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1、2023原发性肝细胞癌合并下腔静脉癌栓的外科治疗进展摘要原发性肝细胞癌是消化系统的常见恶性肿瘤，易侵犯微血管及大血管系统。在肝细胞癌累及大血管系统患者中，合并下腔静脉癌栓（IVCTT）或右心房癌栓（RATT）为较少见的肿瘤疾病状态，患者预后极差，且针对此类患者的外科治疗目前多为散在报道。本文对原发性肝细胞癌合并IVCTT和（或）RATT的癌栓分型进行阐述，就外科手术方式进展与外科手术操作进展进行综述，并结合自身外科经验介绍非体外循环下从心房外推出RATT进入下腔静脉后取栓的临床经验希望为肝细胞癌合并IVCTT租或）RATT的治疗提供参考。原发性肝细胞癌是消化系统的常见恶性瘤，其恶性程度高，常呈
2、浸润性生长，易侵犯微血管及大血管系统。肝细胞癌累及大血管系统的患者常合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓（inferiorvenacavatumorthrombus,IVCTT）及右心房癌栓（rightatriumtumorthrombus,RATT）1,2,3,40根据美国肝脏疾病研究学会临床指南与巴塞罗那临床肝癌分期系统推荐意见，肝细胞癌合并大血管侵犯患者首选系统治疗，但仍无法显著改善患者预后50由于缺乏有效的治疗方式,有多个大型医疗中心开展了针对血管浸润晚期肝细胞癌患者手术治疗效果方面的研究，发现手术治疗可改善部分合并门静脉和（或）肝静脉癌栓患者的预后6,71对这类患者施行手术治疗的
3、方案被纳入中国原发性肝癌诊疗指南（2022年版）8L肝细胞癌中合并IVCTT和（或）RATT（IVC/RATT）的比例为1.4%4.9%9,10,患者预后极差，针对此类患者的外科治疗目前多为散在报道，鲜见归纳总结1L12我们对原发性肝细胞癌合并IVCTT/RATT患者的外科治疗进行综述，并结合自身外科经验与进展，希望能为肝脏外科医师的临床实践提供参考。一、IVCTT/RATT分型及手术方式日本东京的一项研究根据癌栓头部位置，将IVCTT/RATT分为三种类型：膈下型（I型膈上型（U型X右心房型（nI型）11吴孟超院士团队根据癌栓头部近心端位置，将IVCTT/RATT分为三种类型13,14本团队
4、针对癌栓分型推荐行相应的手术方式：（1）肝后型（I型）：癌栓位于肝后下腔静脉，但未达到膈肌平面；推荐行全肝血流阻断后肝癌切除联合癌栓清除，同时切除受累下腔静脉并行缝合修补或受累血管切除后移植血管重建；（2）肝上型（II型）：癌栓位于下腔静脉，越过膈肌平面，但未达到右心房；推荐行非体外循环下全肝血流阻断后肝癌切除联合膈肌切开后癌栓清除。（3）心内型（nI型）：癌栓已进入右心房；推荐行心肺转流下肝癌切除联合切开右心房取栓，或体外循环下肝癌切除联合从心房外推出癌栓进入下腔静脉后取栓。二、肝细胞癌合并IVCTT/RATT外科手术方式进展肝细胞癌合并IVCTT/RATT的手术治疗效果差，术后并发症发生率
5、高，围手术期病死率高,术后肿瘤易复发转移,一直被视为肝癌手术禁忌证15o近年来，随着手术技术的进步与手术器械的改进，全肝血流阻断技术、区域性血流阻断技术161腹腔镜、胸腔镜、机器人手术系统171多功能手术解剖器18等相继出现，使得肝癌切除联合IVCTT/RATT清除成为治疗部分肝细胞癌合并IVCTT/RATT患者的有效方式。各医疗中心应根据自身的临床水平，选择开腹、腹腔镜或机器人等手术方式。（一）开腹手术对于肝细胞癌合并IVCTT/RATT患者,可采用开腹肝癌切除联合癌栓清除。开腹探查后经术中超声定位肿瘤与癌栓位置，行全肝血流阻断。针对肝后型（I型）癌栓，在全肝血流阻断前需先钳夹下腔静脉数次以
6、明确血流动力学稳定状态，若出现因流出道梗阻引起的严重肝淤血，则需建立门静脉-下腔静脉或门静脉-上腔静脉旁路12,190术中根据癌栓侵犯下腔静脉管壁的程度选择手术方式：若癌栓侵犯部分血管壁，则需同时切除受累下腔静脉血管壁并行连续性血管缝合修补；若血管壁被广泛侵犯，则需行节段性受累下腔静脉切除并行补片修补或人工血管重建。针对肝上型（11型）癌栓，可切开膈肌并分离膈肌与心包，然后在癌栓头端平面以上阻断下腔静脉后清除癌栓。而针对心内型（In型）癌栓，常规采用心肺转流后，经食管超声监测RATT位置，切开右心房清除癌栓20本团队施行了多例开腹肝细胞癌合并IVCTT/RATT外科手术，未出现癌栓脱落致M栓塞
7、或侵入右心房后致心力衰竭的情况其中大部分患者术后生存期超过1年,有2例患者术后无瘤生存期超过2年21,22o（二）腹腔镜手术针对肝细胞癌合并IVCTT/RATT患者,腹腔镜技术成熟的中心可选择腹腔镜下肝癌切除联合癌栓清除。既往有多项研究报道了腹腔镜下肝癌切除合并胆管癌栓、肝内静脉癌栓或门静脉癌栓清除的资料23,24,初步证实了腹腔镜下癌栓清除术的安全性与有效性。然而，关于腹腔镜下IVCTT清除术鲜有报道。2022年，Gao等25报告了微创下肝癌切除联合IVCTT清除的临床资料，首先在胸腔镜下放置肝上下腔静脉阻断带，然后在腹腔镜下行肝下下腔静脉阻断及Pringle法肝门血流阻断，完全暴露肝后下腔
8、静脉后，利用腹腔镜下多功能手术解剖器行IVCTT清除，再完成下腔静脉缝合修补。（三）机器人手术机器人手术系统具有术中画面立体清晰、术中定位精准、手术操作灵活精细等特点，可将微创手术进一步拓展至更多复杂手术，尤其是手术区域狭窄或需要组织、血管重建的手术261此外，一项西方国家的多中心回顾性研究结果显示，虽然患者接受机器人肝癌切除术后的生存期较开腹手术无显著获益，但机器人手术能缩短住院时间，降低ICU收治率和肝切除术后肝功能衰竭的发生率等260值得注意的是，既往关于机器人肝切除手术的研究多针对未合并IVCTT/RATT的肝细胞癌患者,而肝细胞癌合并IVCTT/RATT的患者行机器人手术的可行性有待
9、进一步研究。三、肝细胞癌合并RATT外科手术操作进展肝细胞癌合并RATT往往需联合肝癌切麻口右心房切开取栓，该治疗方案可避免肿瘤进展及循环障碍27.然而，右心房切开取栓常需在心肺转流下进行，易造成心肌缺血再灌注损伤，且手术创伤大，术后恢复时间显著延长，严重影响患者术后生存质量。因此，基于术中经食管超声监测RATT的位置及活动度，可采取非体外循环下推出RATT进入下腔静脉后取栓，实现从右心房切开取栓转向从心房外推出后取栓。(一)心肺转流下切开右心房取栓对于肝细胞癌合并RATT患者，通常采取开腹或微创下肝癌切除术，同时在心肺转流下经胸切开右心房，取出癌栓后清理下腔静脉，处理大血管过程中需警惕空气栓
10、塞和术中发生大出血28o因为右心房被切开或部分切除后，常导致术后相关并发症发生率升高，如心律失常、心房颤动、心包积液等12,所以锤合右心房切口后，还需在心脏表面放置临时起搏导线备用。同样，日本外科医师Tomita等29亦在采用全肝血流阻断后行肝癌切除术，同时在心肺转流下切除RATT及受累部分右心房、下腔静脉及膈肌。该研究结果显示，在严格把握手术适应证的前提下，肝细胞癌合并RATT患者行手术治疗可能改善患者预后Il值得注意的是，在20年前美国外科医师的研究结果就已证实，针对肝细胞癌合并RATT患者，在权衡手术相关风险与患者获益后，行肝癌切除联合右心房取栓可能为最佳治疗方式30L本中心曾对1例患者
11、施行肝癌切除联合右心房取栓，患者存活4年后因其他疾病死亡。值得注意的是，心月槌流下切开右心房取栓包括心脏停跳下取栓和心脏不停跳下取栓。其中心脏不停跳下手术无须阻断冠状动脉血流，可最大程度减轻心肌缺血，同时也可缩短肝血流阻断时间，减轻肝脏血流再灌注损伤。由于该术式对心脏外科技术要求较高,仅在有条件的医学中心方可实施。（二）非体外循环下从心房外推出RATT进入下腔静脉后取栓微创理念的进步不仅要求更小的皮肤手术切口，还要求减少对体内器官的损伤及心理层面的创伤。针对RATT患者，常规需在心肺转流下行右心房切开取栓，手术创伤极大，因此是否应4各微创理念进一步应用于该手术值得深思。对于活动性较好的RATT
12、,我们采取非体外循环下从心房外将RATT推入下腔静脉后取栓的方法。值得注意的是,取癌栓时需切开肝左、肝中静脉共干处及膈下下腔静脉，适当放血，基于静脉回流方向，经血流冲出并完整取出癌栓，同时通过术中超声确认下腔静脉及未累及的肝静脉内无癌栓残留。手术全程避免了使用心肺转流、切开右心房等操作及一系列心脏缺血再灌注损伤相关并发症，在保证手术安全性和有效性的前提下减轻患者痛苦，使患者快速康复。四、肝细胞癌合并IVCTT/RATT的治疗手段与未来治疗趋势目前针对肝细胞癌合并IVCTT/RATT的治疗方式不断涌现，但由于该疾病复发率高，对于其治疗方案仍无法达成共识31在全球大型肝胆疾病中心，手术治疗仍是患者
13、生存获益的首选方式32既往研究结果表明，放疗是肝细胞癌合并IVCTT/RATT患者的一种安全可行的治疗方案，其不仅可改善生活质量、控制肿瘤局部复发进展，还可减少不良反应331一项日本的研究结果表明，经肝动脉化疗栓塞(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)联合放疗是针对不可切除肝细胞癌合并IVCTT/RATT患者的有效治疗选择，其不仅可改善患者预后，还可降低肺栓塞的发生率34oTACE联合靶向治疗亦能为肝细胞癌合并IVCTT/RATT患者带来获益35Jo随着手术技巧与影像技术的不断发展，如术中经食管心脏超声监测、心肺转流下切开右心房取栓，甚至非体
14、外循环下从心房外推出RATT进入下腔静脉后取栓等，手术方式越来越微创，患者预后也不断得到改善。值得注意的是，虽然患者能从微创手术中获益，但针对此类晚期患者仍应积极采用多学科综合治疗方案，如手术联合TACE、手术联合放疗、手术联合靶向治疗、手术联合靶免治疗、TACE联合放疗、TACE联合靶向治疗等。采用多学科综合治疗有助于为后续手术争取机会并改善患者预后。参考文献1中国医师协会肝癌专业委员会.肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2019版)J.中华消化外科杂志,2020,19(1):21-27.DOI:10.3760cma.j.issn.1673-9752.2020.01.0
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