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手术合同病历号码:病人,性别,年月日生,因患需实施手术,经贵院医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术:一、需实施手术的原因。二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。此致医院(诊所)立同意书人(签章):XX证号码:住址:DH:与病人的关系:年月日附件一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏应填写与病人的关系。三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。