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1、2023AASLD肝细胞癌的预防、诊断和治疗2018年，美国肝病学会（AASLD）采用GRADE分级系统评估循证医学证据和建议推荐强度,并制定了肝细胞癌（HCC）治疗指南。该指南主要关注临床实践，回答了医务工作者在评估和管理HCC患者中关心的10个关键问题，具有重要的指导价值。近年来，在临床和基础科研方面，HCC的治疗取得了一些新进展，个性化治疗和前沿技术治疗也逐渐引起了人们的关注。因此，进一步完善和更新HCC的诊断及治疗规范流程并提供全面的临床指导显得尤为必要。为了更好地指导临床实践，AASLD于2023年5月在HePatologyWT2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治
2、疗（以下简称指导意见），以期为医务工作者对HCC的预防、诊断及治疗提供重要参考和更为准确的建议。笔者团队摘译专家小组提出的相关指导意见以及图表，供读者参考学习。1.HCC的流行病学与预防指导意见：（1）应通过制定公共卫生政策和实施干预措施以降低美国HCC显著升高的死亡率（LoE5,强烈推荐）。（2）所有新生儿以及出生时未接种HBV疫苗的高风险成年人均应接种疫苗，以降低罹患HCC的风险（LoE2,强烈推荐）。（3）所有符合AASLD发布的HBV和HCV感染实践指导中治疗标准的患者均应给予抗病毒药物治疗。在慢性病毒性肝炎患者中，抑制HBV和根除HCV感染可降低HCC的发生风险（LoE2,强烈推荐）
3、。（4）应建议慢性肝病患者保持健康的体质量、均衡的饮食并避免烟酒等不良嗜好。与此同时应充分控制包括代谢综合征在内的合并病情。健康的生活方式有多种益处，可以降低罹患HCC的风险（LoE3,强烈推荐）。（5）慢性肝病患者建议饮用咖啡，与HCC发生风险降低相关（LoE5,弱推荐，80%共识）o有研究表明饮用咖啡与降低HCC发生风险之间存在剂量-反应曲线，但尚未有足够数据确定具体的咖啡摄入量。（6）尽管有证据表明使用化学预防疗法可降低HCC罹患风险,但AASLD不建议使用他汀类药物、阿司匹林、二甲双服等化学类药物预防HCC的发生（LoE5,弱推荐）o当患者具有其他适应证的情况下，这些药物可用于治疗慢性
4、肝病（LoE3,弱推荐）。2.HCC的监测指导意见：（7）具有HCC高危因素的患者人群（表1）,只要符合HCC治疗条件就应该纳入到HCC监测项目中（LoE2,强烈推荐）0表1进行HCC监测的风险适用人群Table1At-riskpopulationforsurveillance适用人群HCC发病率高凤险有必要进行监测的患者Child-PughAB级肝硬化.任何病因乙型肝炎丙型肝炎（病毒Ilil症或持续性病律学应答后）酒精性肝硬化非酒精性昕肪性肝炎其他病因ChiM-PUghC级肝硬化11适合LT的患非肝便化慢性乙受肝炎来白该病流行率高的国家，且年龄40岁的男件患者来自该病流行率高的国家，且年龄5
5、0岁的女性患者来自非洲的年轻患者b行HCC家族史的患者PAGE-B评分?10分的患者*凤险不足需要使用凤险分信模型/肿痛生物标志物检查进行判断的患齐丙型肝炎和3期纤维化小伴有S1硬化的Il酒精性脂肪性肝病患每年X).8%每年X).8%每年X).2%年年0.2%仔年0.2%注:H.根据AASu）的HRV指南定义为疾病流行的国家；b.Ifc其进行HCC诊断的中位年龄为46岁.建议在30岁时开始IK测:r.可以专医及他风险计算模然而PAGE-Rif分已住西方人群的抗病赤治疗中得到验证。a.Child-PughC级的肝硬化患者除非满足行肝移植（LT）的条件，否则不应纳入到监测项目（LoE3,强烈推荐）
6、。b.鉴于早期HCC的发现可能会导致等待LT优先III序的改变，所有拟行LT的患者应每半年进行一次HCC监测（LoE3,强烈推荐）。C.针对不能行LT或其他定向治疗手段进行补救，同时合并其他疾病且处于善终阶段的患者（寿命预期不足12年）,AASLD不建议对其进行HCC监测（LoE5,强烈推荐）。（8）针对HCV感染获得持续性病毒学应答后伴有晚期纤维化但无肝硬化的患者，AASLD不建议常规进行HCC监测（LoE3f弱推荐）。（9龙十对患有晚期纤维化但无肝硬化的非酒精性脂肪性肝病患者AASLD不建议对其常规进行HCC监测（LoE3,弱推荐）。（10健议每半年（6个月通过联合腹部超声检测和测量甲胎蛋
7、白（AFP）水平进行一次HCC监测（LOE2,强烈推荐）。鉴于临床实践中HCC监测尚未充分开展，AASLD建议实施最佳监测提醒或类似邮寄监测邀请的监测外展计划等干预措施，以期提高患者HCC监测的依从性（LoE2,强烈推荐）。（11）针对存在肝硬化或慢性HBV的HCC高危患者，AASLD不建议对其常规使用CT或MRI检测以及AFP以外的肿瘤生物标志物检查LoES,弱推荐）。针对腹部超声检测效果不理想的患者，建议考虑增强MRI等其他成像方式进行HCC监测（LoE3,弱推荐）。3.监测结果的回访与管理指导意见：（12）鉴于超声显像对推荐回访程序的影响，应对显像结果进行评估并拟定报告以完成监测检查（L
8、oE5,强烈推荐）。超声显像结果受限的患者可以接受增强MRI或多相CT进行监测（LoE5,弱推荐）。（13肘对腹部超声结果显示病灶直径1cm的患者,AASLD建议在36个月的时间间隔内重复进行超声和AFP检查（LoE3,强烈推荐）。针对上述患者，若两次或两次以上随访的超声检查结果保持稳定，则重新回归每半年一次超声和AFP联合检查的监测频率（LoE5,弱推荐）。（14）针对超声检查结果中出现任可病灶直径1cm可疑病变的患者应接受多相对比增强CT或MRl进行诊断评估（LoE1,强烈推荐）。（15）针对AFP20ng/mL或AFP升高的患者，AASLD建议进行多相对比增强CT或MRl进行诊断评估（L
9、oE3,强烈推荐）。4.HCC的诊断指导意见：（16）针对肝硬化或慢性HBV感染的高危患者，HCC的诊断应基于无创成像标准和/或病理学检查（LoE1,强烈推荐）。a.肝脏成像报告与数据系统（LI-RADS）定义的无创成像标准（图1）应适用于肝硬化或慢性HBV感染的高危患者进行HCC的诊断（LoE5,弱推荐）。动脉期高强化(arterialphasehyperenhancement,APHE)无APHE非环形APHE病灶直径（mm）20N201000ng/mL的HCC患者必须降至AFP500ng/mL方可视为降期（LoE2,强烈推荐）。（37）AASLD建议使用多相对比增强腹部CT或MRI和胸部
10、CT扫描以监测移植后HCC复发（LoE2,强烈推荐）。移植后监测的最佳时机和持续时间尚不明确，但可以考虑风险分数引导决策。9.局部消融治疗指导意见：（38）针对单个肿瘤直径45cm的HCC患者，若其不适合或拒绝进行手术治疗，AASLD建议应采用局部消融治疗进行根治性治疗（LoE1,强烈推荐）。（39）针对肿瘤直径V3cm早期HCC患者，若其不适合或拒绝进行手术治疗，肝脏热消融术（射频消融术或微波消融术）应被视为首选治疗方法（LoE1,强烈推荐）。（40/十对不适合手术切除的包括肿瘤直径3cm在内的BCLCA期HCC患者，靶向放射性栓塞（放射节段切除术）或外放射治疗可用于热消融术的替代疗法（Lo
11、E3,强烈推荐）。10.经动脉治疗指导意见：（41）BCLCB期HCC患者应接受经动脉化疗栓塞治疗（LoE1,强烈推荐八（42）AASLD建议经动脉放射栓塞作为BCLCB期HCC患者经动脉化疗栓塞的替代疗法（LoE3,强烈推荐）。（43）鉴于肝功能障碍的风险较低，AASLD建议应尽可能以选择性或节段性方式（跨肝叶治疗）进行经动脉治疗（LoE5,强烈推荐）。（44）针对BCLCB期HCC患者，AASLD不建议采取未经过临床试验的系统治疗和经动脉治疗联合方案进行治疗（LoE2,强烈推荐）o（45）针对因禁忌证、肝功能障碍恶化、HCC出现进展或缺乏客观肿瘤反应等原因不适宜进行局部治疗或局部治疗难治的
12、中度HCC患者，AASLD建议进行系统治疗（LoE3,强烈推荐）。11.系统治疗指导意见：（46）针对肝功能正常（Child-PughA级或部分B级肝硬化）iEC0GPS01分、BCLC（:期HCC或BCLCB期HCC不适合局部治疗或局部治疗后出现进展的患者，AASLD建议对其进行系统治疗（LoEI,强烈推荐）.a.Child-PughA级肝硬化晚期HCC患者应接受阿替利珠单抗+贝伐珠单抗或度伐利尤单抗+曲美木单抗作为首选一线治疗方案LoE2,强烈推荐）。i.考虑接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗的患者应进行食管、胃、十二指肠镜检查（EGD）以评估是否存在静脉曲张或其他胃肠道出血等高危体征（L
13、oE5,强烈推荐）。ii.尽管AASLD建议在开始阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗之前进行至少一次胃肠道曲张血管绑扎治疗，但针对大静脉曲张最佳治疗方法尚不清楚。卡维地洛可作为阿替利珠单抗+贝伐单抗治疗静脉曲张的替代治疗（LoE5,弱推荐）。iii.针对近6个月内出现胃肠道出血和EGD中有出血高风险标记的患者，AASLD建议应在开始阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗前充分治疗静脉曲张，或可考虑接受度伐利尤单抗+曲美木单抗治疗（LoE5,强烈推荐）。b.禁忌使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗和度伐利尤单抗+曲美木单抗的ChiId-PUghA级肝硬化患者应接受索拉非尼或仑伐替尼一线治疗（LoEI,强烈推荐）。（4
14、7）部分Child-PughB级肝硬化患者可接受索拉非尼、仑伐替尼或PD-1/PD-L1单抗免疫检查点抑制剂治疗（LOE3,弱推荐）o（48）针对肝功能正常（Child-PughA级或部分Child-PughB级肝硬化）、ECOGPS01分、发生HCC进展或对一线系统治疗不耐受的患者，AASLD建议进行二线治疗（LoEL强烈推荐）0a.若上述患者不符合临床试验条件,AASLD建议使用索拉非尼或仑伐替尼作为一线阿替利珠单抗+贝伐珠单抗后的首选药物（LoE5,弱推荐）0卡博替尼、瑞格非尼或伊匹木单抗加纳武单抗可用于上述患者（LoE5,弱推荐）。b.若上述患者不符合临床试验条件AASLD建议使用索拉
15、非尼或仑伐替尼作为一线度伐利尤单抗+曲美木单抗后的首选药物（LoE5,弱推荐）。c.若上述患者不符合临床试验条件,AASLD建议使用卡博替尼或瑞格非尼（AFP400ng/mL患者可使用雷莫芦单抗）作为索拉非尼或仑伐替尼之后的首选药物（LoE1,强烈推荐）派姆单抗（既往未进行免疫暴露的患者）或伊匹木单抗加纳武单抗可用于上述患者。（49）针对LT后HCC复发的患者，AASLD不建议使用免疫检查点抑制齐IJ治疗,可能会增加移植排斥和死亡的风险LoE4,强烈推荐）。AASLD建议使用索拉非尼或仑伐替尼作为上述患者的一线治疗手段。12.预立医疗照护计划（ACP）指导意见：（50）针对所有接受姑息治疗或最佳支持治疗的HCC患者，无论其是否符合移植资格，AASLD建议均应提供ACP（LoE5,弱推荐）。引证本文：王科淳，王明达，杨田.2023年美国肝病学会实践指导:肝细胞癌的预防、诊断和治疗意见要点J临床肝胆病杂志,2023,39（9）:2081-2086.
