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1、2023围手术期儿童疼痛的管理详解（第一部分）长期以来，传统的观念认为，儿童患者神经系统发育未成熟，因此较成人能忍受疼痛，无需使用镇痛药。近年来动物和人体试验研究已证明,从出生开始，人体即具备对疼痛的感知，并已初步查明疼痛反应的解剖结构和防卫功能。儿童的疼痛,同样是一种强烈的不愉快的伤害性感受,既影响儿童身体的生长发育，又对其心理和精神发育有很大影响。随着疼痛治疗研究的进展，技术水平的提高，新治疗器械的应用，对儿童疼痛的治疗已比较普遍。儿童疼痛的分型与成人类似，也分为急性疼痛、周期性疼痛和持续性疼痛。围手术期儿童疼痛主要指手术创伤引起的急性疼痛，其特性与成人比较个体差异很大，受年龄、性别、病史
2、、情绪、智能等多种因素的影响。-、儿童疼痛的特点1、疼痛的诊断和治疗比较复杂：首先是儿童难以合作，不易获得准确的病史和体检资料，各项诊断和治疗措施难以实施。2、疼痛的敏感性高：年幼儿的痛阈低于年长儿，年龄越小越易感受疼痛。对成人的一般性刺激，在儿童即可成为伤害性疼痛刺激。轻触儿童面颊，即可引起面神经反射。儿童的大脑控制能力较差，皮质下常处在释放状态，会提高疼痛的敏感性。3、疼痛的反应强烈：疼痛发生后，常伴有较强烈的生理变化，这与成人区别较大。例如呼吸加快、心搏加速、血压升高、颅内压增高、代谢加速、耗氧量增加、血浆及脑脊液中内啡肽改变等。可以看出，疼痛对儿童的危害比成人更严重.4、对疼痛的回避性
3、强：儿童为避免注射、吃药或住院，害怕肌内注射等镇痛操作带来的不适，默默忍受疼痛，有时故意隐瞒疼痛，不向医护人员或家长陈述疼痛，而延误治疗，也不易观察镇痛效果。有的儿童以某种姿势，回避某些动作来防止或减轻疼痛，给诊断带来困难。这种回避行为，常引起斜颈、跛行等畸形。5、儿童无法准确地描述疼痛的性质和程度：给医生正确判断疼痛造成困难。儿童与家长分开后产生恐惧，对各种感受，包括疼痛和非疼痛感受的认识及描述混淆在一起，使医生选择止痛方法时难以决断。6、儿童的新陈代谢快：医生和家长都担心用药可能发生的副作用，顾虑较重。相当多的医生对于阿片类药物成瘾的惧怕，也影响了医生对疼痛的管理。7、儿童的器官代偿能力较
4、差：各项生理指标易发生急剧的变化。新生儿和婴儿的肝脏功能尚未发育成熟,其血浆蛋白水平及蛋白结合力较低,血浆游离药物浓度较高，此时应用麻醉性镇痛药易引起呼吸抑制。3个月以内的儿童，吗啡、哌替碇和芬太尼的半衰期明显延长。8、儿童疼痛的持续时间明显短于成人：儿童疼痛常表现为阵发性疼痛，疼痛发生后，强度迅速减弱，表现为高起点短过程。疼痛减弱以后，导致疼痛的病因仍然存在。如新生儿产伤骨折后往往数月后才被家长发现。二、围手术期儿童疼痛管理的原则1、重视对患者的教育和心理引导：对于4岁以上的儿童，在术前访视时与其建立良好的关系，对患者减轻焦虑、紧张情绪以及对疼痛的担心是有着极其重要的作用的。2、加强随访和评
5、估：要达到好的疼痛管理，就应及时了解手术的详细情况，根据手术术式制订合理的麻醉方案并应用恰当的疼痛评估方法。做好随访有助于了解患者生命体征的变化、镇痛副作用的发生以及患者的术后恢复情况。3、疼痛治疗宜尽早进行：疼痛一旦形成，其治疗则更加困难。因此，早期介入疼痛的治疗十分必要。4、提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛：尽量减少阿片类药物的应用。阿片类药物一直是治疗中等至严重急性疼痛的首选药物，但其副作用限制了它们的临床应用。常见的副作用包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、便秘等，而呼吸抑制是最危险的并发症，在儿童较成人更易发生。阿片类药对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此不利于术后的早期活动和促进恢复
6、。考虑到阿片类药物的这些副作用和一定的临床局限性,近年来急性疼痛治疗趋向于在保证疼痛治疗效果的前提下，尽量减少阿片类药物的用量。5、个体化镇痛：不同年龄段的患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法应根据不同手术打击以及不同大小的患者的需求因人而异,不可机械地套用特定的配方。不断地观察和评估疼痛的变化以及副作用的情况是调整镇痛方案的依据。个体化镇痛的最终目的是追求最佳的镇痛效果且尽可能减少并发症。6、了解疼痛治疗的目标：理想的疼痛治疗目标是达到疼痛的完全缓解,但临床实践中往往不能完全控制疼痛。因此医师对疼痛治疗的理解应该是，如果不能完全控制疼痛，应将疼痛控制在患者可以忍受和相对舒适
7、的水平。7、规范疼痛治疗的记录、管理和组织：尽管对患者的治疗提倡个体化，但治疗的记录和管理须规范。应设计合理的表格记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、药物的不良反应等。特别重视疼痛和治疗的变化。三、儿童疼痛评估的标准处理儿童疼痛治疗中的一个重要问题是准确评估。婴幼儿受到语言能力的限制，即便儿童疼痛的主诉中也含有强烈的感情因素，这些因素使儿童的疼痛评估较成人困难。然而，充分评估儿童的疼痛是能够进行及时合理治疗的必要保证。所以强调评估应由专门受过训练并熟悉各项评估技术与指标的人员进行。儿童的疼痛评估应包括恐惧与焦虑，因此，应对儿童和家长作详细的解释,并尽可能全
8、面地评价疼痛及患者对治疗的反应。1、婴儿：婴儿是存在痛觉的，一些学者观察了婴儿对疼痛刺激的反应发现，婴儿受到疼痛时其哭声、面部表情、躯体活动和心率都会发生改变，而面部表情与疼痛的关系最密切。由加拿大BritishColumbia儿童医院制订的新生儿面部编码系统（NFCS）,可以用于评估早产儿和新生儿疼痛，NFCS有10项：皱眉；挤眼；鼻唇沟加深；张；嘴垂直伸展；嘴水平伸展；舌呈杯状；下颌颤动；嘴呈0形；伸舌（只用于评估早产儿）。如果患者无以上各项表现为0分，有其中1项为1分。NFCS的总分为10项之和，最低为0分。早产儿最高为10分，足月儿为9分（因伸舌只用于评估早产儿），分值愈高表示疼痛愈严
9、重。将NFCS减少至5项（皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、嘴水平伸展和舌呈杯状），提高了对疼痛评估的特异性，但并不改变其效度和敏感性。目前4岁以下儿童疼痛的评估多采用简单的行为学评估通过测量疼痛相关的行为学表现或者对由患者父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估，然后计算其积分，主要的量表包括OPS量表（客观疼痛评分量表，objectivepainscale）（表4-13）,该法不需儿童参与，根据血压、哭闹程度、运动、烦躁情况及语言或形体语言进行疼痛的评估，每个指标分为3级，分别为0、1、2分。表4-13OPS量表项目。分1分2分ji三V术前IO术前IMf口次术前NKfr-Y%哭闱无奥.但能被父母劝阻哭.
10、父母劝阻无效因性体动安沛间嘴动不停动.乱胃乱跳情堵崎WC或安静轻度不安失去控制.歌斯底里.体位号主诉HiwC或诉无病陡吊曲或诉轻度痛.不Hl定位抓脚用食或旗殴沟.诉中tit痛.征定仅倘若各项积分之和6分就需要镇痛。FLACC疼痛评分法（表4-14）,也叫婴幼儿行为观察法，适用于03岁，目前已在我国得到汉化且疼痛评估信度、效度良好，是住院患者首推的疼痛评估工具。表4-14FLACC评分量表项目。分1分2分腌微笑或无特殊我情偶尔出现择W&情.液用.不原交流偏尔川现WfK衣情.诚一.不富交渣K活动收放松或保持平常的姿势安Ml衣.正常体位.或轻松活动不安.*张.*持J小舒服的姿势招动.整来Ie去,紧张
11、聘腿或把,I撞动身体痛零.成弓形.爆健哭闹不哭（消醒或怵IK中）珅吟啜泣.斶尔诉病一H哭泣.尖叫,经常诉锦可安慰性满足.放也倜尔就帙拥抱相方沿叫以械安思准以被安慰PPPM评分量表（术后疼痛家长评估量表）（表4-15）,适用于112岁出院患者。CRIES量表（表4-16）,适用于胎龄3260周的新生儿、婴儿术后疼痛进行评估。表4-15PPPM评分昆表口子的行为是1分否0分子的行力星1分否0分比菱常更耳次沮悠V吃件比平时少比通常更及KV辽寄精看痛痛的昂位玩要少于IrM?是伶许m的at体崎仲不口次做他，*平H做的事比通常更华次呻吟:比平n&n更处虚？史R改推近你？比平n安？肥台现川，时IHe的西物t
12、tTMX/小精M比干时力1:上更打。Jt俺柜进食？.t注：如果PPPM或面部表情评分总分高于或等于6分，则应该给予镇痛药物.表4-16CRlES评估量表项目。分1分2分哭泣无哭泣市音响亮.音调高不易被安慰是否需要吸K（Sp0,35%）一命体征否心率和IlIlHi成H术附水If气浓度MX心-心血压较术前水平升高Q*仪浓度50%心率InilFk较术第水T升高20%表情无特殊表情痛苦我情痛苦/呻吟晡眠困难充经常消IW始终清睥2、学龄前儿童：学龄前儿童疼痛的测量主要通过直观形象的方法。Oucherl988年提出了面部照片评分法（图1）,由9张照片分别代表从最愉快至最痛苦的9个面部表情，以此对比反映疼痛
13、的程度。另外有一种线性面部画像模拟评分法，是用一条IOCm长的直线连接最愉快至最痛苦的两个面部表情，由患者自己在直线上标记出疼痛强度，这种评分法更抽象，要求患者有更高的认知能力。此外，还有颜色评分法和扑克牌评分法。图1面部表情9种差别量表法3、学龄儿童:学龄儿童有较高的认知能力，可以理解一些较抽象的概念，因而线性面部画像模拟评分法、数字评分法（05）及OTOcmVAS疼痛评分法更适合此年龄段患者。学龄儿童也可以用口述描绘疼痛评分法。4、青春期：青春期已接近成年人，其认知能力也已接近成人，测定疼痛的方法可参照成人的测定方法进行，如数字评分法、口述评分法、VAS评分法和疼痛调查问卷等。至于客观生理指标的测量，主要通过观察心率、血压和呼吸的变化来间接反映疼痛强度，但可靠性不强。总之，由于疼痛同时受客观感觉和主观感受的影响，对于不能进行主观测量的儿童，宜将行为测量法和测定的生理指标结合起来评定疼痛强度。
