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1、2023前列腺癌的治疗选择前列腺癌的治疗决策取决于多个因素，包括患者的年龄、癌症的严重程度、个人价值观和健康状况。关于选择主动监测还是根治性前列腺切除术或放疗的决策，目前仍没有统一的观点。例一名PSA水平升高的61岁男子，有高血压、肥胖史，和前列腺癌家族史：其父亲在67岁时接受了诊断，死于其他原因；其叔叔在75岁时诊断前列腺癌，至今仍活着。患者没有下尿路症状。5年前的常规实验室检查是正常的：PSA水平为1.4ngmL0患者进行PSA复杳,为5.2ngmLo泌尿科医生进行超声检查，前列腺体积为24cm3,行前列腺12针活检，2针为腺癌（一针为15%,另一针为25%）,Gleason评分为6,表明
2、为低级别癌。该患者希望保持目前正常的性功能。他从不吸烟,少量饮酒，偶尔锻炼身体。他来与泌尿科医生讨论治疗的选择，应该进行根:台性前列腺切除术或放射治疗，还是进行积极监测。您会为该患者采取以下哪种方法：根治性治疗还是积极监测？选项1推荐根治性治疗前列腺癌治疗实验（ProtecT）对早期局限性前列腺癌患者随机分配到三种方法：PSA主动监测组、前列腺切除组或三维适形外放疗和短程激素治疗的放疗组。主要结果是前列腺癌特异性死亡率，次要结果是转移。中位随访15年后，主动监测组的前列腺癌特异性死亡率（3.1%）高于前列腺切除组（2.2%）和放疗组（2.9%）,但差异不显著。然而，主动监测组中的转移患者比例是
3、其他两组的两倍（分别为9.4%、4.7%和5.0%X该患者为61岁的非吸烟者，高血压和肥胖得到控制，其剩余预期寿命约为20年，Gleason评分为6的前列腺癌通常认为进展缓慢。然而，癌症在前列腺的不同部位可能分级不同，系统活检方法可能会错过组织学较高的病灶。一项随机试验匕瞰经直肠超声引导的12针系统活检、多参数MRI靶向活检，或同时接受系统和靶向活检。结果显示，30.2%男性在12针系统活检Gleason评分为6的基础上检测到更具侵袭性的癌症在前列腺癌根治术时，Gleason评分为3+4或更高）；而在同时进行系统活检和靶向活检的比例仅为6.7%0因此，系统活检后，Gleason评分为6的患者有
4、30%的机会患上更恶性的前列腺癌。PSA密度是活检Gleason评分为6的患者在根治性前列腺切除术时出现不良病理结果的风险因素，计算方法为PSA除以前列腺体积。如果PSA密度低于0.15ng/mlcm3,则认为低风险。该患者的PSA密度为0.22ng/mL/cm3在过去5年中，PSA水平几乎翻了一番，从1.4ng/mL升至5.2ng/mL,这表明PSA翻一番的时间为2.5年。PSA水平升高的原因，如炎症、感染、射精、最近骑自行车和便秘，假设在检测前都已排除，那么患者不属于PSA速度快的高风险人群。如果诊断前一年PSA水平增加超过2ng/mL/艮治性前列腺切除术时出现不良病理结果的风险更高。因此
5、，该患者需要更频繁的检测PSA,以确保PSA速度是不是一个危险因素。此外，ProtecT试验中只有不到1%的患者具有非洲裔血统，因此，如果此人是黑人，研究结果可能不适用。鉴于前列腺癌前期疾病更为严重,黑人患者癌症死亡率高于白人和亚裔患者，因此迫切需要加强参与前列腺癌随机治疗试验的患者的多样性。因此,建议进行多参数MRI扫描,并针对可疑区域进行有针对性的活检，以更可靠地确定其肿瘤的Gleason分级，并评估PSA速度和密度。如果活检有更高级别的肿瘤，或者发现PSA速度迅速增加，则可能需要明确的局部治疗。根治术或激素治疗可能影响生活质量，但癌症特异性死亡率只相差1%,转移发生率相差5%,与副作用相
6、比是无关紧要的。然而，患者的意愿、预期寿命、进展为转移和死于癌症的风险在提出治疗建议时是重要的考虑因素。止匕外，随着机器人根治性前列腺切除术或ADT现代药物的进步,副作用有所改善，最终治疗可能会让患者安心。以上观点来自波士顿丹娜-法伯癌症研究所放射肿瘤科AnthonyV.D,Amico教授的观点。选项2推荐主动监测该患者的病例信息应选择主动监测，通过PSA和MRI进行定期监测，必要时进行有针对性的活检，及时发现不良变化，以便在需要时及时进行根治性治疗。这种方法旨在使低致死风险的临床局限性前列腺癌患者避免或推迟根治性治疗相关的泌尿、性和肠道副作用风险。ProtecT试验表明，在PSA检测和经直肠
7、超声引导的活检后重新诊断为临床局限性前列腺癌的男性，三组患者在15年的中位随访后，前列腺癌特异性死亡风险都非常低（2%3%主动监测组（9%）比根治组（5%）转移的风险更大。放疗引起肠道和性功能的不良影响持续12年。前列腺切除术后尿失禁和勃起功能障碍的风险增加，24%的男性每天因尿失禁佩戴一个或多个尿垫，而主动监测组和放疗组的比例分别为11%和8%o性功能在主动监测组中保留时间最长。放疗组肠道功能稍差。总体生活质量相似。这位患者属于低风险（Gleason评分3+3=6;等级组1）,前列腺癌体积较小，并且存在其他疾病，相对年轻,渴望保持目前的生活方式和良好的性功能，这些都表明积极监测可能是合适的选
8、择。然而，仍然需要一些额外的补充信息。首先，需要获取详细的家庭病史，包括女性亲属是否患有乳腺癌或卵巢癌,男性亲属是否患有前列腺癌，因为可能需要进行BRCA1和BRCA2基因突变检测。如果没有遗传异常，并且该患者属于低风险，根治性治疗不会提高生存率，指南建议采用积极监测，不仅避免治疗副作用，并且监测时及时识别疾病进展并进行根治性治疗。其次，可能存在肿瘤被低估的风险。PRECISION试验表明，MRI定向活检比经直肠超声活检多识别了12%的具有临床意义的前列腺癌患者。此外，ProtecT试验中有30%的男性在进行前列腺切除术后12个月内肿瘤评级和分期提高。因此，这位患者需要进行多参数MRI的检查，
9、根据PI-RADS的病变解剖位置进行经会阴靶向活检。指南还建议与有利的中等风险癌症（Gleason评分3+4=7;等级组2）的患者讨论积极监测。由于ProtecT试验的参与者中有三分之一患有中等风险癌症，因此该试验的结果具有相关性。在这种情况下，患者需要权衡根治性治疗的副作用与癌症进展的风险。尽管目前的指南不建议对于患有不利的中等风险癌症（Gleason评分4+3=7;等级组3）的患者进行积极监测，但如果这位患者希望尽可能长时间保持目前的生活方式和性功能,并愿意接受癌症进展和可能错过治愈机会的额外风险，积极监测可能是首选的初始选择。这位患者的生活方式需要优先考虑包括在治疗决策中，以避免以后后悔。无论他的癌症是低风险还是重新评级为中等风险，他都可以考虑积极监测。ProtecT试验表明，仔细权衡癌症进展风险与根治性治疗副作用，他可以知道自己在15年内患前列腺癌的死亡风险非常低。以上观点来自英国布里斯托尔大学人口健康科学研究所JennyL.Donova教授和牛津大学纳菲尔德科学系FreddieC.Hamdy教授。参考文献：NadamuniM,DAmicoAV,DonovanJL,HamdyFC.DecisionMakinginProstateCancer.NEnglJMed.2023;389(14):1335-1338.doi:10.1056/NEJMclde2307619
