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1、2022年家庭医生签约服务工作方案转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好守护人民群众健康的重要途径。为切实抓紧、抓实、抓好签约服务，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序。根据省医改办等七厅局委办关于印发省推进家庭医生签约服务实施意见的通知、市医改办等七局委办关于印发市推进家庭医生签约服务实施方案的通知等文件精神，结合我县实际，制定本方案。一、基本原则（一）坚持公益性质。基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，要牢固树立便民、利民和惠民意识，始终坚持公益性质。（二）坚持防治结合。以健康管
2、理、综合服务为导向，努力提高基层医疗卫生服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务。（三）坚持自愿签约。广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。以需求为导向，居民自主选择家庭医生，签订服务协议，享受约定服务。（四）坚持循序渐进。重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。在此基础上进一步完善方案，提标扩面，稳步推进,务求实效。二、工作目标2017年，在全县范围内，全面启动家庭医生签约服务工作。各乡镇卫生院都要组建家庭医生服务团队并开展签约服务，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上（其中全县所
3、有建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭的家庭医生签约服务覆盖率达100%）o重点在签约服务方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破。到2020年，力争将签约服务扩大到全体人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现“户户拥有自己的家庭医生、人人享有基本医疗卫生服务”的目标。三、主要任务（一）组建家庭医生签约团队。家庭医生签约服务主要由乡镇卫生院组织提供，家庭医生为签约服务第一责任人，负责团队成员的任务分配和管理，其所在的乡镇卫生院是签约服务的责任主体。乡镇卫生院应组建由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成的家庭医生团队，鼓励吸收计育专干、药师、健康管理师、心理咨询
4、师等人员加入团队，经过培训后开展相关工作。家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等;支持公立医院具有中级以上职称且身体健康的退休医师，特别是内科、儿科、妇科、康复、中医等专业的医师，加入家庭医生签约服务团队，参与签约服务。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生（助理全科医生）为主体的签约服务团队。为鼓励医联体建设，加强省市级大型医院、县级医院和乡镇卫生院之间的转诊对接，引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在基层首诊的基础上，签
5、约居民在组合之内可根据需求自行选择就医机构，有序推进分级诊疗。（二）确定签约服务内容。家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务应当涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务要涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。各乡镇卫生院要根据服务能力和需求，合理设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务包，内容应当包括：建立电子健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病长处方、健康教育和健康促进、预防接种、重点疾病健康管理以及儿童、老年人等重点人群健康管理等服务，满足居民基本健康服务需求。同时，要结合本地
6、实际情况，设计针对不同人群多层次、多类型的个性化签约服务包，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测以及特定人群和特殊疾病健康管理等服务，满足居民多样化的健康服务需求。在家庭医生签约服务内容设计中要充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用。（三）签订服务协议。乡镇卫生院应根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。居民在充分了解签约服务内涵的前提下，自愿与所在行政区域内的家庭医生服务团队签订服务协议，明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每位居民同期只能选择1个团队，共同生活的家庭成员多人同时签约时应选择同一团队，以便服务责任得
7、到有效落实。签约周期原则上为1年（与医保年度一致），期满后可以续签，也可另选其他服务团队签约。鼓励符合条件的社会办医疗机构（含社会办全科诊所）提供签约服务，并纳入家庭医生签约服务行业管理范围，在转诊、收付费、考核激励等方面与政府办医疗机构提供的签约服务享受同等待遇。（四）合理确定签约服务费。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费,费用主要由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民付费等分担，其中基本公共卫生服务经费承担50%,从拨付基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务经费列支;医保基金承担40%,由拨付基层医疗卫生机构医保基金签约服务经费列支;签约居民个人承担1
8、0%,由个人现金支付。从2017年起，全县基础性签约服务包签约服务费标准为40元/人,根据需要,适时进行调整。符合医疗救助政策的按规定实施救助。基础性签约服务包签约服务费实行专款专用。县医改办要督促卫生计生局、人社局、财政局，在次年1月底前，将基础性签约服务包签约服务费及时下拨到各乡镇卫生院，乡镇卫生院对签约服务团队进行绩效考核后，再统一拨付给签约服务团队。（五）完善吸引居民签约的优惠措施。协调相关部门，统筹各方资源，因地制宜制定便民、惠民、利民的签约服务措施，提高居民参与签约服务的主动性和自觉性。要改善基层医疗卫生机构服务条件，配备家庭医生签约服务必需设备。家庭医生团队应当主动拓展服务内容，
9、优化签约服务流程，完善服务模式，根据基层服务能力和需求，为签约居民提供上门服务、错时服务、预约服务等，方便签约居民就诊。要赋予家庭医生团队一定比例的县级以上医院专家号源、预留床位以及开通绿色转诊通道等方式，方便签约居民优先就诊和住院。（六）落实家庭医生签约服务支持政策。县医改办要积极协调人社、卫生计生等部门，落实推进家庭医生签约服务的政策保障措施。要充分发挥家庭医生控费作用和医保基金的支撑作用，对通过家庭医生团队，到辖区内政府举办的基层医疗卫生机构住院治疗的，给予签约居民提高政策范围内住院医疗费用5%报销比例优惠政策。同时，由下往上转的起付线连续计算，由上往下转的免收起付线。积极引导居民投资健
10、康，探索商业健康保险支持签约服务，发挥养老、残联、公益资金等社会资金的补充作用。（七）开展签约服务绩效考核和建立激励机制。县医改办会同卫计、人社、财政等部门，建立以签约对象数量与构成、签约居民基层就诊比例、签约服务质量、健康管理效果（常见慢性病患病率、常见慢性病病人住院率、签约人群的医药总费用控制情况等）、签约居民续约率、签约居民满意度等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生服务团队开展评价考核，考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及家庭医生服务团队和个人绩效分配挂钩。要将提供优质签约服务、维护群众健康的责任落实到家庭医生个人和团队，推广标化工作量做法，将
11、签约人群服务利用情况以及服务数量、质量和群众满意度等考核结果与团队成员的收入挂钩，鼓励多劳多得、优劳优酬。要拓宽家庭医生职业发展路径，在编制、人员聘用、在职培训、评奖推优等方面重点向承担签约服务工作的人员倾斜。增加基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，将签约服务评价考核结果作为晋升的重要因素。对成绩突出的团队和个人，以适当形式予以表彰、奖励和宣传。（八）落实签约服务医疗技术保障和信息化支撑。整合县级以上医院现有的检查检验、病理诊断、医学影像、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构家庭医生服务团队开放;要构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检查检验报告等信息共享
12、和业务协同;要通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端建立微信群、QQ群等渠道，搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。四、工作要求（一）加强组织领导。家庭医生签约服务工作在县深化医药卫生体制改革领导小组统一领导下，由县家庭医生签约服务工作领导小组（具体名单附后）统筹协调，督促推进。各基层医疗机构也要成立相应的领导小组，按照职责分工，大力组织推进实施，要将家庭医生签约服务工作与医联体建设、基层卫生综合改革、以全科（助理全科）医生为主的人才队伍建设及驻村全覆盖行动计划、健康扶贫等工作紧密衔接，扎实推进。（
13、二）强化部门联动。各有关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作。发改（价格）部门要积极支持家庭医生签约服务所需的设施设备配备，做好签约服务价格的相关工作;财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制；人社部门要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策、人事政策;卫计、中医药管理部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，科学配备家庭医生及服务团队，强化行业监管责任，调配医疗卫生资源，加快制定监管办法，全面开展家庭医生签约服务行为监管。（三）严格督导评估。县医改办要加强对家庭医生签约服务的督导评估，建立考核评价机
14、制。每年要会同卫计、人社、财政等部门对照工作规划、目标要求和工作进度，抓好督促检查。要建立工作通报机制，定期通报工作进展，强化工作督查督办，发现问题及时解决。（四）营造工作氛围。各乡镇（场、区、办）、社区居委会（村委会）要全力支持、配合基层医疗卫生机构做好宣传、动员和解释工作。县卫计局、基层医疗卫生机构要通过广播、电视、报刊、网络等媒体，以及通过发放资料、播放宣传片、举办讲座、现场咨询、展板等方式，向全社会（尤其是老年人和慢性病患者等有显性需求的人群）进行广泛宣传，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点，引导群众积极参与家庭医生签约服务。通过宣传典型、政策引导等措施，提高家庭医生的社会地位，增
15、强职业荣誉感，树立家庭医生“健康守门人”的良好形象，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。附件：1.县家庭医生签约服务工作领导小组名单2 .县家庭医生基础性签约服务包3 .县家庭医生签约服务工作情况报表4 .县家庭医生签约服务工作考核指标附件2县家庭医生基础性签约服务包家庭医生签约服务基础包至少包括以下10项基本内容:L建立居民健康档案。家庭医生为其建立居民健康档案，收集居民既往史、家庭史，以及健康检查、生活方式、健康状况、疾病用药情况等基本健康信息。帮助其保管、维护、更新健康档案信息。2,优先预约就诊。由家庭医生转诊，签约患者可以预约的形式优先到上级医院专科就诊。上级医院向家
16、庭医生开放一定数量的号源。3 .慢病长处方。家庭医生可以为签约慢性病患者提供治疗所需的长处方，减少患者到医疗机构开药的次数。医保基金对长处方按相关规定予以报销。4 .转诊绿色通道。根据签约患者病情，家庭医生帮助其转诊到上级医院住院。上级医院向签约居民提供转诊便捷。5 .重点疾病健康管理。家庭医生每年为原发性高血压患者和糠尿病患者提供1次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估。每年为糖尿病患者提供4次空腹血糖检测。每年为原发性高血压患者、糖尿病患者和诊断明确的并在家居住的严重精神障碍患者提供4次随访。为确诊的并在家居住的肺结核患者每月随访1次。6 .儿童健康管理。家庭医生为0-6岁儿童提供健康
17、管理,包括新生儿家庭访视、儿童体格检查、心理行为发育评估和中医药健康指导。7 .孕产妇健康管理。家庭医生为孕产妇提供健康管理，包括建立母子健康手册、健康状况评估、第一次产前检查、孕期健康教育和指导、产后访视。8 .老年人健康管理。家庭医生每年为65岁及以上老年人提供1次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估。进行生活方式、中医体质辨识和中医药保健等健康指导。9 .预防接种。家庭医生为0-6岁儿童预防接种，为重点地区高危人群应急接种，并帮助管理预防接种信息。10 .健康教育。家庭医生为签约居民提供健康生活方式、可干预危险因素、传染性疾病预防等健康教育知识。附件3县家庭医生签约服务工作情况报表填
18、报单位：乡镇卫生院报送周期：年季度填报时间：年月日指标名1称数量代码一、基本情况已组建家庭医生团队数（个）1501辖区内常住人口数（人）1502常住人口签约数（人）1503二、儿童签约情况辖区内0-6岁儿童数（人）1504辖区内接受健康管理的0-6岁儿童数（人）15050-6岁儿童签约数（人）1506三、老年人签约情况辖区内65岁及以上常住居民数（人）150765岁及以上常住居民签约1508数（人）四、孕产妇签约情况早孕建册数（人）1509孕产妇签约数（人）1510五、高血压患者签约情况辖区内已管理的高血压患者数（人）1511高血压患者签约数（人）1512六、糖尿病患者签约情况辖区内已管理的糖
19、尿病患者数（人）1513糖尿病患者签约数（人）1514七、结核病患者签约情况辖区已管理的肺结核患者数（人）1515肺结核患者签约数（人）1516八、严重精神障碍患者签约情况辖区内规范管理的严重精神障碍患者（人）1517严重精神障碍患者签约数1518（人）九、残疾人签约情况辖区内残疾人数（人）1519残疾人签约数（人）1520十、贫困人群签约情况辖区内贫困人口数（人）1521贫困人口签约数（人）1522十一、计划生育特殊家庭签约情况辖区内计划生育特殊家庭人数（人）1523计划生育特殊家庭自愿签约数（人）1524审核人：填表人：指标说明签约服务：指与基层卫生服务机构的家庭医生团队签订服务协议，并按
20、协议提供相关服务。1501已组建家庭医生团队数：原则上为在医疗卫生机构建立的包括至少1名家庭医生的总人数不少于2人的团队。1519辖区内残疾人数：残联精准康复数据库内的残疾人数，相应数据可从各地残联获取。1521辖区内贫困人口数：依据城市居民最低生活保障条例和社会救助暂行办法规定的城乡低保户、城乡五保户和农村地区建档立卡的贫困人口，相应数据可从民政部门获得。1523辖区内计划生育特殊家庭人数：纳入计划生育特殊家庭档案信息系统的人数，相应数据可从乡镇（街道）办事处获得。其它说明：1502辖区内常住人口数、1504辖区内0-6岁儿童数、1505辖区内接受健康管理的0-6岁儿童数、1507辖区内65
21、岁及以上常住居民数、1509早孕建册数、1511辖区内已管理的高血压患者数、1512高血压患者签约数、1513辖区内已管理的糖尿病患者数、1515已管理的肺结核患者数、1517辖区内规范管理的严重精神障碍患者数等指标统计口径具体参见国家卫生计生委基层卫生司关于印发国家基本公共卫生服务项目统计调查制度（试行）（国卫基层基保便函（2017）16号），其中，1505辖区内接受健康管理的0-6岁儿童数同0405辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数，1509早孕建册数同0502辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数，1513辖区内已管理的糖尿病患者数同0708辖区内已管理的2型糖尿病患
22、者数。附件4县家庭医生签约服务工作考核指标乡镇：序号指标名称分值主要内容评分细则得分1.有家庭医生签约服务工作领导小组计5家庭医生签约组织分；2.8月底之前出台签约实施方案的计51管理15服务工作组织分；3.按时上报签约服务进度月报表的计5领导分，上报不及时的根据平时情况扣分。1.落实医保基金保障的计5分；2.落实基本公资金落实签约服务共卫生服务经费保障的计5分；3.落实绩效工2保障15经费、激励机制资分配向承担签约服务等临床一线人员倾斜的计5分。覆盖率=家庭医生签约服务人数/辖区常住人家庭医生签约总签口数XloO%,达到30%访茜分20分，每低3约率20服务覆盖率达0.5个百分点扣2分，扣完
23、为止。每高1个百到30%以上分点加0.5分，该项最多额外加3分。重点重点人群签约重点人群覆盖率;重点人群签约服务人数/辖人群区重点人群数XlO0%,达到60%计20分，4签约20服务覆盖率达每低0.5个百分点扣2分，扣完为止。每高1到60%以上率个百分点加0.5分，该项最多额外加3分。5贫困人口保障5建档立卡农村贫困人口、计划生育特殊家庭签约全覆盖建档立卡农村贫困人口、计划生育特殊家庭签约覆盖率达到100%的计5分，每低0.5个百分点扣2分，扣完为止。服务加强基层医疗建立基层签约医疗机构与县级医院开展预约6能力5机构与上级医就诊、转诊绿色通道制度的计5分。扩展院之间合作L辖区内基层医疗机构门急
24、诊人次占所有公立医疗机构门急诊人次1：匕率增长的，每增长通过家庭医生0.5个百分点计2分，最多计5分，下降的计签约签约服务促进7成效10基层首诊、分级0分。2.辖区内基层医疗机构住院人次占所有公立医疗机构住院人次1：匕率增长的，每增长诊疗0.5个百分点计2分，最多计5分，下降的计。分。L签约居民服务知晓率=抽查居民知晓人数/抽查居民的总人数*100%,随机抽查10户居民，通过电话调查或者问卷形式，Io0%的计群众签约居民服务5分每下降10个点扣1分扣完5分为止。2.8满意10知晓率、满意度签约居民满意率=抽查的签约居民表示满意度的人数/抽杳总人数*100%,随机抽查10户居民，通过电话调查或者问卷形式，Io0%的计5分，每下降10个点扣1分，扣完5分为止。备注家庭医生签约服务工作将纳入医改重点工作考核与基本公共卫生服务项目工作年度考核内容。
