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1、2023儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南解读（完整版）2015年国际儿童急性肺损伤共识会议（PediatriCacutelunginjuryconsensusconference,PALICC）首次发布了儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatricacuterespiratorydystresssyndrome,PARDS）的具体定义,并提供了诊疗指南和未来研究方向1。在之后的几年里，随着基础与临床研究的不断深入，以及相关学科的快速发展，出现了很多关于（P）ARDS的新观念和新进展：包括病理生理学研究的深入、肺保护性通气相关新概念（驱动压、机械能、自发性肺损伤I新技术经鼻高流量氧疗（high-fl
2、ownasalcannulaoxygentherapy,HFNCH以及快速发展的医疗保健系统（信息学，临床决策工具）等2-4,对2015版PARDS指南提出了新的挑战与考验。与此同时，实践表明，在资源有限环境下，按照2015版标准诊断PARDS存在一些困难，且在其治疗上也存在一定差异。此外，最近的文献强调了不同PICU中心在实施2015版PARDS指南上的一些差异性5-6,发现不遵循指南与更高的病死率相关7-8。这些原因都促使了PALICC-2的召开，以便更加细化PARDS的诊断和更新相关的诊疗方案。通过系统的文献检索、证据识别评估及专家们的投票和磋商，会议最终于2023年2月发布了第二版国际
3、儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南（PALICC-2指南）。该指南共有34条临床推荐建议（1个强推荐，33个一般推荐），另有112条声明：其中18条关于PARDS和PARDS倾向的诊断标准、55条良好的实践声明、7条医疗保健政策声明和32条研究方向陈述。本文对主要内容介绍如下，同时对相较于2015版指南的更新部分做了重点解读，限于篇幅，省略了方法学内容。1定义，发病率以及流行病学(表1)表1诊断PARDS、PARDS倾向、PARDS风险的氧合阈值MflTS#WwMM2,K1S0*M三三SPUgAiMMMSeMja*F*-O(IMCosiafcCttieES?5mKZSAC.g*l5LwIqM)UT
4、：%OImOISJWEellSrO2XEMgXMKSUt*SVmr,MUM5cO-tSWHSzPMIcSKFMlDSa.ar.5f注：BMDSjwrWE&.5TeUCrta*三KWMEE三1K*正田KT邑三三50.bGW*W冬QSVtB疗HflB*ascr.WMSeO1se*sVR*697可ews.dMUaIKa*FOK21:dt*4FK*2!*0*厘.*4：1“下昼2$0*0：“2(Bv1，).2.QMI5*).2UHM*INL”J.iUam!K*)-*9*MflUQKBtt-ROIEJtAfUiwO*M.5w11XS.OJSK*.KXA*US*5an2.15aM.”UlXSSWWMMXK2
5、411M9BIie1.6.4已在接受IMV治疗的慢性肺病患者或紫绢型先天性心脏病的患者，如果出现病情急剧恶化且符合PARDS诊断标准时，不能按照OI或OSl的数值进行疾病分层和分级。未来有必要进行后续研究，来确定此类慢性低氧血症急性加重患者，当符合PARDS诊断标准时，PARDS的严重程度和风险分层(90%同意率X2015版指南提出了PARDS风险患者的概念,适用于那些存在轻度低氧血症，接受NIV或IMV治疗的患者。这些患者虽然符合PARDS其他诊断标准,但由于其低氧血症未严重到符合PARDS的氧合诊断条彳*如OI4),只能诊断为PARDS风险患者。在后续的临床工作中发现，很多病毒性下呼吸道感
6、染的婴幼儿很容易符合2015版PARDS风险患者的诊断标准，而这些患者只有很少一部分发展为PARDS0因此，专家们重新分析了PARDIE数据库，将老版指南中的PARDS风险患者分为PARDS倾向及PARDS风险患者，并分别制定了诊断标准13oPARDS倾向患者相较于PARDS风险患者有更大几率发展为PARDS且可能需要更长的住院时间，主要提醒医务工作者需要加大对此类患者的关注力度。同时，鉴于成人方面的经验14,儿科专家也建议采用相同的NIV流量阈值来协助诊断PARDS倾向15,即流量需15L(kgmin)或n30Lmino需要注意的是，虽然指南中关于无创条件下PARDS和PARDS倾向诊断的氧
7、合指数的闺值都是一样的PaO2Fio2300mmHg(1mmHg=0.133kPa)或SPO2FiO2bk*S:田：HmiLa.2.1呼吸机模式。目前不能对PARDS患者首选的特定呼吸机模式提出建议。未来应该进行临床研究来评估控制或辅助通气模式对PARDS预后的影响(94%同意率X2.2潮气量。建议PARDS患者选用6-8mL/kg的生理性潮气量进行通气，而不是8mL/kg的高潮气量通气(一般推荐，极低证据等级，98%同意率I如果需要维持指南推荐限定的平台压和驱动压时，患者可采用低于6mL/kg的潮气量。但4mL/kg的潮气量建议慎重采用。2.3通气压力2.3.1在没有跨肺压测量的情况下，建议
8、吸气平台压力428cmH2O(-般推荐，极低证据等级，92%同意率1当患者肺顺应性较差时，吸气平台压力可以稍高一些（2932cmH2O）a2.3.2建议限定PARDS患者驱动压15cmH2O（静态测量压力）（一般推荐，极低证据等级，82%同意率X2.4PEEP2.4.1建议应在静态条件下进行PEEP水平的滴定，并综合考虑PARDS患者氧合状态、氧气输送情况、血流动力学和肺脏I顺应性情况（一般推荐，极低证据等级，96%同意率X2.4.2推荐PEEP应维持在或高于低PEEP/MFiO2（ARDS协作网）表格中（表2）不同Fi02所对应的PEEP水平16（强推荐，一般证据等级，96%同意率X2.4.
9、3当调整PEEP水平，使患者达到理想的氧合状态时，需注意避免超过PARDS指南中关于平台压力和（或）驱动压力的限制（良好的实践声明，100%同意率2.5通气策略。推荐在PARDS通气中采用肺保护通气模式（一般推荐，低证据等级，83%同意率I2.6肺复张。不推荐也不反对在PARDS患者中实施肺复张（一般推荐，低证据等级，94%同意率X2.7胴戒能。目前没有足够的证据表明能够利用计算机械能来指导儿童机械通气。未来需要对儿童机械能进行计算和研究（90%同意率12.8高步财辰荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation,HFOV）2.8.1不推荐在PARDS患者中采用
10、HFOV来替代传统通气模式（T殳推荐，低证据等级，90%同意率对采用传统通气模式行肺保护性通气治疗，而达不到通气目标的PARDS患者，可考虑HFOVo2.8.2使用HFOV时，需在持续动态监测氧分压、二氧化碳分压水平及血流动力学参数的情况下，通过逐步增加或减少平均气道压力来探索肺复张的潜能，从而获得最佳肺容量（90%同意率I2.9SpO22.9.1建议轻/中度PARDS,SpO2维持在92%97%（一般推荐，低证据等级，98%同意率2.9.2建议重度PARDS优化PEEP水平后,可以接受SpO2低于92%,以减少过高的Fi02（一般推荐，低证据等级，88%同意率12.9.3PARDS患者应避免
11、长时间SpO2低于88%或高于97%（良好的实践声明，88%同意率X2.9.4当SpO292%时，应监测中心静脉血氧饱和度及其他反映氧气输送俐用情况的标志物（94%同意率2.10PH值管理2.10.1为维持推荐的压力限值和潮气量水平,PARDS患者可以存在允许性高碳酸血症（pH值下限为7.20）（一般推荐，极低证据等级，100%同意率入但以下PARDS患者不适用于此项推荐:颅内高压、严量市动脉高压、某些先天性心脏病、血流动力学不稳定和显著的心功能障碍患者。2.10.2不建议在PARDS患者中常规使用碳酸氢盐，而建议选择性使用（一般推荐，低证据等级，96%同意率）。但严重代谢性酸中毒或肺动脉高压
12、对心功能或血流动力学稳定性存在不利影响的情况下，可以考虑补充碳酸氢盐。2.11气管插管。推荐PARDS患者气管插管时选用带套囊的气管插管（100%同意率I由于PARDS的异质性以及临床证据的缺乏,PALICC-2指南中关于机械通气部分的内容更新有限。新指南仍然推荐肺保护性通气策略，对通气模式没有明确的推荐，潮气量和吸气平台压的推荐意见也没有变化。对于PEEP的设置，相较于2015版指南有了更为明确的指导意见，强烈建议参照低PEEP值FiO2（ARDS协作网）表格进行设置。新指南首次规定了PARDS患者IMV时驱动压应小于15cmH2O,但对于能否通过计算机械能用于指导通气，并没有明确的建议。3
13、肺部辅助疗法（表3）表3关于机械通气、呼吸监测及肺部辅助治疗的临床推荐建议和良好的实践声明支AtE山3F*K刃电CSMMK.0F5W7:QKW5*mm*afl*wG3.*；a*sMna*三r*w三uo-NPr金优跑SllMliftAHMKRaVaMMVW;；：.，二.一一.*VVftflMMiWflB.皿*:rsMMi:BUOireejnwco3au三EFVT6HWTRWFfcBWtt口；CJ5三KIUMW三.SJSl4TrPVpFpbUM*0:ARtHOhixaMMTMrmut232CnH1oBWflOHlSaiM2OMVRKtPEEPSMftMIULIBXiRLgMM水军HPS=*7HMU
14、A匕3SPtEF.4WMRatWD#WiP.：!WlPCReefWEWF-VKPlrWW3(MCSWr=三WFWeW*沁口W*K*MDV*-m：CV:W*P5BCJM(?=JpO3WBSMffM95puXK3*a*WMi311HiQ?.KeSMttfiq*uOMOVTSMm,SmXVm-w：三nWe*ietRP,三m*15；spoj:wtcar：vr：.3.1一氧化氮吸入（iNO）疗法。iNO治疗（一般推荐，低证据等级，98%同意率X在某些PARDS表型（如肺动脉高压或严重的右心室功能不全的患者）中使用iNO可能有益。对于严重PARDS患者,可以考虑使用iNO作为一种抢救疗法或作为体外生命支持
15、的过渡。使用时，应在最初4h内进行疗效评估，以尽量减少毒性,并在没有确定疗效的情况下停止继续使用。3.2肺表面活性物质.建议选择性应用肺表面活性物质治疗PARDS患者，反对在PARDS患者中常规应用肺表面活性物质治疗（一般推荐,低证据等级，100%同意率X肺表面活性物质可能会在特定的PARDS人群或表型中使用。然而，没有足够的证据表明哪些人群或表型可能会受益。3.3俯卧位通气。没有足够的数据支持或反对PARDS患者使用俯卧位通气治疗（一般推荐,低证据等级，94%同意率X当PARDS患者出现低氧血症，对其他干预措施无反应时，可考虑使用俯卧位通气。如果使用，应评估俯卧位时氧合的改善情况。目前不能就
16、俯卧位的持续时间提出建议。3.4气管内吸引3.4.1对于气管插管的PARDS患者应保持气道通畅（良好的实践声明，98%同意率3.4.2目前不能明确建议使用哪种（封闭或开放）吸引系统。未来的研究应集中在封闭和开放吸引系统对PARDS患者预后的影响（90%同意率13.4.3PARDS患者不应在气管内吸痰前常规滴注等渗盐水（良好的实践声明，94%同意率%3.5气道清理。不推荐PARDS患者使用某种特定的气道清理方法（如胸部物理治疗和黏液溶解治疗入未来的研究应侧重于特定气道清除方法对预后的影响以及可能从这些方法中受益的特定人群（96%同意率13.6糖皮质激素。与选择性使用糖皮质激素相比，不建议PARD
17、S患者常规使用糖皮质激素（一般推荐，低证据等级，96%同意率入糖皮质激素对由新型冠状病毒引起的PARDS患者可能有一定的益处。但是，不能就其他特定人群的使用提出建议。肺部辅助疗法这部分内容较2015版指南并没有更新，近些年虽然增加了-些新型冠状病毒感染后PARDS患者的救治经验，但对于PARDS的各种表型和病理生理学机制的研究仍不够清晰。因此，关于iNO、肺表面活性物质以及糖皮质激素疗法在PARDS患者中的使用仍存在较大争议。4肺外疗法4.1镇静4.1.1有效而可靠的关于疼痛、镇静、澹妄和戒断综合征的量表，需要应用于PARDS患者的监测、定位和导向治疗中，并有助于促进不同专业间的沟通（良好的实
18、践声明，100%同意率14.1.2在PARDS患者中，应该滴定镇静药物的使用剂量（最小但有效）以达到机械通气的目标，包括促进氧气输送，减少氧气消耗和一定的呼吸功目标（良好的实践声明，96%同意率I4.1.3镇静监测、药物滴定和脱机应通过目标导向的方案进行管理，并由跨专业团队协作制定每日镇静目标（良好的实践声明，96%同意率I4.1.4镇静药物使用5d或以上的PARDS患者应当使用经过验证的仪器评估医源性戒断综合征，同时应制定系统计划缓慢撤离镇静（良好的实践声明，96%同意率X4.2澹妄与睡眠4.2.1PARDS患者应该每天使用经过验证的儿童追妄筛查工具评估退妄情况（良好的实践声明，94%同意率
19、X4.2.2PARDS患者应接受多组分药物或非药物干预方法作为一线干预疗法，以及通过减少可改变的危险因素来预防和治疗追妄（良好的实践声明,90%同意率工4.2.3不推荐使用典型或非典型抗精神病药物、褪黑素或其他药物来常规预防或治疗追妄。需要进一步的研究来评估抗精神病药物和褪黑素在治疗谑妄中的作用（98%同意率X4.3神经肌肉阻滞剂（neuromuscularblocker,NMB）4.3.1如果不能达到有效和保护性的机械通气，与单独使用镇静相比，建议可以采用NMB与镇静联合使用（一般推荐，极低证据等级，98%同意率4.3.2NMB的使用应由专业团队监测，并滴定药物到目标剂量（良好的实践声明，9
20、4%同意率X44营养4.4.1与肠外营养或延迟肠内营养相比，建议PARDS患者在可行的情况下尽早开始肠内营养(72h)(一般推荐，极低证据等级，92%同意率*4.4.2PARDS患者应该制定营养计划，以促进恢复，维持生长和满足代谢需求(良好的实践声明，98%同意率X4.4.3肠内营养的监测、进展和维持情况，应通过由跨专业团队合作建立的目标导向方案进行管理(良好的实践声明，96%同意率X4.4.4建议PARDS患者的蛋白质摄入量至少1.5g(kg-d)(一般推荐，低证据等级，92%同意率X4.4.5临床试验中关于营养策略、暴露和监测的报告应足够明确，以便进行不同研究间的比较(例如，途径、成分、卡
21、路里、达到营养目标的时间)(98%同意率X4.5液体管理。建议PARDS患者应按照由跨专业团队共同制定每日液体目标，接受液体治疗以维持最佳氧Fi送和脏器功能保护，同时防止液体过负荷(一般推荐，低证据等级，98%同意率34.6输血4.6.1伴有呼吸衰竭的危重患者，当血红蛋白浓度低于5g/dL时，应接受浓缩红细胞输血治疗（良好的实践声明，96%同意率X可能不适用溶血性黄血患者。4.6.2危重患者血红蛋白浓度上7g/dL,血流动力学稳定，无慢性紫绢、严重PARDS、溶血性贫血等情况时，不建议输注红细胞（一般推荐，低证据等级，98%同意率X4.6.3对于血流动力学不稳定或严重低氧血症的PARDS危重患
22、者，目前不能就最佳的浓缩红细胞输血阈值提出建议。需要进一步的研究来确定严重低氧血症PARDS患者输血的风险、益处和替代方案（98%同意率X4.7睡眠与康复4.7.1PARDS患者的昼夜活动和休息模式应通过非药物或多组分药物的疗法进行优化（良好的实践声明，94%同意率X4.7.2应根据PARDS患者临床状态进行日常活动的评估和确定（良好的实践声明，94%同意率X4.7.3对于PARDS患者，应在72h内建立一个康复小组（物理治疗和/或职业治疗）进行评估，以确定基线功能、康复目标和根据临床状况准备适当的干预措施(良好的实践声明，98%同意率1相对于2015版指南,PALICC-2细化了镇静镇痛部分
23、的内容。提出PARDS患者镇静药物使用5d或以上时需要评估医源性戒断综合征发生的风险,同时强调医务人员需要重视PARDS患者退妄和睡眠障碍的发生。营养部分除了仍然推荐早期肠内营养外，还增加了PARDS患者蛋白质摄入量的标准至少15g(kgd)SNIV5.1NIV的适应证5.1.1对于可能发生PARDS或有PARDS风险的常规氧疗或HFNC患者,如果没有明确的插管指征，建议使用有一定时间限制的NIV(CPAP或BiPAP)进行试验治疗(一般推荐，极低证据等级，88%同意率A5.1.2对于NIV治疗6h内临床症状未见改善或有疾病恶化征象包括呼吸/心率增加、呼吸功增加、气体交换水平(SpO2FiO2
24、)下降的患者,建议改用气管插管，有创通气治疗(一般推荐，极低证据等级，94%同意率5.2团队及环境。NIV治疗应在有训练有素、经验丰富的工作人员的环境中开展，并应在有密切监测的环境中进行，以便及时识别有无病情恶化，迅速给予对症治疗（良好的实践声明，96%同意率%5.3NlV策略5.3.1在提供NIV治疗时，应该选择为儿童提供最有效的呼吸机同步接（良好的实践声明，100%同意率15-3-2接受NIV治疗的患者应密切监测潜在的并发症，如皮肤损伤、胃膨胀、气压损伤和结膜炎（良好的实践声明，98%同意率X5.3.3对于有危险或可能确诊PARDS的患者，接受NIV和HFNC通气时应使用加温加湿处理（良好
25、的实践声明，96%同意率15.3.4对于NIV治疗耐受性较差的患者，可利用镇静来提高其耐受性（良好的实践声明，92%同意率X5.3.5当PARDS患者使用NIV治疗时,应使用增加吸气压力的支持方式来减少吸气肌的用力。单独CPAP通气可能适用于那些无法实现患者-呼吸机同步或使用鼻通气的患者（良好的实践声明，96%同意率5.4HFNCo对于有PARDS风险或PARDS倾向的患者，不能就何时使用HFNC提出建议，需要进一步的研究来确定其风险或临床适应证（94%同意率X5.5资源有限环境下的无创呼吸支持5.5.1建议在资源有限环境中，对于有PARDS风险的患者使用CPAP或HFNC治疗，而不是单纯的供
26、氧治疗（一般推荐，极低证据等级，92%同意率工5.5.2建议在资源有限环境中对于PARDS倾向的患者使用CPAP治疗,而不是HFNC治疗（一般推荐，极低证据等级，83%同意率XPALICC-2指南再次强调了PARDS患者在接受NIV治疗时应当加强监测和评估，建议6h内临床症状未见改善或有疾病恶化征象的患者，及时改用有创通气治疗。对于HFNC在PARDS患者中的应用时机，目前并没有明确的推荐意见。同时，指南新增了在资源有限地区NIV治疗的选择，CPAP的使用要优先于HFNC的使用。6体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）6.1PARDS患者E
27、CMO指征6.1.1有潜在可逆性病因的严重PARDS患者，当肺保护性通气策略治疗仍存在气体交换不足时，应评估ECMO的可行性（-般推荐，极低证据等级，96%同意率%6.1.2应基于一个已建立的专家团队对患者病史和临床状态进行结构化评估后，再做ECMel治疗的决定（良好的实践声明，94%同意率X6.1.3与单一时间点评估相比，连续性评估可用于指导ECMO资格的决策（一般推荐，低证据等级，98%同意率X6.1.4建议在心功能正常的PARDS患者中使用静脉-静脉ECMO而不是静脉-动脉ECMO（一般推荐，低证据等级，94%同意率16.1.5对于使用合适的非ECMO治疗仍不能稳定的PARDS患者，应考
28、虑转至ECMO中心（良好的实践声明，96%同意率I6.2团队培训与组织6.2.1所有直接照顾患者的人员，包括具有初级患者护理职责的临床医生和ECMO专家都应该了解ECMO回路及其与患者之间的相互生理作用。模拟教学在ECMO训练中可能是有用的（医疗保健政策声明，94%同意率6.2.2为PARDS提供ECMO支持的中心应向体外生命支持组织或类似组织报告所有ECMO数据，以确定病死率和并发症的基线数据（医疗保健政策声明，94%同意率16.3ECMo期间的管理6.3.1a建议在ECMO支持的PARDS患者中维持正常的PaO2,而不是过高的PaO2（-般推荐，低证据等级，96%同意率X6.3.1b在EC
29、MC）支持的PARDS患者中特别是在高碳酸血症的情况下,推荐缓慢降低PaCO2（一般推荐，极低证据等级，88%同意率6.3.2在ECMO支持的PARDS患者中，建议呼吸机压力的设置符合先前确定的肺保护通气策略中的限值，以避免额外的肺损伤（一般推荐，低证据等级，98%同意率6.4体外二氧化碳清除。目前不能就PARDS患者何时使用体外二氧化碳清除技术提出建议。需要进一步的研究来确定PARDS患者使用体外二氧化碳清除的临床适应证（研究方向陈述，92%同意率入6.5ECMo后随访。所有ECMO儿童幸存者应接受短期和长期的神经发育和身体功能评估,以评估远期损害（良好的实践声明，90%同意率XPARDS患
30、者ECMo治疗的时机和标准仍没有明确推荐，借鉴于体外生命支持组织指南的更新口7,推荐PARDS患者采用静脉-静脉-ECMO模式治疗，并需要缓慢降低血气中的PC02水平。综上所述，此次PALICC-2指南中关于PARDS的诊断做了较多的修改，包括明确PARDS的风险分层需要在诊断后至少4h后开展；PARDS的严重程度分组也简化分为四组，包括按照通气类型分为有创通气组和无创通气组，按照氧合严重程度分为轻度/中度组和重度组；同时还创建了PARDS倾向的诊断标准来适应越来越多经鼻呼吸支持方式的使用（如HFNC）,这一诊断标准有助于资源有限地区早期识别可能发展为PARDS的患者。PALICC-2的其他两
31、方面的重大更新包括信息学和数据科学方面的内容18,以及如何在资源有限地区实施的相关建议和陈述19。信息学部分提供了关于如何筛选PARDS和肺质应性的一些监测建议。资源有限地区强调了在诊断测试、设备或培训有限的情况下，如何采用PALICC-2指南来定义和治疗PARDS0由于篇幅受限，以上两部分内容，以及PARDS病理生理学、PARDS的监测、发病率和长期预后等相关内容本文不能-赘述，如有需要，可参照指南原文了解学习。总之，距2015年PALICC初次指南的制定，已历经数年发展，PARDS仍缺乏高质量的临床随机对照研究，这使得指南中的临床推荐内容多具有一定条件限制。尽管如此，此次PARDS指南的更新仍具有重大价值，因为所有建议和陈述的可行性、安全性、公平性和实施都得到了充分的考虑。目前，这些建议和陈述还存在很多缺陷，许多重要的问题仍有待回答，这为未来PARDS的研究提供了方向和机会。参考文献（略）
