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1、2023食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征诊断和治疗国际共识指南解读食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征（FP正S）是一种重要的非IgE介导的食物过敏反应，多见于婴幼儿，主要表现为进食致敏食物后反复呕吐、腹泻，严重者可能出现脱水、休克，危及生命，慢性病程患儿营养物质的吸收会受不良影响，造成生长发育迟缓。该疾病可能对患儿的健康造成严重威胁，故需要提高临床医师对该疾病的诊治能力。为此，美国变态反应、哮喘和免疫学会（AAAAI）食物不良反应委员会以及国际FPIES协会成立了专门的国际工作组，于2017年制定并发布了第1部，也是迄今为止唯-部FPIES诊治指南-食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征诊断和治疗国际共识指
2、南（简称指南1我国医护人员对FPIES的知晓率较低，相关研究很少，本文拟对该指南进行详细解读，以加深我国医护人员对该疾病的认识，从而提高FPIES检出率及治疗成功率。一、FPlES的临床特征及诊断1.FPIES的临床表现与分类指南强调，临床医师应当提高对FPIES的认识水平和增强警惕性，因为FPIES是一种潜在的临床急症，15%以上的患儿可能会发生血压下降和血流动力学不稳定。FPIES的特征性临床表现为：患儿于进食约14h后出现反复呕吐,部分患儿在进食510h内出现腹泻,严重者会出现低体温、代谢性酸中毒、彳氐血压以及高铁血红蛋白血症等症状，慢性病程者生长发育受阻。2月龄前发病患1戚易出现腹泻、
3、便血和生长发育迟缓的症状，而更大月龄患儿的表现倾向于仅有呕吐症状。此外，指南指出，由于FPIES患儿可能在进食后较短时间内（如12h）发病，且可能出现休克、晕厥，所以容易与IgE介导的速发型严重过敏反应相混淆，此时需要通过观察患儿的皮肤和呼吸道症状进行鉴别，FPIES患儿的不适主要集中于消化道，缺乏皮肤瘙痒、尊麻疹、憋气、喘息等症状，而此类症状正是严重过敏反应常见的特征性表现。指南介绍了FPIES的各种分类方式,按照起病年龄可分为早发（9月龄）和晚发（29月龄1按照IgE检查结果可分为IgE阻性的典型者和IgE阳性的不典型者。按症状持续时间可划分为急性和慢性。急性者源于致敏食物的间断暴露，相应
4、的过敏症状也呈间断急性发作，致敏食物易于观察辨别，忌口后病情可于1d内缓解，患儿生长发育一般不受影响。而慢性者源于每日均摄入致敏食物，因此症状长期存在，表现为间断呕吐、慢性腹泻，可能出现生长发育迟缓，这种情况往往难以判断食物诱因，即使最终明确了食物变应原，患儿忌口后也需310d才能恢复正常。此外，急性FPIES还可根据症状严重程度进一步划分为轻中度和重度2种亚型。两者的区别在于，轻中度者呕吐次数较少，症状可自行缓解；重度者呕吐呈喷射性，次数在4次及以上，出现脱水、嗜睡症状，需要静脉补液支持治疗。实验室检查结果显示,重度者可有代谢性酸中毒、高铁血红蛋白血症，而轻中度者则没有。指南还特别指出，FP
5、IES是一种异质性疾病，其临床特征可能随着患儿所处地域不同而发生变化，目前文献报道的FPIES病例主要来自白种人，而其他人种的患儿可能有不同的临床表现。例如，日本的FP正S患儿100%有呕吐，47%有便血，13%有发热，近半数外周血牛奶特异性IgE(SlgE)呈阳性。在我国重庆孙露总结了21例FPlES患儿的临床特点同样100%有呕吐，但76%有神萎纳差，52%有腹胀，48%有腹泻，24%有发热，24%有呕血便血者仅占14%。类似的湖北罗燕军报道的13例中国FPIES患儿中，100%有呕吐，77%有纳差，62%有腹胀，但这组患儿100%存在腹泻。2.FPIES的食物变应原指南介绍了引起FPIE
6、S的食物变应原，最常见的变应原是牛奶、大豆和谷物，谷物中最常见的包括大米和燕麦。在意大利和西班牙，还常见鱼肉过敏所致的FPIES0我国FPIES病例报道的食物变应原77%为牛奶，8%为淡水鱼，8%为橡子油，8%为菠菜。虽然FPIES常见于婴幼儿，但在成人中也有个案报道，致敏食物包括甲壳类动物、鱼以及鸡蛋。FPIES患儿的发病时间与致敏食物引入辅食的时间有关，由于牛奶、豆奶这类液态食物比固态食物更早被添加进婴儿食谱，因而其引起的FPlES也比固态食物引起的FPIES更早发病，前者往往于半岁前发病,而后者则于半岁后.3.FPIES的诊断FPIES的诊断可以完全依靠病史，即患儿进食致敏食物后出现FP
7、IES急性发作的典型症状和体征，并且对该食物忌口后症状得到缓解。指南提出的急性FP正S的诊断标准包括1条主要标准及9条次要标准，同时满足1条主要标准和3条及以上次要标准，则可确诊急性FP正S。主要标准：在进食可疑食物后14h内出现呕吐,且不伴有经典的IgE介导过敏反应的皮肤症状或呼吸道症状。次要标准：再次进食同样的食物后，出现第2次或反复多次同样的呕吐症状；在进食另外一种食物后,1-4h内也出现反复呕吐；发病时有重度嗜睡症状；发病时伴有皮肤明显苍白；发病时需要至急诊就诊；发病时需要静脉补液；进食后24h内出现腹泻（通常为510h）;低血压；低体温。但是，当病史不明确或症状不典型时，则需要进行食
8、物回避试验，以及其后的口服食物激发试验（OFC）来辅助诊断，OFC即让患儿于医疗监护环境中分次口服可疑致敏食物，通过观察是否出现相应过敏症状来判断其是否对该种食物过敏。指南指出，慢性FPIES往往需要通过食物回避试验加OFC作出诊断，如果患儿在避食可疑致敏食物后症状逐渐缓解，而在避食一段时间后进行OFC时出现急性FPIES的典型症状，则可明确诊断及致敏食物。二、FP正S的辅助检查1.变应原检查指南强调，接诊FPIES患儿时不推荐常规行食物变应原SlgE检杳，因为其发病并非IgE介导。但是，有部分FPIES患儿表现出特应性体质，可能伴发湿疹或IgE介导的食物过敏反应。有研究显示，同时存在IgE介
9、导的牛奶过敏的FPIES患儿比牛奶SlgE阴性的患儿更难产生对牛奶的耐受，在3岁后仍有症状的风险更高。因此，指南也提出，临床医U巾可以考虑对FPIES患儿进行食物变应原SlgE检查，尤其是那些有速发食物过敏反应征象者。另一方面，指南不推荐使用斑贴试验来寻找引起FPIES的食物变应原，因其研究证据不足。2.影像学检查指南强调,不建议在诊断FPIES的过程中常规予以影像学检查,虽然FPIES患儿可能在腹部影像学检查中有气-液平、乙状结肠及直肠指压征表现，甚至出现肠壁积气，但这些表现并非FPIES特有，所以对确诊FPIES帮助有限.3.内镜检查FPIES患儿的胃肠镜检查结果与其症状有关，反复呕吐者胃
10、镜下可见黏膜水肿、红斑、糜烂；便血者可见结直肠黏膜破损、溃疡以及出血；而没有便血或腹泻时，结肠镜所见可能是正常的。活组织病理学检查结果可表现为肠道黏膜内炎症伴嗜酸性粒细胞增多，也可能出现淋巴细胞、多型核白细胞浸润。指南不推荐常规使用内镜检查来诊断FPIES,因为确诊FPIES主要依靠临床典型症状。但如果有需要作鉴别诊断时，可辅以内镜检查。4.OFC指南提出，出现以下情况需要进行OFC来明确诊断：病史以及致病诱因不明确，症状发作时间不典型，以及在忌口可疑的食物变应原以后仍有症状。为了确保患儿的安全，指南特别强调，需要在医疗监护环境中才能对疑为FPIES的患儿开展OFC,并应开通静脉通路以便在必要
11、时进行补液。对于伴发严重过敏反应的患儿，应注意从更低剂量开始激发，各个剂量间也应安排更长的时间间隔。FPIES属于非IgE介导的迟发过敏反应，因此不需要像IgE介导的速发过敏反应那样从极小剂量开始，分多步缓慢增加剂量。FPlES对应的OFC方案一般是将激发食物总量平均分为3份，在半小时内分3次喂予患儿,且因症状发作较为迟缓，FPIES患儿OFC完成后的留院观察时间也比IgE介导的速发过敏反应患儿完成OFC后的留院观察时间更长。指南中提出的C)FC阳性结果的判断标准与急性FPIES的诊断标准类似。三、FPlES的治疗1.急性发作期的治疗指南指出，严重FPIES治疗的首要目标是维持循环系统的稳定，
12、因此要积极予以液体复苏。轻中度发作者可考虑在家中通过口服途径补液。其他治疗措施也以对症支持治疗为主,包括昂丹司琼止吐，血管活性药物升压，通过吸氧或机械通气给予呼吸支持等。指南在推荐昂丹司琼时也指出，心脏病患儿应慎用该药，因为其可能延长QT间期。指南还提出，糖皮质激素虽然可在临床中用于治疗FPlES的急性发作但其研究证据不足。此外，不同于严重过敏反应，指南不推荐常规将肾上腺素等用于FPIES的急救。2.长期管理指南指出，F以ES的长期管理包括4个方面：忌口致敏食物，扩展食谱补全营养，意外暴露时急救以及监测是否产生耐受。指南强调，除了忌口致敏食物本身，还需要忌口各种含有该食物的加工食品、衍生食品以
13、及交叉致敏食物，如牛奶过敏性FPIES患儿也应忌口山羊奶、绵羊奶，慎重改服豆奶。为了防止婴幼儿在忌口后营养不良，推荐咨询专业营养师制定个体化新食谱，并应根据本国正常人群标准定期监测评估患儿的生长发育情况。关于母乳喂养的FPlES患儿如果患儿忌口后症状消失且生长发育不受阻，则不推荐母亲也常规避食患儿过敏的食物。但是，如果患儿在母乳喂养后FPIES症状再次发作，或患儿忌口后仍有生长发育迟缓，则母亲也应忌口以观察是否对缓解患儿病情有帮助。如果仍然无效，则应考虑停止母乳，改予低敏配方奶粉喂养，并在专科重新评估食物变应原。关于添加辅食，指南提出，不推荐将FPIES患儿的辅食添加时间延迟至6月龄以后，同时
14、推荐先添加致敏风险相对低的食物（如水果、蔬菜），后添加致敏风险相对高的食物（如谷物、红肉）牛奶/豆奶过敏所致重度FPIES患儿如需添加固态辅食，指南推荐应在医院进行。需要补充说明的是，在FPIES的预防方面，指南特别强调，目前不推荐采用任何形式的产前/产后食物引入或规避的特殊干预措施来预防FPIES的发生。四、FP正S的预后随着年龄增长，F日ES患儿肠道屏障功能逐渐完善，大部分患儿能对致敏食物产生耐受。指南提出，不同种类食物产生耐受的年龄不同，对牛奶、大豆过敏的FPIES患儿产生耐受的年龄会早于对谷物过敏者。不同国家地区的患儿对同一种食物产生耐受的年龄也不同，例如，同为牛奶过敏性FPIES,美
15、国的研究报道患儿自然缓解的平均年龄为5.1岁，而以色列Katz等（2011年曲大规模队列研究则显示60%的患儿在1岁时已产生耐受。中国一项回顾性研究显示所有牛奶过敏性FPIES患儿均在2岁前产生耐受。为及时发现耐受的产生，提高患儿的生活质量，指南推荐定期复诊评估FPIES患儿是否仍然存在食物过敏。指南强调，在长期忌口致敏食物后，如需行OFC评估FPIES患儿是否已经耐受该食物，则应当在医护人员严密监护下进行，因为此时行OFC有引起FPIES急性发作的风险。尤其对于既往反应严重需急诊处理的患儿，应当更为警惕，提前开通外周静脉通路，做好急救准备。五、结语综上所述,AAAAI食物不良反应委员会以及国际FPIES协会联合发布的食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征诊断和治疗国际共识指南围绕FPIES的临床表现、诊断、辅助检查、治疗以及预后方面提出了丰富的意见，借鉴这些信息有助于促进我国FPIES诊疗水平的提高。相信在未来,随着FPIES病例报道和临床研究的增多，我国也能制订发布适合本土患者群体的FPIES中国指南。参考文献：略引用本文：李丽莎，杨碧媛，欧淑娴，张萍萍，关凯.食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征诊断和治疗国际共识指南解读J新医学2022,53(2):82-86.
