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1、2023三维可视化技术在肝门部胆管癌精准支架引流中的价值摘要目的探讨三维可视化技术在肝门部胆管癌患者行经内镜胆管内支架放置术(ERBD)精准引流中的临床价值。方法回顾性收集2019年9月2022年8月青海大学附属医院经影像学评估高度怀疑为肝门部胆管癌而行ERBD的42例患者临床资料其中20例患者术前行三维胆道重建(重建组)，22例患者术前未行三维胆道重建(非重建组)。比较两组患者在手术时长、透视时长、技术成功率、临床成功率、术后并发症发生率、近期和短期内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)再干预率等方面的差异。结果两组患者术前基线资料差异无统计学意义(P0.05).42例患者均成功进行ERBDo重建
2、组手术时长35.00(25.00,57.50)min明显低于非重建组60.00(33.75,60.00)min,差异有统计学意义(Z=-2.251,P=0.024)0两组透视时长10.00(5.00,12.00)min比10.55(9.50,17.50)min比较差异无统计学意义(Z-1.552,P=0.121)。两组患者技术成功率均为1000%,重建组临床成功率高于非重建组70.0%(14/20)比31.8%(7/22),差异有统计学意义(2=6.109,P=0.013).两组术后并发症发生率20.0%(4/20)比22.7%(5/22)差异无统计学意义(2=0.141,P=0.708)o所
3、有患者术后随访6个月，其中重建组中位生存时间为3.91个月，非重建组为2.78个月。术后2周内重建组无ERCP再干预，而非重建组4例(18.2%)因胆管炎及术后胰腺炎进行了6次ERCP干预。2周至3个月内重建组2例(10.0%)因胆管炎进行了4次ERCP干预,非重建组2例(9.1%)因胆管炎进行了3次ERCP干预(I重建组与非重建组在近期(2=2.183,P=0.140)及短期ERCP再干预率(2=0.000,P=1.000)方面差异无统计学意义。结论三维可视化胆道重建技术通过术前精准规划，可对肝门部胆管癌患者进行预引流肝体积的测算，缩短手术时间，提高临床成功率，值得推广。肝门部胆管癌早期诊断
4、困难，仅有20%30%的患者能行RO根治性切除术，未行RO切除的患者中位生存期为57个月，预后极差。及时有效地解除胆管梗阻，缓解黄疸是其治疗的主要方式及难点。经内镜胆管内支架放置术(ERBD)可有效缓解黄疸症状，但术后胆管炎发生率较高，且引流肝脏体积不精确。三维可视化技术可于术前规划预引流胆管走行并测算拟引流肝脏体积，提高胆道引流的精准度。本研究回顾性分析了行ERBD的肝门部胆管癌患者资料，以探讨三维可视化技术在肝门部胆管癌ERBD精准引流中的临床应用价值。资料与方法一、一般资料回顾性分析2019年9月一2022年8月于青海大学附属医院行ERBD的42例肝门部胆管癌患者的临床资料，患者在术前均
5、进行了CT、磁共振成像（MRI）检查，高度怀疑或诊断为肝门部胆管癌。纳入标准：（1）经术前评估无法行RO切除或不愿接受手术的BismuthCorletteriI型IV型的肝门部胆管癌患者；（2）相关资料完整。排除标准：（1）因其他胆道疾病引起的梗阻性黄疸患者；（2）术前相关检查提示心肺功能较差，无法耐受内镜下手术治疗的患者；（3）拒绝内镜手术的患者。按术前是否进行三维胆道重建，将其分为三维胆道重建组（简称重建组）和非三维胆道重建组（简称非重建组）o重建组患者术前CT检查数据均满足三维胆道重建软件要求。-二、研究方法1术前准备：（1）患者术前均由肝胆胰外科同T立医师进行三维可视化胆道重建确定目标
6、胆管及引流区域,计算可引流的最大肝体积（图1）；（2）术前均完善常规检杳，排除手术禁忌证；（3）术前签署ERCP诊疗知情同意书；（4）术前68h禁食禁水。2主要仪器及设备：（1）美国EDDAlQQA-LiVer数字可视化肝脏三维重建系统；（2）日本宾得Pentaxi5000内镜主机及ED34-i10T十二指肠镜；（3）美国波士顿科学7Fr/8.5Fr/10Fr胆管塑料支架、金属裸支架或7.5Fr鼻胆管改制支架。3操作方法及步骤：患者取左侧卧位，静脉丙泊酚复合麻醉，常规插管成功后，于肝门部行空气造影，大致判断肝内胆管走行，同时与术前三维胆道重建图片比对，旋转三维重建图片角度尽量对应患者体位（左侧
7、卧右侧抬高15。左右），明确目标胆管的位置及走行（图2A、2B）,导丝置入目标胆管后，注入造影剂，进一步明确导丝置入胆管位置，确定导丝置入目标胆管无误后，导丝引导下置入胆管支架（图2C、2D）,胆管狭窄处通过困难时进行球囊扩张。支架型号根据具体情况选择。若术前规划需多支架引流，则重复以上步骤。手术完毕后，按支架置入位置结合术前三维计算出的每个胆管分支能引流的肝体积,计算实际引流肝体积。重建组按实际引流肝体积分为25%组、25%50%组和50%组。图1术前肝脏三维重建影像学资料1A:肝脏体积数据及病灶基本位置;IB:透明化胆管走行图2术前磁共振胰胆管成像（MRCP）、三维重建胆管走行及经内镜胆管
8、内支架放置术（ERBD）透视图2A:术前MRCP可见部分肝内胆管走行；2B:术前三维可视化胆道重建，可明确肝内各级胆管走行；2C:造影术中X线影像,可见术中行S2/3、S5/8及S6三支架引流术，实际引流肝体积为70%;2D:ERBD术中置入胆管支架4观测指标:（1）术中观测指标：手术时长、透视时长、插管时长及技术成功率（支架成功置入）；（2）术后观测指标：临床成功率（一周内总胆红素下降术前50%）、血常规、淀粉酶和脂肪酶、近期（2周）及短期（2周至3个月）ERCP再干预率及生存时间II5术后处理：监测生命体征及腹部症状，术后3h、24h分别检测血常规、淀粉酶和脂肪酶，抗感染治疗，必要时给予抑
9、酸、抑酶治疗。三、统计学方法采用SPSS23.0软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料以Xy表示，组间比较采用I检验；不符合正态分布的计量资料以M（Ql,Q）表示，组间比较采用秩和检验。005认为差异有统计学意义。结果一、一般资料共有42例患者纳入本项研究，重建组20例，非重建组22例，其中男23例，女19例，年龄（66.9310.82）岁。BiSmUth-Corletter分型II型7例、IHA型13例、InB型5例、IV型17例，重建组以IV型患者居多，非重建组InA型居多。两组患者在性别、年龄、白细胞、丙氨酸转氨酶、血红蛋白、总胆红素、碱性
10、磷酸酶及BiSmUth-C。Hetter分型方面差异无统计学意义（4005）0具体结果见表1。Hl代Irh眦道收通与未行W也的肝门部网筒俺里片术前贤打比MM协，女年Ih岁.miAI.T红置门6Hf*MHiMiMtlHGirIrttrr1ftl)*l*.*1,Lj.l.WPnMlWIL7L.Wa盟,.)口用IFRPARateIWM.Htll-Dl6MHI.7311.30)6.0),IM.9OH9.4Of25.47241.1517ft,O8.676JO319.01ISO)J19.01M.O)tu12/1069.82tl2.94665*149M.5M42JX).I6J.9OI25.642O732W.
11、75WM5.4)219.1),Ir三OMJi-4MO2T.R94，0.874NTlSlZI272/S.4W值O.V76w0.94#QJ7I0.57OMM0.205D.I45传：ALTlfrtIIWHaMiAlFtti忤硝NNl二、手术情况42例患者均成功行ERBD,其中行单支架引流14例、双支架引流19例、三支架引流9例。除重建组1例患者置入金属裸支架外，其余患者均置入塑料支架。重建组手术时长明显短于非重建组（A0.024）,两组患者在插管时长、透视时长、引流方式、支架类型及引流肝段方面差异均无统计学意义（Q005）o具体结果见表2表2术前行：维胆道m也0未行-:维也建的肝部胆管喘患并术中情况
12、对比项口近健组（n=2O）非电健组（n=22）统计*Pfft手术时长【mi11.VQQJ35.00(25.57.50)6O.(33.75,60.00)Z=-22510.0241T时长min.。2.00(1.00.8.75)l.(1.00.10.00)ZD.1800.875透祝时长min.W(QQj10.00(S.00.12.00)10.55(9.50,17.50)Z=-1.5520.121引流方式旧（%）L60.524单支架引流5(25.0)9(40.9)双支架引流11(55.0)8(36.4)三支架引流4(20.0)5(22.7)支架类MI例（*=I.420.235金属1(5.0)0(0.0
13、)型料19(95.0)22100.0)引流肝段（SlS8乂例（%）=5.4020.529I个肝段2(10.0)0(0.0)2个肝段3(15.0)9(40.9)3个肝段5(25.0)4(18.2)4个肝段4(20.0)4(18.2)5个肝段1(5.0)1(4.5)6个肝段2(10.0)1(4.5)全肝引流3(15.0)3(13.6)三、临床疗效42例患者均成功置入胆管支架，技术成功率100.0%o21例患者临床成功，其中重建组14例（70.0%）,非重建组7例（31.8%）,两组差异有统计学意义（*=6.109,Ao.013）。9例患者出现术后并发症，5例术后急性胆管炎，其中重建组3例，非重建组
14、2例；4例术后胰腺炎,其中重建组1例，非重建组3例，两组患者在术后并发症发生率方面差异无统计学意义（A0708）。术后2周内重建组无ERCP再干预，而非重建组4例（18.2%）患者因胆管炎及术后胰腺炎进行了6次ERCP干预。2周至3个月内重建组2例（10.0%）患者因胆管炎进行了4次ERCP干预，非重建组2例（9.1%）因胆管炎进行了3次ERCP干预。重建组与非重建组在近期及短期ERCP再干预率方面差异无统计学意义（Q0.05）。具体结果见表3.表3术前行城胆道被建。未行.维小建的肝门部胆竹密生存术后资料对比出例总胆红素水平HmoI/1.Maq斤临床成功:例%）】并发症例管ERCP再I：债例（
15、%）近期(Gwl)亚期（2Ml至3个月）20)11630(83.0.221.90)14(70.0)4(20.0)0(0.0)2V*VMV*7Z现丸引版VM*4.65AS2VtJt期料M.46AWiSZt*AWHMJ7H*I-M支*引窿VH100.0BASVMi发褪明窿ft#J3J?XMMZMZit电内62.4IONS25M支蟹引悔WH.31IV2VM文VHl微VM4012Dsrm0支*引W你收l013WSVSe三点*引HVHM.6141MtW支*引凌VRHJ1，留G-VM单更*引渔WH53.416RS2*SMt*41VM73.4|7IVS25MM支引处VM46.KItWi2VMMWS7*jNi
16、*98五、生存时间42例患者中生存时间最长6个月，最短1周(I其中重建组中位生存时间3.91个月，非重建组2.78个月。其中引流体积25%组、25%-50%组和50%组中位生存时间分别为1.75个月、3.60个月和4.58个月，引流体积50%组中位生存时间优于其他两组。讨论肝门部胆管癌患者80%90%以黄疸为首要症状，通常需行胆管引流为手术做准备或仅接受姑息性减黄治疗。ERBD保证了肠肝循环，同时能够对梗阻部位进行腔内活检以明确病变性质,是目前肝门部胆管癌患者较多采用的诊疗方式。但通过肝门部狭窄的困难性、引流肝体积的不确定性及术后高胆管炎发生率，给ERBD操作带来一定的困难和挑战。王轶等发现三
17、维可视化技术可明确最佳引流肝段及该区域肝脏体积，有效减少造影剂用量，避免盲目造影导致胆道细菌感染的可能。本研究通过ERBD术前三维可视化胆道重建技术，进行预引流肝段体积测定及所属胆管走行描绘，发现两组患者技术成功率均为1000%,但临床成功率重建组明显优于非重建组（GO.013）,可见通过术前胆道三维重建，并精确计算拟引流肝脏体积，可达到精准引流并一定程度上保证引流效果。同时，重建组手术时长明显短于非重建组，但两组透视时长差异无统计学意义，考虑重建组患者术前已预判在X线二维图像上肝内目标胆管的大致走形，减少了术中反复引导导丝、抽吸胆汁、充分造影等操作的次数，从而有效减少了手术时间。重建组患者目
18、标胆管多为二级甚至三级胆管，为保证引流区域有效功能肝体积，术中需要更多地透视次数明确导丝进入有效位置，故与非重建组相比，重建组患者透视时长未见明显变化。两组在术后并发症发生率、近期（2周）及短期（2周至3个月）ERCP再干预率等方面差异无统计学意义，但非重建组4例患者因术后并发胆管炎及术后胰腺炎于2周内行6次ERCP干预，而重建组2周内无ERCP再干预，考虑术前精准胆管走行预判、手术时间缩短、尽量保证有效引流的最大功能肝体积,可能对减少ERCP再干预率有一定的帮助。既往研究表明，引流25%以上的肝体积可有效改善患者黄疸。Vienne等等一项回顾性研究也表明引流50%以上的肝体积与患者的生存率存
19、在相关性。本研究中42例患者生存时间最长6个月，最短1周，并未体现出明显的治疗有效性，可能与入组患者术前肿瘤分期较晚及未联合其他治疗相关。重建组中位生存时间明显优于非重建绒3.91个月比2.78个月），而亚组中引流体积25%组1.75个月、25%50%组3.60个月、50%组4.58个月，表明引流有效功能肝体积越多，引流效果愈明显。但由于病例数较少，尚无法进一步判断有效的临界值。综上所示，肝门部胆管癌ERBD操作前，应用三维可视化技术，可一定程度上精准预判肝内胆管走行、预测有效引流的最大功能肝体积，提高引流效果，缩短手术操作时间、延长患者生存期，并可能减少近期ERCP的再干预率，具有一定的临床应用价值。但本研究纳入病例较少，且为单中心研究，具有一定的局限性，需后期进一步研究验证。
