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1、2023儿童特发性矮身材诊断与治疗中国专家共识(完整版)摘要特发性矮身材(idiopathicshortstature,ISS)是一组尚未明确病因、高度异质的导致身材矮小疾病的总称，描述的是暂时未明原因的身材矮小的状态。ISS为排除性诊断，临床医生需要结合临床病史及查体、实验室检查、影像学检查,并推荐进行知情同意下的遗传学检测获得病因。经全面系统地诊断性评估后仍未明确病因的矮小症被归为ISSeISS的治疗应由J用内分泌专科医生和患儿家庭共同参与决策，决定治疗的方案及疗程。2021年中国国家药品监督管理局批准人生长激素(humangrowthhormone,hGH)用于治疗ISS。建议根据生长反
2、应即身高增长的速度调整治疗。促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasinghormoneanalogues,GnRHa)或芳香化酶抑制剂或重组胰岛素样生长因子-1(rhIGF-1)联合hGH等治疗ISS的循证医学证据不足，不推荐作为常规使用。儿童身材矮小症(shortstature,SS)是一种受遗传、表观遗传和环境等多种因素调控的疾病1o60%80%身材矮小儿童的病因无法明确,被归为特发性矮身材(idiopathicshortstatureiISS)2-4ISS的定义、诊断评估方法及治疗一直是被关注和被讨论的热点。2008年国际生长激素研究学会、LawsonWilki
3、nsJiM内分泌学会及欧洲儿科内分泌学会联合发布了ISS诊断和治疗的共识声明5。目前我国尚无ISS诊疗共识或指南。2013年中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议6中提及了我国ISS使用重组人生长激素的治疗方案。近年来，随着遗传学检测技术的发展和临床医生对调控生长发育相关机制的深入理解，25%-40%曾被诊断为ISS的患JL获得了明确诊断7。随着精准医学及诊治个体化的推进，国内外很多专家提出了重新思考ISS诊治流程的建议8。为此，中华医学会J屏斗学分会内分泌遗传代谢学组、中国医师协会青春期健康与医学专业委员会、福棠儿童医学发展研究中心和中国实用儿科杂志编
4、辑委员会组织专家，按照临床专家共识的制订方法与步骤，经反复讨论和论证而撰写本共识。1制订方法以idiopathicshortstature,shortStatUre、特发性矮身材和身材矮小症等检索词于2022年10月在PUbMed、万方数据库和中国知网等数据库进行了全面的文献检索，并于2023年4月进行了检索更新。本工作组由9名核心成员执笔，40名专家对共识的关键性问题通过问卷进行投票，根据收到的投票比例达成共识：26%50%为+;50%75%为+;275%为+。最后邀请65名JlM内分泌专家共同讨论审核。2ISS的定义2.1ISS诊断名称的由来ISS一词于20世纪70年代首次被提出9,用于描
5、述身材矮小、非生长激素缺乏症的儿童1001979年人生长激素(humangrowthhormone,hGH)工业化量产后，ISS人群被纳入hGH治疗的研究范围11-12。1983年12月美国国立卫生研究院认可了TSS的诊断13。自此ISS被用作国际儿科内分泌疾病分类中的诊断类别.特发性指病因不明，是一种暂时性状态14。特发性矮身材描述的是暂时未明原因的身材矮小的状态。随着检测技术不断发展进步并且在临床上广泛应用，越来越多的曾经被诊断为ISS的疾病病因得以明确，被逐步移出ISS,故ISS患儿的比例将越来越少。2.2ISS的定义ISS是一组尚未明确病因，高度异质的矮小疾病的统称，指身高低于同年龄、
6、性别和种族的平均身高2个标准差(standarddeviation,SD)或低于第3百分位数(P3,-1.88SD)者，且出生身长、体重及身材比例均正常，未发现全身性、内分泌、营养、染色体异常或基因变异证据的矮小儿童(结果：+81.08%)。ISS包括病因尚未明确的家族性身材矮小(familialshortstature,FSS)和体质性生长发育延迟(constitutionaldelayofgrowthandpuberty,CDGP)ISS诊断程序是排除性进行,要排除原发性生长障碍(如遗传性综合征)和继发性生长障碍，包括与环境、激素，营养和(或)全身器质性疾病有关的多种疾病2。3ISS的诊断
7、对身材矮小患儿的详细评估应包括准确的病史、标准化的体格检查、常规和特定的实验室检查、影像学检查和遗传学检测。儿童身材矮小症的病因复杂，明确病因及发病机制始终是挑战，专家投票意见见表1。表1特发性矮身材的诊断标准专家建议结果结果(%)并非所有患儿都需要进行生长激素激发试验.疑似生长激素缺乏症时,需要进行生长激素激发试验+70.27生长激素激发试验的生长激素峰值切点值为7xgL+56.76对于非可IKWll的矮4痛接三行彭卜显Tiil测序然后必要时再进行染色体微阵列检测+89.19无显著异常面容或匀称的矮小患儿.建议进行遗传学检测的矮小程度为HiSDS-3.0+60.00注：1）结果26%50%为
8、+；50%75%为+；75%为+；HiSDS为身高标准差积分;2.5%专家支持HtSDS-2.5；7.5%的专家支持HtSDS-2.0具有以下任何特征的矮小儿童须进行病理原因的评估：身高标准差积分(heightstandarddeviationscore,HtSDS)1.0SD/年)或生长速度在2岁儿童中7.0Cm/年,24岁儿童5.5Cm/年，46岁儿童5.0Cm/年，6岁至青春期前儿童4.0cm/年，青春期儿童6.0Cm/年15o准确测量并定期监测儿童身高非常重要，3岁以下儿童应仰卧位测量身长，3岁以上儿童立位测量身高。两次测量至少间隔36个月，最好间隔612个月才能准确地确定生长速度。使
9、用同种族人群的标准化生长曲线评估也十分重要，本共识建议使用中国018岁儿童、青少年身高、体重的标准化生长曲线表16o绘制身高曲线以及父母的身高有助于确定基于家族遗传背景的预测生长模式，评估患儿身高状态是否位于遗传靶身高(targetheight,TH)范围。TH的计算常用Tanner法:女童TH(cm)=(父身高+母身高-13)/2Cm或男童TH(cm)=(父身高+母身高+13)/2Cm。当儿童HtSDSTHSDS-1.6时，即女童HtSDS(TH-160.6)/5.4-1.6;男童HtSDSAA*IRlHHi*itK*ta*M1H-N.U%iMH%Ai+JMll*=ttnti9MG-tl*U
10、丁长子TCNdRSt.WMBMk.1K*W*KUQM”小IraILKlQ限NfAMLlf32辅助检查对于不明原因的身材矮小儿童，应进行常规的血液检查，见表28,17,以排除非内分泌原因，例如贫血、肝功能异常、慢性肾功能衰竭、营养不良、厌食症、酸碱失衡、电解质紊屏口骨代谢异常等。若患儿伴有慢性腹泻、腹胀、水肿、体重减轻等临床表现，还应检测抗组织转谷氨酰胺酶IgA和总IgA,以排除乳糜泻的可能8。表2诊断特发性i身材前应完善的辅助履查|仓具体项H需生实段室衿膏血书81.尿常整肝m功.心肌酶布也电解质及伟磷:血脂油靖；电气分析（必要时）等内分泌评估ttlfi甲状功能;康岛索样生长因子璇岛索样生长因子
11、结合或自;促If上黑皮Bi澈山皮质解;空能胰岛素;性激素（大年龄儿勒包括黄体生成I即泡就激索.雄二醇卓酮.催乳素等选择性指标（有条件）生K激素结合能月.酸性不Q定皿基激发煤生长激素激发试验（必要时）影像学检在骨龄,ffl8发育不良的影像学检亿心脏彩婚,F0巢B超（女值）,下丘Mi-垂体区碳共尿成像（必?!时）遗传学检测详见3.3部分内分泌系统疾病，例如甲状腺功能减退或生长激素缺乏症（growthhormonedeficiency,GHD）等必须除外后才能诊断为ISSo评估GH-胰岛素样生长因子（IGF）S轴的情况，与GHD鉴别是诊断ISS必要的步骤，但并非所有矮小患儿都需要进行生长激素激发试验
12、（growthhormonestimulationtest,GST）o为除外患儿GH-IGFs轴异常，首先检测患儿血清IGF-1水平，见图1。若IGF-1水平高于均值，则GHD可能性低，可进一步排蛰是否符合ISS的诊断。若IGF-1水平降低，应行GST和（或）垂体磁共振成像（MRI）。若GST中GH峰值正常或明显升高，需行IGF-1生成试验，以除外GH不敏感；若GH峰值7gL和（或）MRI异常，结合相应临床表现考虑为GHDo但应注意，肥胖一般IGF-I偏高而GH峰值减低。建议将IGF-I检测结果与具有可靠参考数据的、与年龄性别匹配的儿科参考范围进行比较。不同国家对行GST的条件有所差异：德国、
13、英国、丹麦等要求IGF-1低于-2SD才能进行GST;美国对IGF-1无特定要求，认为IGF-1结合GST可更有效评估GHD0我国目前虽没有明确要求IGF-1必须低于-2SD才进行GST,但多数专家认为IGF-1水平减低再做GSTz以减少不必要的GST而置患儿于危险之中15o对于3岁以下儿童的GHD诊断胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-3)水平较低被认为是比IGF-1更可靠的生物标志物15IGFBP-3和IGF-1同时检测虽然可以提高诊断GHD的准确性，但也可能受到其他因素的干扰，导致二者均降低的情况出现，如：长期营养不良、GH不敏感(包括GHR、STAT5B和IGFALS的遗传缺陷)18
14、-19,低IGF-1伴有正常或升高的IGFBP-3提示可能存在IGF-1的遗传缺陷20。因此，解读化验结果需要综合临床信息。骨龄检测对于2岁者，评估意义不大，不推荐常规检查。但是对疑有骨骼发育不良的患儿应行骨骼影像学检查，如身材比例异常或身高明显偏离家族背景的患儿。头颅或垂体核共振成像检查可酌情在选择治疗前完善。3.3遗传学检测染色体异常、骨靓生长板的软骨内骨化异常、GH-IGF-I轴在内的内分泌激素及信号通路、旁分泌因子、细胞外基质、细胞内信号通路、细胞基本生理过程的基因缺陷及印迹基因异常等均会导致矮小21-26,具体见表3。检测方法包括：染色体核型分析、T弋测序(Sanger测序)、染色体
15、微阵列(chromosomalmicroarrays,CMA)和二代测序(next-generationsequencing,NGS),必要时外显子组测序(exomesequencing,ES)15,21-2203。世fQMWRm4传KlEI内通啼大公触电1理过程Q色体常印*因好京MioxMIfiE南嫁介征UOPA HD暗介径GMriiO标介征 e一面。留编令值ItM唯uli 嫁合* 去IK |唐妣E合征CllARGE 堂介* Gifliw-SinMtseif MnllrtHX 嫁介 I)F klN.tfStHHTT 辞介 MAM然介征U IrdrtiMMn-Sirtnrr 母介*hW( Hr
16、ttfttiGinIrlM lr Iip 僚合X *rv( indn 嫁合MMD I MMi) I 1U Rril嫁令MKain*rin-1yb* 嫁介 Iff.QM峰介收DwM*箝Rlimm ilrttf (xM*kaeQtF 卜 mi CtlHk+in UiUnnI Mgtg 含 M NucvlW断裂煽Aif HltfltlMHlllI-IllMnviMt i HrUn*n 煤什*JXMym标介 IEMillrr-lwrr XMHAtf 18*失嫁介征 口心IN嫁分社 ZKtlKkII H 合径 MofPt*Il tlkt2 合*TFk库合M仪件用状务功能M退痕IMV wftn,tt*n*
17、iUtt*)1ITrMI.KK.Sf)SI .M1. lliS.BttU .KfTIp.HAH.Hr/M45K4A.L”/UAfSIAM.AMHCm7,SKMAMUiINJil.SM UN. 4.Xtf WLU. IIUDI4 .AKHHKSttCiT4、MDPHJiuCl L7JWSU. CCtJUrAm4MPM.SW. Ii WJ.tW2l.HIHCM0HtJ,Htf4jHN,CfTI.(.M6.4lMurMvrW，*?t；MHi* .utimATlt.KHftfV.CAWJ.CHPl52,CM. .M,4rWPWIW*g. W6. *C f.O. Eitcj,4,C4-Kt WUWWLm
18、4、如KEgUXIftfcW-Mlq2l.hid 4rl63lri 5fIS2rrIIJ4rlHpISJdrIIl1drl.l8q22.3q23drl22qll.24rlUpl3J.7plUCMKIll-l3 )4q32G,4U5条介受H 父014X，杂介堂*注1HJT*N泰棒位长囚fT：CHdK*:Aw不整定慢业6C：MUPm付Hf发出#ItMi峨像IKS;为功能依伊件良立遗传学检测可以指导hGH治疗、预测hGH的治疗反应、伴随疾病的监测、预后判断以及早期识别hGH治疗的禁忌皿容易导致肿瘤发生的DNA修复缺陷疾病和染色体断裂综合征23）,也为遗传咨询做兽出，以及将来的精准治疗和药物的使用提供
19、药物基因组学依据15。3.3.1矮小相关遗传学检测的适用人群在法律监护人知情同意下建议具有以下临床特征的矮小患儿进行遗传学检测，但疑似CDGP或预期成人身高正常者可暂不进行15,27-28,根据家长的需求可以讨论遗传检测问题。临床特征包括：（1）严重矮小（身高-3.0SD）或低于靶身高3SD;（2）非匀称性矮小和（或）骨骼发育不良；（3）考虑ISS患儿的异常分析范围宜涵盖SGA未实现生长追赶者的病因分析；（4）可疑综合征性矮小,如伴有特殊面容、畸形体征、小头或智力发育落后等；（5）家族性矮小或母亲有反复不良孕产史。对于身高低于-2SD,但不足-3SD的情况，应与家长讨论遗传检测的益处，尊重家庭
20、的选择。3.3.2ISS遗传学检测评估的流程目前国内尚缺乏ISS遗传学检测评估流程的共识，结合中国遗传学检测临床实践经验和国内外研究4,6,27-29,本共识建议按以下流程进行ISS基因检测的评估,见图2o不明及区的小儿童女值特*蟀合征染色体KM分析止常特M容/*勾赛性/小/Q发育昇常等（如伴H影体d或期力福后.有lt*ik史TiRI身高比好常.掌骨或跖骨旭、h他IHKK度Et大小好常、*R等）可识期的蔓因佐*嫁育衽：如 软骨发育不全等再可识别的*因it传病或嫁合征OriK则的印嬉也因为*： HiTcmptetSfrIlF. PW*产1（立慢小.*可浪*1的斯周传，riua合征.怀KGHJG卜
21、/异IhMUron探令InmGE受体收筋第同更总MftWttKtt技 ss*ift阴 性WG、（可选择.井暮常必岁）注:ES：外0外Hl子序*SD:标准JhGH:生长激素;ICFTQ岛素样生长因子-hSGA：小于小龄儿:RSS：SiheKlIZu琮合ShPHP:假性甲状旁腺功能减退灯；收、:PraRLViHi综合征;CMA:象色体徽阵列MljA:甲基化特洋性多近连接焦依赖性探针扩增;%（；3：全联因组测序严患儿fl仃典P临床特征.临床医肺可根据经验、经济花费等因素，在与家长充分沟通后.选择相应疾1的Sanlm测序或MwLPA等小基因检测方法进行诊断:序断法依因检4对于全面整网检海更6利，当选界
22、ES时.建议TriLES图2ISSifi传学检测评估流程我国遗传学检测相对可及性高，故本共识推荐：诊断ISS前，应获得知情同意进行遗传检测，以进一步排除遗传检测可获得的病因。若无法获得遗传检测的知情同意，可暂时诊断ISS,同时对因此而延迟的精准诊断和特异性治疗或治疗效果的咨询不具备解答条件。另外，即使获得了遗传学结果，依然需要紧密结合临床实际解析，特别当检测出的变异为罕见或未报道变异时，需遗传学专家共同讨论154ISS的治疗ISS患儿治疗的主要目标是达到遗传靶身高范围或儿童期达到正常身高范围。治疗应与患儿和家长共同决策并在JIM内分泌科专业医生的监管下动态评估不断调整。如果对治疗的身高增长反应
23、较差，或者达到可接受的身高或患儿拒绝治疗时需要停止治疗专家建议结果见表4表4特发性矮身材的治疗标准专家建议结果治疗标准结果(%产建议患儿使用hGH治疗的HISDS标准为-2.0+81.08患儿使用hGH治疗的起始年龄为34岁+64.86患儿使用hGH治疗的疗程至少2年或以上+72.97注：1)结果26%50%为+；50%75%为+；75%为+;hGH为人生长激素;HtSDS为身高标准差积分54.1hGH治疗自1985年10月，hGH在美国批准用于治疗GHD儿童后开启了hGH上市后的国家合作身高增长研究(NationalCooperativeGrowthStudy,NCGS),ISS患儿也被列为
24、研究对象300短期的临床试验结果证实了与安慰剂治疗的对照组相比,hGH治疗ISS的效果良好3102003年，基于公平的理念FDA批准了ISS作为hGH治疗的指征32,但强调了是符合HtSDS-2.25.无潜在疾病或生长激素缺乏和预测成人身高过矮的患儿。但是，欧洲药品管理局(EuropeanMedicineAgency,EMA)出于美容原因让健康矮小的儿童进行长期药物治疗的顾虑一直反对hGH用于ISS适应证的上市许可7。我国国家药品监督管理局(CenterforDrugEvaluation,CDE)于2021年批准ISS为hGH治疗的适应证。本共识推荐hGH治疗符合ISS诊断，HtSDS1,或生
25、长速度较治疗前每年增加3cm以上，认为第1年治疗有效。当生长反应不理想，且除外以下原因时：如依从性差、甲状腺功能减退、药物存储及注射问题或怀疑其他疾病或综合征需要重新审视诊断等，可增加hGH剂量。不建议根据高的IGF-1(2SD)水平减少hGH剂量以达到正常范围内的IGF-I水平，应该结合患儿个体化的生长反应指标来调整剂量。-些基于IGF-1水平给予不同剂量的hGH治疗的试验表明可以优化ISS的治疗33-34但因ISS的IGF-1水平通常为+1SDS或更高，在某些以部分IGF-1不敏感为特征的情况下，可能需要高于+2SDS的IGF-1水平才能获得有效的生长反应35。儿童中IGF-1水平的上限尚
26、未被证明与hGH治疗相关的安全问题有关36,还需要更多长期数据支持。4.1.2hGH治疗中的监测监测每36个月HtSDS和生长速度的变化，以评估hGH治疗的有效性。ISS患儿群体的异质性强，不同的研究对hGH疗效很难达成一致结论。治疗时需强调hGH治疗效果的有限性和个体差异37目前研究认为，治疗开始时的身高、治疗第1年的身高增长速度、治疗开始时的年龄和父母中位身高可以解释治疗效果变异的64%38J0如果经过6-12个月治疗后HtSDS的改善不佳，没有达到足够的身高增长，则应考虑调整剂量或者停止hGH治疗。第一年身高增长可能有助于预测长期对hGH痛反应。同时应监测患儿的心理和生活质量的变化，及时
27、发现hGH治疗给患儿带来的有益或者不利的影响，若产生不利影响，则重新考虑hGH的治疗。未来的研究需要考虑对ISS进行更精确的分层，从而提供不同类型的ISS治疗效果的证据。治疗中监测发现IGF-1水平低可能与依从性差、剂量不够或存在影响生长激素治疗反应的其他疾病有关，而生长反应差且持续高IGF-I水平可能反映了一定程度的IGF-1不敏感。安全性监测非常重要。每次随访均应询问和记录相关不良反应。hGH治疗总体不良反应的发生率低于3%。目前的研究报道hGH不会增加没有癌症相关危险因素儿童的恶性肿瘤发生率，长期的hGH治疗后癌症、心脑血管风险及总体死亡率还需进一步调查研究。总体来说hGH治疗安全性较好
28、39-43,关于风险问题在患儿及家长充分知情的同意下进行密切随访长期监测。4.1.3hGH治疗的疗程治疗的疗程需要个体化，如使用较大剂量治疗12年后生长的反应仍不理想,应停用GH治疗考虑其他治疗。根据既往研究报道JSS患儿hGH治疗平均47年后，成年终身高增加的均值为3.5-7.5cm39-40,大约每治疗1年终身高增加1cm为改善成年身高，建议至少治疗2年。最终停止治疗的时机取决于患儿及家长对身高的期望值，继续治疗的获益与风险的再评估，或者其他原因选择停止治疗。治疗疗程可以为达到同龄儿的正常身高范围时停止治疗，也可以治疗至成年终身高。如果年身高增长速率小于2cm,需要停止hGH治疗。4.2促
29、性腺激素释放激素类似物(GnRHa)联合hGH的理论依据为减缓骨成熟和青春期进展，从而延长生长和治疗时间44。然而目前缺乏成人终身高的数据，联合治疗总体疗效尚不肯定44-52现有的研究还表明联合治疗的患儿中发现全身骨密度降低，骨折发生率升高53。因此不建议GnRHa和hGH常规联合治疗ISS儿童45043其他治疗芳香化酶抑制剂(aromataseinhibitor,AI)联合hGH54-57,重组胰岛素样生长因子-1(rhIGF-1)联合hGH58,中草药59-62,生长贴等促生长治疗，尚无充分的研究证明其效果，且说明书无适应证，目前均不作为推荐。短期使用类睾酮已被证明可以有效地促进CDGP的
30、男童进入青春期，而不会对成年身高产生影响。因此，雄激素治疗被认为是青春期发育延迟男童的治疗选择之-63蛋白同化类固醇制剂,国外多用氧雄龙(Oxandrolone),其雄激素作用比睾酮小，并不会转化为雌激素.可能可以增加生长迟缓儿童的身高速度，而不会影响他们成年后的身高64,国内已有制剂司坦嘎醇，适应证的选择个体化，需谨慎。综上所述JSS的定义、诊断和治疗在临床实践中非常重要.遗传学检测的发展和应用为儿童身材矮小症明确了更多的病因.病因明确对矮小儿童治疗预后研究提供了信息。但是，医生的临床判断不可被替代。为方便儿科医生在临床快速便捷的计算儿童身高标准差积分和选用基因检测方法，特将O18岁儿童青少
31、年身高均值、标准差数值表和常用的基因检测方法及检测范围列表，具体见表5、表6。表5O-18岁儿殷青少年身而均值痴准走故值幽rm)年龄川50TnSDT55D-2.25SD-2.QSD-L8SSD卅SD-3.0S0-25SD-2J5SD-LOSDT.885D出生50.41,845,24646,546.947,149,71.744J45,54594M46.6I月龄54.81148,549.750.250.750.953.72.047.748.849.349.849.92flft58.71252.253.253.854.354.657.42.25LI52152.653.253.43月龄6102355.
32、156.4械9S7357.760,62.25455,255.856356.54月刊64.61357.95959.560.160363.12.256)57.858.338.859.15月龄6672J59.86161.562.162.46522.258.659.760260.861.16月龄68.42461,4$2563,163,764,0/8230461,26L762362,57月龄69.82.562.363864.46565.16.22.4616246363.663.78月龄71,22,563,765.165.766.366,569,62.50263,764164,864.99月龄72.626
33、65.266.46767.667.97LD2.563,764.965.566.166.4IO月龄74.02666.267.66B.268.969.17142.664.666J66.767.367.5Il月龄75,32,767,2M-X69.47SI70.273,72.665967J67.9ft8668I岁76.52.7瞅669.970.571.271.575,02.767.26M69OT,770.0I岁1月龄77.71869370.871.572.272.476.22.867.869.570270,870.9I岁2月龄7S.82.970J71.872.573.173.37732.8砥970.6
34、71371.972.01岁3月龄79.81971.272.673.37474.478.52.970271.672272973.21岁4月龄Wl83,071,873374,274,975,279,52,97072,573273,9MQI岁5月龄81.83.172,574.37575.776.080.53.071.573.474.174.874.91岁6月龄82.73J73.675.175.876.676.981.53.072.874274975.676.0I岁7月龄83.63.274.075-976677.477.6337327575.776,576.7I岁*月龄84,63374.776.777
35、.578.271U83,43.273.875,876677.377.4I岁9月龄&5,63,37&D77.57&379.179,5,43.275J76.677.478.178.5I岁IO月龄脓63.476.478.479.2XOBoN心43.375577.47827979.2I岁Il月龄87.63.577J79.2SO80.881486.33.476.178.27979.779.92岁居,53,5雪,38080,881,68287,23-577J78,979J80.580.9小月龄90.43.779JMLS82483.28L2S9J3.678J80.381.2S379.92岁6月酷92E3.8
36、32.483.584,45.386.491.43.7BX82.483.284.185.22岁9月龄94.73田WJ85086.487.3S5-593.63$跄284.485,3脓2时43岁96.83.8B5.687.48S.489.389.795.63.884.786487.388.2B8.63岁3月98.83.987.189.4).391J89.697.53.886.188.489J90.188J3岁6月的100.63.9y.391.1929393.48.43龙X,4909191.92.43岁9月龄102.43.990,792.893.794.69*3101.23,9S9.S91.99293
37、,79234岁104.14.092J94.495.3963检7103.13,991.793394.495.493.84岁3月龄1059493.6史L996.97,9*8104.94.092.9196J595.84岁6月龄Im43956*J典，W5Igol(?4,1*3绻897,7函7效24岁9月券109.54.39C599.1100.1IOM99,81佩54,295.998399.3100JS.05岁HIJ4.398.71.7101.8102.81(03110.24,397.899.8100.8101.91O2J5岁3月的113.04.499.8102.3103.31M4103.6111.94
38、.3网101.3102.3103,4102.15岁6月触114.745101.6IgH104.8105.9IoM113，4,4300.7102.8103.8104.9105.45岁9月龄11634.61025105.1106.2107.3106.2115.24.5101.7104.2105.21063105.26岁117.74.7104J106.3107,I0S.6I09J116.64.610321034106J107.6IOSJ6岁6月龄12074.91065IOSlMOIIIH1.7119448心5107.8109HflJ11667岁TMQSJl(W-2IllfIIzBIM114.6122
39、,S5,0IceMHOJ111,5“2】Il曾7岁8月龄127.15.3IIL8114.3115.5116.8117.4125.65.2110.4112.9114.1115.4116.08岁130.05J1I4J1瓜7IlB!193119.9I2S.55.4112.71153116.6117.911858岁61|龄132.75.7116.2118.9120.3121.6122.3131.35.6115.0117.6Ilg120.3121.0g岁135.4SW118J121J122.5123,9124.6IMj仙11739.8I2U122.612329岁6月能137.96.01203123.1124.6126126.7137.06.1119.1322.1123,5125125.7IO岁140.263122.0124.9126.4127.9128.7140.16J121占124.5I26J127.6128310岁6月防142.66.4123.8126.9I21U1130.71433
