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1、202*年巩固拓展脱贫攻坚成果后评估调查表（村表）Al.调查地点：县（区）乡（镇）_行政村A2.行政村代码：A3.行政村属性：1脱贫村2其他村（若不为1,跳过A4）A4.出列年份：年（填写4位数）A5.地形地貌（单选）：1山区2丘陵3平原4其它工请文字说明）A6.调查员I姓名：；联系电话:调查员2姓名:；联系电话:A7.访谈开始时间：月日时分访谈结束时间：月日时分B.行政村基本情况（请村支书回答）B.被调查人姓名：；职务：；联系电话:指标单位2022代码1本村行政区域面积（平方公里）平方公里Bl2.本村村民小组个数（个）个8B2本村自然村个数（个）个1B33.户籍户数（户）户603B4户籍人数
2、（人）人1927B5脱贫户数（户籍）（户）户52B6脱贫人数（户籍）（人）人190B7低保户数（户）户15B8低保人数（八）人20B9特困供养户数（户）户5B10特困供养人数（人）人5Bll残疾人户数（户）户43BI2残疾人人数（人）人43B134.常住户数（在村内居住半年以上）（户）户238B14常住人口数（在村内居住半年以上）（人）人515B155.劳动力人数（16周岁到60周岁，不含60）（人）人1332B166.本村属于哪类村庄？（1聚集提升类;2城郊融合类;3特色保护类;4搬迁撤并类;5村庄尚未实施分类;6其他（请文字说明）B17指标单位2021代码2022代码1全村农村居民人均可支
3、配收入（元）元8750B1812570B31脱贫户人均可支配收入（元）元B19B32其中：生产经营性净收入（元）元B20B33工资性收入（元）元B21B34财产性收入（元）元B22B35转移性收入（元）元.B23B36监测户人均可支配收入（元）元B24B372.脱贫户中有低保的户数（户）广5B255B38脱贫户中有低保的人数（人）人5B265B393.全村获得临时救助的户数（户）户6B279B40其中：获得临时救助的监测户数（户）户0B280B4I全村农户中获得临时救助资金总额（元）元.3800B2917284B42其中：监测户中获得临时救助资金总额（元）元0B300B43C.防返贫监测（请第
4、一书记或村支书回答）C.被调查人姓名：；职务：；联系电话：CL防返贫监测对象纳入和风险消除情况指标单位全部代码2022年纳入代码1.纳入防返贫监测户数（户）户0Cl0C14纳入防返贫监测人数（人）人0C20C15其中：脱贫不稳定户户数（户）户0C30C16脱贫不稳定户人数（人）人0C40C17边缘易致贫户户数（户）户1C50C18边缘易致贫户人数（人）人3C60C19突发严重困难户户数（户）户0C70C20突发严重困难户人数（人）人0C80C212.己消除风险的防返贫监测户数（户）户0C90C22已消除风险的防返贫监测人数（人）人OClOOC233.通过干部排查发现并纳入的监测户数（户）户OC
5、llOC24通过行业部门数据比对发现并纳入的监测户数（户）户OC12OC25通过农户自主申报发现并纳入的监测户数（户）户OC130C26C2防返贫监测排查工作指标单位2022代码1.今年开展过几次防返贫监测排查？（次）（如答0,跳过C28-C32）次2C27分别是几月份开展的？（请文字说明）8月.10月C282防返贫监测排查对象包括哪些类型的农户？（多选）（脱贫户;2低保户;3J低收入一般户;4消除风险的监测户;5一般农户;6其他（文字说明）1.2.3.4.5C293.今年排查新发现疑似问题的户数（户）户0C30其中：村里上报拟需纳入监测的户数（户）户0C31最终上级批准纳入监测的户数（户）户
6、0C324.今年全村新增受灾户数量（户）户134C33其中：村里上报拟需纳入监测的户数（户）户0C34最终上级批准纳入监测的户数（户）户0C355.今年全村新增重病户数量（户）户0C36其中：村里上报拟需纳入监测的户数（户）户0C37最终上级批准纳入监测的户数（户）户0C3N6.今年全村新增整户纳入低保户数量（户）户0C39其中：村里上报拟需纳入监测的户数（户）户0C40最终上级批准纳入监测的户数（户）户0C417.从农户发生返贫致贫风险，到村里知道或者发现，平均需几天？（天）天5C42从发现监测户发生返贫致贫风险到纳入监测，履行完程序平均需几天？（天）天15C43从监测户纳入监测到落实帮扶措
7、施平均需几天？（天）天JOC44C3.按纳入防返贫监测原因分类的户数、人数纳入防返贫监测的原因单位全部代码2022年纳入代码1.因病户数（户）户1C450C67因病人数（人）人3C460C682.因学户数（户）户OC470C69因学人数（人）人0C480C703.因残户数（户）户0C490C71因残人数（人）人0C500C724.因安全住房户数（户）户QC510C73因安全住房人数（人）人0C520C745.因安全饮水户数（户）户0C530C75因安全饮水人数（人）人0C540C766.因自然灾害户数（户）户0C550C77因自然灾害人数（人）人0C560C787.因意外事故户数（户）户QC5
8、70C79因意外事故人数（人）人0C580C808.因产业项目失败户数（户）户0C590C8I因产业项目失败人数（人）人0C600C829.因务工就业不稳户数（户）户0C610C83因务工就业不稳人数（人）人0C620C8410.因缺劳动力户数（户）户口C630C85因缺劳动力人数（人）人0C640C86IL其他原因户数（户）户0C650C87其他原因人数（人）人0C660C88C4.防返贫监测对象纳入低保情况指标单位全部代码2022年纳入代码监测对象纳入低保总户数户1C890C97监测对象纳入低保总人数人1C900C98其中：脱贫不稳定户纳入低保户数户0C910C99脱贫不稳定户纳入低保人数
9、人0C920ClOO边缘易致贫户纳入低保户数户IC930ClOI边缘易致贫户纳入低保人数人IC940C102突发严重困难户纳入低保户数户0C950C103突发严重困难户纳入低保人数人0C960C104C5.防返贫监测对象纳入监测后享受帮扶情况（纳入监测前就己经享受的帮扶不算,如低保）指标单位全部代码2022年纳入代码纳入后享受帮扶措施的监测对象总户数户1C1050C118其中：纳入后享受产业帮扶户数户0C1060C119纳入后享受就业帮扶户数户0C1070C120纳入后享受金融帮扶户数户0C1080C121纳入后享受公益性岗位帮扶户数户OC1090C122纳入后享受住房安全保障帮扶户数户1Cl
10、lO0C123纳入后享受饮水安全保障帮扶户数户1Clll0C124纳入后享受健康帮扶户数户1C1120C125纳入后享受义务教育保障帮扶户数户OC1130C126纳入后享受教育资助帮扶户数户0C1140C127纳入后享受临时救助帮扶户数户OC1150C128纳入后享受低保帮扶户数户1C1160C129纳入后享受其他帮扶（注明）户数户OC1170C130D.住房保障情况（请村支书或第一书记回答）D.被调查人姓名：；职务：；联系电话:指标单位2022代码1.今年排查出C级或D级危房数（户）户0Dl其中：农村低收入群体户数（户）户0D2脱贫户户数（户）户0D3防返贫监测户数（户）户0D42.今年新增
11、的危房户中，未解决住房安全的户数（户）户0D5其中：农村低收入群体户数（户）户0D63.今年新增的危房户实施了危房改造的户数（户）户0D7其中：农村低收入群体户数（户）户0D8脱贫户户数（户）户0D9防返贫监测户数（户）户0DlO4.今年己兑付危房改造地方财政补助资金的户数（户）户0Dll5.本村是否为少数民族聚居村？（1是;否）2D12E饮水安全保障情况（请村支书或第一书记回答）E.被调查人姓名：；职务：；联系电话:指标单位2022代码1村里是否通了自来水？（一院多户共用一个水管的，视为该院的几户均通了自来水，下同）（1全部通自来水;2部分通自来水;3全部未通自来水）（若选3,跳过E2-E5
12、）1El2有多少户通了自来水？（户）户603E2其中：通自来水的脱贫户数（户）户53E3通集中净化处理自来水的户数（户）户53E43.现在自来水使用有哪些问题？（1后期设备管护不到位，无法使用或经常出现问题（冻管、堵管、爆管等）;水源不稳定，经常断水;3水费收缴困难;4其他（请文字说明）;没有问题）5E54.其它来源的水有哪些问题？（1有明显杂质、有异色异味，饮用后有不良反应;2水量不稳定，无法保证正常供应;3取一次水来回用时超过20分钟;4一年中连续缺水时间超过一个月及以上;5其他（请文字说明）；6没有问题）6E6F产业情况（请村支书或第一书记回答）E被调查人姓名：；职务：；联系电话:指标单
13、位2021代码2022代码1.村里得到了多少帮扶资金？（万元）（如为0,跳过F2-F4,F26-F28）万元0Fl0F27其中：用于产业发展的有多少？（万元）万元0F20F28用于基础设施建设的有多少？（万元）万元0F30F29用于公共服务建设的有多少？（万元）万元0F40F302.本村发展的合作社有几个？（个）（如为0,跳过F6-F8,F30-F32）个0F50F31其中：目前正常经营的有几个？（个）（如为0,跳过F9-F10,F35-F36）个0F60F32本村加入合作社的农户有多少户？（户）户603F7603F33享受合作社带动的脱贫户和监测户有多少户？（户）户53F853F343.享受
14、到户产业奖补的脱贫户和监测户有多少户？（户）（如为0,跳过F10,F34）户0F90F35脱贫户和监测户享受产业奖补总金额（万元）万元0FIO0F364目前贷了小额信贷,未到期的脱贫户和监测户有多少？（户）户FllF37目前小额信贷已到期还不上的脱贫户和监测户有多少？（户）户01-120F385.仍享受入股分红的脱贫户有多少？（户）（如答0,跳过F14-F15,F38-F39）户53F1353F39入股分红比例是多少？（%,如有多个,中间加顿号分隔,下同）%0F140F40入股分红协议何时到期？（填写年月6位数字，如202301）*2021012F15无F416.本村内是否建有光伏电站？（是;
15、2否）（如选跳过F17-F19,F41-F43）2F162F42如有,产权归属于谁？（多选）（U县级部门;乡镇;3本村在内的多村村集体共有|4本村村集体独有;农户独有;6其他（请文字说明）_）（如未选或4,跳过F18-F19,F42-F43）F17F43如光伏电站产权归本村或部分归本村所有，日常由谁维护（非专业技术性维修维护）？（山光伏公司雇管理员;本村雇管理员;县里雇管理员;乡镇雇管理员;5其他（请文字说明）F18-F44维护费从哪里出？（口从光伏收益分红中优先提取;2县财政承担;3光伏公司承担;4其他（请文字说明）-F19-F457.村里是否有光伏电站收益分红？（1有;无）（若选,跳过F2
16、1-F22,F45-F46）无F2。无F46如有，光伏电站收益分红金额是多少？（万元）万元-F21-F47如有，光伏电站收益分红金额如何分配（用于哪些方面）？（请文字说明）F22-F488.本村有无认定为消费帮扶的产品？（山有;无）（如选2,跳过F24,F48）无!23无F49如有，消费帮扶产品销售总额（万元）万元-F24-F509.本村的村集体经济收入是多少？万元1.6F250F5110.本村村集体经济收入的主要来源及金额分别是多少（请文字说明）农发集团入股分红（1.6万二F26无F5210.2022年灾情对村里产业有何影响？（多选）1没有灾情;影响不大;3大幅减产或绝收;品质下降;5滞销;
17、6其他（请文字说明）（若选1,跳过F50）-_2F532022年灾情对脱贫户收入影响如何？2F541没有影响:2影响较小;3影响一般;4影响较大;5影响很大11.2022年疫情对村里产业有何影响？（多选）1影响不大:生产物资采购困难;3产品运输困难;4产品价格大跌;5其他（请文字说明）1F5512.2022年疫情对脱贫户生产经营性收入影响如何？1没有影响;影响较小;影响一般;影响较大;5影响很大1F5613.2022年因灾情、疫情引发致贫返贫风险的户数（户）户0F5714.脱贫攻坚期间本村培育形成的产业发展情况如何？1发展较好,收益较高;2刚起步;3还在干,收益一般;已经不干了;其他（文字说明
18、）_;6脱贫攻坚期间没有培育形成产业6F5815.脱贫攻坚期间本村培育形成的产业目前发挥联农带农作用如何？（山很大:较大;一般;不大;51脱贫攻坚期间没有培育形成产业）5F59G就业情况（请村支书或第一书记回答）G.被调查人姓名：；职务：；联系电话:指标单位2021代码2022代码1本村村民就业务工人数（包括外出务工和本地务工）（人）人1150Gl1074G33其中：省外务工（人）人584G2592G34省内县外务工（人）人428G3362G35县内乡外务工（人）人126G4103G36乡内务工（人）人12G517G372.外出务工主要地点？（请文字说明，例如*省*市）重庆福州浙江新疆G6重庆
19、福州浙江新疆G38主要从事什么行业？（多选）（11农林牧渔业;2采矿业;制造业;4建筑业;交通运输物流;6邮电通讯业;7批发和零售贸易;餐饮、服务;其他（注明）3、4G73、4G393.脱贫人口就业务工人数（包括外出务工和本地务工）（八）人85G876G40其中：省外务工（人）人32G935G41省内县外务工（人）人35GlO22G42县内乡外务工（人）人2Gll3G43乡内务工（人）人14G1216G444.与上一年相比，脱贫人口务工人数变化趋势（增加;2基本稳定;3减少）2G132G45与上一年相比，脱贫人口务工人数变化的原因是什么？（请文字说明）疫情G14疫情G46与上一年相比，脱贫人口
20、务工收入的变化趋势增加;基本稳定;3减少）（若选小2,跳过G16,G48）2G152G47与上一年相比，脱贫人口务工收入减少的原因是什么？（请文字说明）0G160G485.疫情对脱贫户就业务工收入影响如何？（1没有影响;影响较小;影响一般;|4影响较大;影响很大）（如选1或或3,跳过G18,G50）2G172G49如果影响较大，采取了哪些就业帮扶措施？（请文字说明）0G180G506.本村帮扶车间（也称就业驿站,卫星工厂,社区工厂，扶贫车间等）个数（个）（若为0,跳过G2O-G23,G52-G55）个0G190G51其中：正常运转的车间数量（个）个G20-G52其中：帮扶车间吸纳就业人数（人）
21、人G21-G53帮扶车间吸纳脱贫户就业人数（人）人G22G54本村帮扶车间平均工资大概多少？（元/人/月）元/人/月-G23-G557.村里安排公益岗位就业人数？（人）人8G2415G56其中：安排脱贫户人数（人）人8G2512G57安排防返贫监测户人数（人）人0G260G58今年数量减少的公益岗位有哪些类别？（请文字说明,没有减少填无）无G598.本村设置的公益岗位名称及工资水平（元/月,请分别列出中间加顿号,如保洁员1000、护林员1800）II，冈位+元/月保洁员1700、护林员4500G27保洁员850、护林员5000G609.全村在以工代赈项目务工的人数（人）人-G61脱贫户在以工代
22、赈项目务工的人数（人）人G28-G62以工代赈项目每日工资水平（元/日）（如无该类项目，填无”）元/日G29-G6310.领取跨省就业一次性交通补助的脱贫户和监测户人数（人）（如本县无该政策填无”）人60G3061G6411.领取稳定就业一次性补贴（如稳定就业3个月以上）的脱贫户和监测户人数（人）（如本县无该政策填“无”）人QG310G6512.本村村集体经济收入有多少？（万元）歹元0G320G66H.义务教育（请校长或老师回答，如果本村没有小学，请村支书回答）H.被调查人姓名：:职务：；联系电话:指标单位2022代码1.今年本村有多少义务教育年龄段孩子辍学？（人）（若为0,跳过H2-H3）人
23、0Hl其中：因非身体原因辍学是否进行了劝返？（口是;2否;3无非身体原因辍学）-H2因身体原因辍学的是否提供了送教上门？（1是;2否;3无身体原因辍学）-H32.本村是否有小学或教学点？（1有;无）（若选1,跳过H5）1H4如没有，离本村最近的小学有多远？公里-H53.村里孩子主要在哪里上小学？（本村;邻村;3本乡镇;4邻乡镇;5县城;6其他（请文字说明）3H64.本村有幼儿园吗？（有;2无）1H75.本村有普惠性幼儿园吗？（1有W2无）2H86.村里孩子接受义务教育方面还有什么问题？（请文字说明）无H9I基本医疗（请村医回答，如没有村医请村支书回答）1.被调查人姓名：；职务：:联系电话:指标
24、单位2022代码2023（评估时点）代码1.全村居民参加该年医保人数（人）人1645Il113全村居民参加该年医保比例（%）%85121142脱贫户参加该年医保人数（人）人19313115脱贫户参加该年医保比例（%）%100141163.监测户参加该年医保人数（人）人315117监测户参加该年医保比例（%）%100161184.一般农户参加该年医保人数（人）人145217119一般农户参加该年医保比例（%）%83IS1205.脱贫人口大病合规报销比例（%）%196.慢病签约服务人数（人）人53IlO7.村卫生室看病人次（人）人Ill8.村卫生室医疗费、药费全部收入（元）元112=-J.驻村帮扶
25、情况（请村支书单独回答，第一书记和驻村干部回避）J.被调查人姓名：；职务：；联系电话：指标单位2022代码1本村是否有驻村工作队？（1是;否）（若选，跳过J2-J9及表K）2J1如有，当前驻村工作队有几人？（人）人J2如有，最新一轮轮换，轮换了几人？（人）人J32.驻村工作队每月驻村时间实际是多少天？（天）天J43.上级对驻村工作队走访农户情况是否有要求？（1是;2否）J54.你认为驻村工作队干部是否经适应村里环境？（1完全适应;2有点不适应;3完全不适应）J65.您觉得现在的驻村工作队干部工作能力怎么样？（H非常好;较好好一般;4非常差）J76.您觉得现在的驻村工作队干部作风怎么样？（1非常
26、好;较好;3一般;非常差）J87您觉得现在的驻村工作队是否熟悉村里情况？（口非常熟悉;比较熟悉;不熟悉;很不熟悉）J9K.驻村工作队情况（请驻村第一书记单独回答，村支书回避,如无第一书记，请驻村工作队长回答）K.被调查人姓名：；职务：；联系电话：指标单位2022代码1.驻村工作队最近一次轮换时间（填写年月6位数字）*Kl2.驻村干部（含第一书记）平均年龄（岁）岁K2驻村工作队队长来自:（1中央;省级;3市级;县级;5乡镇;6其他（填写具体内容）K33.驻村工作队队长是否为第一书记（1是;否）K44.第一书记来自:（中央;省级;3市级;县级;乡镇;6其他（填写具体内容）;7无第一书记）K55.驻
27、村工作队员平均每月驻村多少天？（天）天K66.本届工作队驻村以来接受过几次县级及以上培训？（次）（若答0,跳过K8）K7培训时间累计多少天？（天）天K87.今年驻村工作队走访了多少户？（若今年开始驻村，则回答本轮驻村以来的情况）（户）户K9其中：脱贫户（户）户KlO监测户（户）户Kll一般农户（户）户K128.今年您和工作队员的派出单位负责同志到本村调研指导几次？（次）次K139今年您和工作队员间隔多长时间向自己派出单位汇报一次工作？（月）月K1410.驻村工作队员中是否还有人承担原单位工作？（1是;2否）K1511.驻村工作队的工作经费是否按时足额保障？（1是;2否）K1612.驻村工作队所
28、有成员的相关待遇是否按规定予以保障？（|1是;否）K171.扶贫项目资产后续管理（请村支书或第一书记回答）1.被调查人姓名：；职务：；联系电话:指标单位2022代码1.本村是否已经完成扶贫项目资产清查工作？（1是;2否）L12.本村扶贫项目资产清查总额（万元）万元L2其中：公益性扶贫项目资产总额（万元）万元L3经营性扶贫项目资产总额（万元）万元L4其中：固定资产类经营性扶贫项目资产总额（万元）万元L5权益类（入股分红等）经营性扶贫项目资产总额（万元）万元L6到户类扶贫项目资产总额（万元）万元L7其中：己确权移交扶贫项目资产金额（万元）万元L8己清查但无法确权移交（如发生损毁）的扶贫项目资产金额
29、（万元）万元L93.闲置或无法使用的扶贫项目资产金额（万元）万元LlO4.公益性扶贫项目资产运营情况（I良好;2一般;3差）Lll经营性扶贫项目资产运营情况（1良好;2一般;3差）L125.经营性扶贫项目资产产生收益额（元）元L13M.乡村建设（厕所，污水，垃圾）（请村支书回答）M.被调查人姓名：；职务：；联系电话：指标单位2022代码1.从脱贫攻坚起本村累计农户卫生厕所改建数量（户）户138Ml其中：今年改建数量（户）户0M2本村公共卫生厕所数量（个）个1M3其中：有专人管护的公厕数量（个）个1M4本年需要整改问题厕所数量（户）户0M5其中：己完成整改数量（户）户0M62.本村有无污水集中处
30、理设施？（1有;2无）1M7农村生活污水处理设施管护情况：良好;一般;3较差;4无污水处理设施）1M83能进行垃圾集中收运的村民小组数量（个）个8M9本村生活垃圾集中收运处理过程是否分类？（1是;2否）1M10本村保洁员数量（人）人14MllN.乡村治理情况（请村支书回答）N.被调查人姓名：；职务：；联系电话:指标单位2022代码1村“两委”干部（含村党组织书记）平均年龄（岁）岁44Nl村“两委,干部（含村党组织书记）总人数中具有大专及以上文化程度者人数（交叉任职者计为1人）（人）人1N22.村党组织书记出生年份（填写4位年份数字，例1970）*1964N3村党组织书记文化程度：（没有受过教育
31、;小学;3初中;高中/中专;大专;6大学本科及以上）4N4村党组织书记任职前有连续半年以上外出务工经历吗？（11有;无）2N5村党组织书记任职前有连续半年以上创业经商经历吗？（1有;2无）1N6村党组织书记是否兼任村委会主任：（1是;否）N7村党组织书记是否兼任村集体经济组织负责人：（1是;2否）2N83.村党组织委员数量（人）人3N9村党组织成员中兼任有村委会干部职务的人数（人）人2NlO4.村委会成员数量（人）人6Nll村委会成员中党员人数（人）人4N125.当年新发展农村党员人数（人）人N13当年新发展农村党员中45岁以下者人数（人）人1N14当年新发展农村党员中，大专及以上文化程度者人数（人）人1N156.是否制定公共服务目录？（1是;2否）2N16是否制定代办政务服务目录？（Ul是;2否）N177.上年度村委会干部是否做过述职报告并接受民主评议?（1都做过;部分做过;都没有）1N188.当年村级重要事项重大问题是否均实行“四议两公开”?（1都是;2部分是;3都没有）N199.当年党务、村务、财务“三公开”是否均做到位？（口都是;部分是;3都没有）1N20J申隅委林t11z5S柳髭做蹒导组WEl确版攻坚蛛工作e?肋公室2023年2月6日E陵
