美国的Bergstrom和Braden两位博士于1987年制定。轻度危险：15T6分中度危险：12-14分高度危险：V12分极高危：9分首次评估：病人入院后2小时内由责任护士评估记录，初次评估后，处于高危状态者每日评估一次，极高危每班评估一次，其余每周评估一次，病情变化随时评估。ICU计分W9分、神经内外科
3、、骨科、肿瘤内科W12分，其它科室W14分需在床头设置警示标识。二、MorSe跌倒评估表项目内容分值跌倒史近三个月内无跌倒史0近三个月内有跌倒史（因撞击等外部力量导致的跌倒不属于）15超过一个医学诊断无0有（两个或以上不同系统的疾病诊断）15行走辅助不需要/完全卧床/有专人扶持（行走时不需要任何辅助设备；由护士/陪护者协助行走不视为使用辅助设备；或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分）0拐杖/手杖/助行器15依扶家具行走30静脉输液或有插管无0使用任何静脉治疗设备或留置静脉通路（留置针等）20步态/移动正常/卧床/轮椅/平车0虚弱乏力（患者年龄265岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态
4、凌乱）10严重虚弱/功能障碍/残疾（患者可能出现站立困难、平衡差、无法独立行走）20认知障碍量力而行0高估自己能力/忘记自己受控（表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍、或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性）15注：此表由美国宾西法尼亚大学JaniCCMOrSe教授于1989年研制并推广使用。低度危险：024分中度危险：2545分高度危险：45分评估频次：首次评估：患者入院后2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况,术后及时评估。再次评估：高风险需每日再评估，中风险、低风险患者每周评估一次。补充说明：1、多于一个疾病诊断：是指可以导致视觉异常、听力异常、肢体功能异常、直立性低血
5、压、眩晕、尿频、腹泻、贫血、骨质疏松症等症状的诊断如高血压病、眩晕、脑血管疾病、帕金森病、肢体残疾、惊厥、关节炎、骨折等其他疾病。2、静脉输液：指使用麻醉剂、肌肉松弛药、抗组胺药、泻药、利尿剂、降压药、抗惊厥药、安定类、降糖药、精神类、镇静剂等药物。3、插管是指：尿管或肠造瘦管等。4、意识模糊、谑妄、躁动的患者等同认知状态中忘记自己受控。三、防坠床/跌倒患者风险因素评估表（儿科）项目病情分值年龄10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动；狂躁；重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压剂、降糖药等）1既往史有跌倒坠床史1备注：1.（10岁患儿在“跌倒/坠床危
6、险因素”中有1条危险因素记为1分（精神因素为4分），没有的项目记为0分，当患儿总分21分时，须启动预防跌倒/坠床高风险预防措施，并在护理记录单内记录“高危”，住院期间分值无变化,每周记录一次，有变化随时记录。2. 210岁的患儿使用该评估表进行评估，总分24分，提示高危人群，应立即启动预防跌倒/坠床高风险预防措施并班班交接，每天进行评估一次，分值记录在护理记录单上。3. 210岁的患儿评分W3分，每周复评一次，记录在护理记录单上，根据分值采取措施。四、疼痛评定量表1修订版脸谱疼痛评定量表(R-FPRS)此法适用于5-12岁的儿童及成人，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握,不需要任何附加设备
7、。急性疼痛、老人、小儿，表达能力丧失者特别适用。2、数字评分量表(NumericalRatingScale,NRS)此法由一条直线和“OTO”这11个数字组成。“0”表示无痛，“10”表示剧痛,数字1-9表示疼痛程度的逐渐加重，由患者根据自身感受选择一个数字代表其疼痛程度。NRS具有较高信效度，可以用口述或向患者呈现工具的形式使用，不适用于理解力欠缺或智力有缺陷的患者。此评分法适宜用于疼痛治疗前后效果对比。I、！!LL!012345678910无痛最痛注：由Joos等于1991年提出。3、FLACC量表（适用于17岁儿童）（儿科疼痛）条目0分1分2分面部表情表情自然、微笑偶尔皱眉、面部扭歪、表
8、情淡漠下颌常颤抖或紧咬腿部动作自然体位、放松紧张、不安静腿踢动或僵直不动活动正常体位、活动自如局促不安、来回动身体屈曲、僵直或急剧扭动哭没有呻吟、呜咽、偶尔叫喊持续哭、哭声大、经常抱怨安慰舒适放松需安慰、搂抱或者对话，分散注意力可使其安慰很难抚慰或使其舒适注；此表由美国密歇根大学Merkel等于1997年研发总分为10分，得分越高表示疼痛越严重，总分1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。五、管道危险因素评分（病人导管滑脱危险因素评估表）气管插管/气管切开置管3评估时间：I颅腔引流管3入院时、转入时、手术后进行首次评估，此后类导胸腔内引流管3根据评估等级：I级每周1次，I
9、I级每周2次，IIl级每天1次，导管出现变化时随时评估，直T型管3动脉置管3管临时起搏器3至拔管。深静脉置管2导管滑脱危险度分级：II腹腔、盆腔引流管2I级：V8分，有发生管道滑脱的可能；类造屡管2II级：8T2分，容易发生管道滑脱；山级12分，随时会发生管道滑脱。伤口引流管2负压引流管2管双套管/三腔管2护理措施：III胃管11、明确标识、妥善固定管道，保持通畅类尿管12、躁动的病人给以适当的约束（肢体约束情况：导管输液管1上肢下肢躯干）吸氧管13、镇静镇痛意嗜睡24、给予心理疏导和宣教，指导病人及家属保护识躁动3好管道精焦虑/恐惧25、班班交接管道的位置、刻度神烦躁36、其他措施：巡视、观
10、察等活动不能自主活动1说明：凡有导管者，累计分值28分，即填写此表。如有多根同样导管、应将分数重复计算。使用助行器/偏瘫/行走不2术后3天内3疼可耐受1采取相应护理措施可在栏内记录序号。设置安全标识，书写护理记录。痛难以耐受3沟一般能理解1通差、不配合3年龄70岁或7岁2呃逆/呛咳2总分六、AUtar深静脉血栓形成风险评估表（适用于骨创伤患者围手术期）年龄（岁）分值体重指数（BMD体重（kg）/身高（m）2分值活动分值10-30岁0体重不足16-19O自由活动031-401体重适中20-251自行使用助行工具141-502超重26-302需要他人协助251-603肥胖31-403使用轮椅361
11、-704过度肥胖404完全卧床470以上5创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值评估指引头部受伤1口服避孕药：分值范围危险等级胸部受伤120-35岁17-10低危脊柱受伤235岁以上21114中危骨盆受伤3怀孕/产褥期3215高危下肢受伤4易栓症4评估时机：高危疾病分值外科手术（只选择一个合适的手术）分值入院24h内、手术后及病情变化患者完成；215分者根据病情变化及时评估，（至少每三天一次）；7-14分者每周评估一次，病情或活动能力改变时及时评估。注：择期大手术指目前各专科开展的3类及以上手术。溃疡性结肠炎1小手术V30min1红细胞增多症2择期大手术2慢性心脏病3急诊大手术：胸部手术、腹
12、部手术、泌尿系手术、神经外科手术、妇科手术3急性心肌梗死4恶性肿瘤5脑血管疾病6静脉栓塞病史7骨科（腰部以下）手术4注：该工具由英格兰德蒙特福特大学学者AUtar1996年设计。七、WeIlS评分量表（门急诊使用）临床特征分值肿瘤（发病6个月，治疗中）1瘫痪、不完全瘫痪或下肢制动1卧床3天，或4周内手术1局部压痛（沿深静脉走向）1全下肢的水肿及外伤史1小腿肿胀超过对侧3cm以上（骰骨下IOcm）1凹陷性水肿（患肢明显）1浅表静脉扩张（非曲张）1至少可能和DVT相当的其它病因诊断-2结果判断将患者DVT风险划为不太可能（总评分V2分）和很有可能（总评分22分）两大类双下肢均有症状者以症状严重的一
13、侧进行评分注：此表由WeIIS等在1998年制定。其它病因诊断包括：肌肉损伤、慢性水肿、浅静脉炎、血栓后综合征、关节炎、慢性静脉功能不全、蜂窝组织炎、胭窝囊肿、骨盆肿瘤、术后肿胀、多种混杂因素。评估频次：22分每周评一次，病情变化时随时评估。八、自理生活活动能力（ADL）量表改良巴塞尔指数(ModifiedBarthelIndex)项目评分标准051015大便失禁或昏迷需由他人帮助偶有失禁（每周1次）控制小便失禁或昏迷或需由他人导尿偶有失禁（每24hl次）控制修饰需要帮助自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）用厕依赖他人需部分帮助自理（去和离开、用厕纸、穿脱衣）进食完全依赖需部分帮助（切面包、夹菜、盛
14、饭）全面自理（能进各种食物，不包括取做饭）转移完全依赖他人，无坐位平衡需大量帮助（1-2人帮助翻身），能坐需少量帮助（言语或身体帮助）自理活动不能步行在轮椅上能独立行动需1人帮助步行（言语或身体帮助）独立步行（可用辅助器，在家及附近）穿衣依赖他人需一半帮助自理（自己脱和穿衣、鞋）上下楼梯不能需帮助（言语、身体、手杖帮助）独立上下楼梯洗澡依赖自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖3级W40分全部需要他人照护中度依赖2级41-60分大部分需他人照护轻度依赖1级61-99分少部分需他人照护无需依赖0级100分无需他人照护评估时限：新病人入
15、院当天、手术病人手术当日、术后病人3天，非手术病人每周评一次；新病人首次评估应在入院后2小时之内，病情变化随时评估。参考文献：燕铁斌，尹安春.康复护理学M.北京：人民卫生出版社，2017.九、以觉醒状态改变为主的意识障碍意识状态临床表现嗜睡为程度最轻的意识障碍。病人处于持续唾眠状态,可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，当刺激停止后很快又入睡昏睡是病理性的嗜睡状态。病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不易唤醒，须经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激方能被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。轻度昏迷意识大部分丧失，无自主活动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应
16、，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在，生命体征无明显异常。中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动，可有生命体征轻度异常以及不同程度排便排尿功能障碍。深度昏迷意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，眼球固定，瞳孔散大、深浅反射均消失，生命体征明显异常，排便排尿失禁或出现去脑强直。参考文献：孙玉梅，张立力.健康评估ML北京：人民卫生出版社，2017.十、以意识内容改变为主的意识障碍意识状态临床表现意识模糊为程度深于嗜睡的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。澹妄是一
17、种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。急性起病，表现为意识模糊、定向力丧失、注意涣散、言语增多、思维不连贯，常有错觉和幻觉，并在其影响下，病人表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至发生冲动攻击行为。参考文献：孙玉梅，张立力.健康评估M.北京：人民卫生出版社，2017.十一、格拉斯哥昏迷评分量表项目评分标准654321睁眼反应(E)自发性睁眼言语呼唤时睁眼疼痛刺激时睁眼任何刺激无睁眼反应言语反应(V)回、人向确间、定准时点等题能答地物问能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题对答不切题言语模糊不清，字意难辨对任何刺激无语言反应非偏瘫侧运动反应(M)按指令动作对疼痛刺激能定位
18、对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过屈疼痛刺激时肢体过伸对疼痛刺激无反应注：该表是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。得分15分，预后最好；得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射。GCSeI3分为轻度损伤，9T2分为中度意识隙碍，W8分为重度意识隙碍(多呈昏迷状态)十二、肌力分级根据肌肉的活动能力、抗重力或或抗阻力的情况将肌力进行不同的分级。0级完全瘫痪，没有肌肉收缩1级有肌肉收缩，但不能产生运动2级肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重
19、力，即不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力4级能对抗阻力运动，但肌力较弱5级正常肌力注：此检查方法是1916年美国哈弗大学Lovett教授和他的助手Wright提出的徒手肌力评定法。参考文献：LlJ燕铁斌，尹安春.康复护理学M.北京：人民卫生出版社，2017.2吴欣娟.护理管理工具与方法实用手册M.北京：人民卫生出版社，2015十三、心脏功能分级功能分级临床情况I患有心脏病，其体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。II患有心脏病，体力活动稍受限制。休息时感到舒适，一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。III患有心脏病，其体力活动大受限制，休息时
20、感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛IV患有心脏病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重。注：采用美国纽约心脏病学会(NYHA)提出的一项分级方案，主要是根据病人自觉活动能力进行划分。十四、静脉炎分级量表等级临床标准O级无临床症状1级红斑伴有或无疼痛，有或无水肿2级红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成3级红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成，可触及索状物4级红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成，可摸到条索样物2.5cm,有脓液流出。注：该量表是美国静脉输液协会(INS)制定。十五、肿胀分度。度：无
21、肿胀1度：患肢较正常皮肤肿胀，但皮纹还在；2度：患肢肿胀伴皮纹消失，但无水疱；3度：患肢皮肤紧张发亮，皮纹消失，皮温明显增高，且出现张力性水疱参考文献：1霍孝蓉.实用临床护理“三基”个案护理M.南京：东南大学出版社，2014.8十六、坠床患者风险评估危险因素分值年龄75岁1有意识障碍1感觉、视力、听力异常1精神躁动、躁狂、重度抑郁、焦虑1使用特殊药物：镇静安眠药/降压药/麻醉止痛药/利尿齐旷泻药/肌肉松弛药/抗抑郁药/抗焦虑药1最近1年曾有不明原因坠床经历1评估结果:总分1-3分为坠床高危患者；总分24分为坠床极高危患者。评估时间：患者入院、转科、手术后、病情变化等及时评估；极高危患者每周评估
22、2次；高危患者每周评估1次。XX镇中心卫生院医疗照护需求评估表基础护理包括：晨间护理、晚间护理、协助翻身、呕吐清洁、排泄护理、压疮预防等不依赖：能独立完成日常基础护理轻度依赖：部分基础护理需指导和协助下完成中度依赖：大部分护理由护理员协助完成重度依赖：由专业护理人员完成基础护理常规治疗护理包括：生命体征监测、会阴护理、口服给药、物理降温、坐浴、鼻饲、血糖检测、吸氧、特殊口腔护理、压疮换药、静脉采血、肌注、灌肠、导尿、膀胱冲洗等口不依赖：能独立完成日常治疗护理轻度依赖：部分治疗护理工作需指导和协助下完成中度依赖：需专业护理指导，大部分护理由护士协助完成口重度依赖：需专业护理指导，由护士完成护理工
23、作康复护理包括：预防继发性残疾和并发症的发生；功能训练的护理；日常生活活动能力的训练；假肢、矫形器、自助器、步行器等的使用指导及训练口不依赖：预防护理轻度依赖：需在指导下独立掌握预防措施及相关康复锻炼中度依赖：需在指导和协助下进行预防措施及康复锻炼口重度依赖：需进行专业护理干预及康复锻炼特殊治疗/护理包括：化学治疗；持续吸氧/吸痰；压疮In-IV级；频繁伤口换药（大换药/特大换药）；静脉营养；气管切开处理；透析极重度依赖：过去7天内评估对象所接受的特殊治疗项目或状态，包括在家及医院门诊接受的治疗医疗照护分级口级O级：基础护理为不依赖或轻度依赖且常规治疗护理或康复护理为不依赖1级：基础护理为不依
24、赖或轻、中度依赖且常规治疗护理或康复护理为轻度依赖2级：基础护理为中、重度依赖，常规治疗护理或康复护理为中度依赖3级：常规治疗护理或康复护理为重度依赖4级：接受特殊治疗/护理老年人健康情况评估表姓名性别年龄房间床号序号项目评估内容1体温正常高低温2脉搏正常过速过缓不齐3呼吸正常急促缓慢不规则4血压正常高低5发育良好中等不良6意识模糊澹妄昏睡浅昏迷深昏迷7面容急性慢性贫血甲亢水肿面具病危8营养良好中等中等9视力正常降低失明10听力正常降低失聪11语言正常不清失语答非所问12体位自主仰卧位俯卧位侧卧位座位变换位13姿势自主驼背捧腹14步态正常蹒跚醉酒慌张跨阈失调15皮肤正常脱屑抓痕皮疹水肿紫瘢压疮16四肢正常偏瘫全瘫截瘫震颤强直骨折17体味正常酒味烂苹果尿味备注及其他：护理人员签字：主任签字：年月日家属签字：年月日
