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1、家庭医生签约服务协议书甲方（医师）：联系电话：乙方（家庭代表）：身份证号:固定电话：移动电话：家庭地址：丙方（社区医院）：地址：为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥基层医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。乙方全家有人，自愿聘请为家庭医生，成为甲方的服务对象。一、甲方（家庭医生）职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：1、建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。2、为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为:星期一到星期五:上午（8时/分至12时_/_分），下午（14时30分至17时3
2、0分）3、为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：（1）对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。（2）为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。（3）为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。（4）为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。（5）为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。
3、4、为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估,家庭健康干预计划等健康自助管理服务。5、为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。6、为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。7、为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。8、乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。9、履行健康信息的告知义务。二、乙方（社区居民）责任与义务：1、提供详实
4、的住址信息和个人资料。乙方在住址及联系方式更换时有义务及时通知甲方。2、接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知甲方。3、为每一次预约登记提供保证。4、对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。5、定期管理和维护个人及家庭的信息。6、按照家庭医生要求进行周期性体检。7、在医疗救治时，服从甲方的安排。8、主动配合并执行好甲方制定的防病治病相关措施。9、及时为付费项目结账。三、丙方（基层卫生院、社区医院）责任：1、加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。2、承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。3、协助处理乙
5、方人员在甲方诊治过程中产生的医疗纠纷事务。4、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。四、纠纷处理和解决方式1、双方如果发生纠纷首先应通过友好协商方式解决。2、如果无法协商，可向人民法院起诉解决。五、签约期限和其他约定1、合作期限为年，自年月日至年月日。2、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。3、乙方有特需约定的服务项目，双方可通过协商，明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准，以补充协议的方式另行约定。4、本协议自三方签字盖章之日起生效。5、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。甲方签字:年_月_日丙方签字（盖章）：年月日乙方签字:年_月_日
