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1、2023子宫内膜癌分子分型对临床治疗和预后的指导意义摘要子宫内膜癌（EC）的WHeI分子分型是适于临床推广的、癌症基因组图谱（TCGA汾子分型的简化版替代方案。厘清两者的历史沿革、明确两套命名体系术语的具体内涵和临床应用场景，对于EC诊疗实践具有重要的指导意义。POLE基因测序是EC分子分型的必要和前提条件，单纯依赖免疫组化检测进行的分子分型不仅不完善而且可能诱发误判，应尽可能在临床实践中予以避免。导致错配修复（MMR）缺陷的发病机制复杂多样，明确相关概念有助于正确理解分子分型结果、精准预测预后、并积极开展相关遗传综合征的筛查。充分理解TP53基因变异、p53蛋白功能失调和p53免疫组化染色模
2、式异常之间的复杂对应关系，是正确判读EC分子分型的必要基础知识。无特殊分子改变（NSMP）型是EC分子分型的垃圾筐，临床医师应充分理解其分子特征和生物学行为的高度异质性，建立整合临床病理参数及分子标志物的系统性思维，以避免简单套用可能引发的治疗策略失误。毋庸置疑，现有的EC分子分型方法可为治疗和预后预测提供很多益处，应大力推广。但该策略并不完美，尚有很多缺憾，存在多处应用陷阱。本文将就此主题展开论述，以期为临床实践提供帮助。2013年,癌症基因组图谱（thecancergenomeatlas,TCGA）项目首次提出了基于多组学（包括全基因组、全外显子组、甲基化组、全转录组和蛋白质组)及生物信息
3、学分析的子宫内膜癌(endometrialcarcinoma,EC)分子分型(112020年，第5版WHO女性生殖器官肿瘤分类【2推出了可直接应用于临床的、基于DNA测序和免疫组化技术的替代性EC分子分型。同年,美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南推荐在临床实践中推广使用EC分子分型。2023年国际妇产科联盟(IntemationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)分期3建议，所有的EC患者均应完善分子分型检测。对于I口期患者，原有的解剖及组织学分期将依据分子分期(molec
4、ularstaging)分别予以降分期或升分期，即将FIGO分期I期中的POLE突变(POLEmut湮患者降分期为Iam-p0LEmut期，将FIGO分期I期中的p53异常(p53abn)型患者升分期为Uc2m-p53abn期，其中m表示分子分型。见表1。对于nIIV期患者，分子分型结果尚不会更改分期，但建议应记录并收集相关资料，以便提供更多的预后和治疗信息,为后续进一步分析分子变异及手术病理分期对患者预后的权重积累数据。1EC2023年FIGO分IW中的分子分期标IffZ7-分期2023年Flen分期中I-IIRlEc的分r特征-%EjKiiriEcltlWRFVSU-Z一期p51h蟹EC.
5、Bt尸予女体、伴任就十度肌乂没隅、伴或不停F官侵ML无论ISIUMT或J分M1何注:EC表示子宫内IR嘀：FIGO衰不E际日产内IXshm表不分子分*；POlE“it表不PoLE突变M:p53aUi表不3洋常蟹:LVSl表不淋巴KITlH隙浸洞至此，EC分子分型已深入到常规临床实践并成为指导治疗分流和预后分层的重要参考。2013年TCGA发布的、基于多组学的分子分型检测费用昂贵、检测仪器高端精密、分析过程冗长复杂，难以普及。目前，临床上推广使用的其实是WHO于2020年推出的简化版替代性EC分子分型方案。对上述两套分型体系术语的内涵解读和相关阐释见表2。本文在随后的论述中采用WHO的命名系统，
6、并将就其应用过程中所涉及的难点和要点进行讨论，以期为临床实践提供帮助。2ECTECA与VHO分千分P的命名体系、术语及内涵的比较特征T（XA分子分QFUH。分子分却H发布时间2013年2020年检测方法及分到指标通过全基因组+全外M组全转承组（包IVmRNA和EiR、A）甲幅化想曲门质用的多用学0L我得包括从因拷见故、突变率和特征性卡动学件写基因组的全景图特征通过SJm严r、CS测序和免皎组化检测.直接或间接M不5动衽ie传学变异小件.作为崎化后的恃代性分2指f小优劣券痴后风险分层精落.但检测瓶饮、吊货,耗时K.奉推广检测筒单.B行、快速.易推广.但福行凤险分层行部分熏登分型体系.命名原Nt名
7、词内浦及债后值用意义n）1上超实变（POUAhmrnitMl）5J：肿的*阳用具有祁离突变Ilj率（正常组织的100倍）。馨动件遗传学变计星DNA*合*It的校正功能域发牛突变。占所由Ee的7%左左.Bi后最好I1Ol上交变（IPLEmui）P：通过测序技术检出DNA十令麻的校正功能域发生了突变.作为件代性分型指标.占所右KC的7%左右.HJ行最好MSl.HShDS的修配修发功能出Je缺箱.一致卫星位点出现不隐定件JI肿椅的曜因第W有高突变K率（出前m织的IMlOo倍）。蒙动性遗传学变异是信阀修复M因发生突变或衣门动不甲幕化。占所有EC的25瘠左欧后较好MMK缺陷型：通过免唆组化技术检出4种精
8、配修复蛋白中的任何I出风表达状失.作为胖代件分饿指标。1i所GEC的I52O%.债后风险与NSMP三育相当C、HH（浆液样）：肿也的联因组中出理多个猫因扩增.即拷以故增高病理类型主要为浆液性赫;TP53基因的突变率非常高.占所有EC的20%左右.fii后最差P53异禽33!ihn）型:通旦免侵组化技术楼出53最白的异常染色履式或测序?抹检出TP53雁因年M又突变.作为!Mt性分5!指标。占所育EC的IS片左右.值后最整CU5!（内膜样）：从因组的突变澳率和持U!数均没有9著异常.同时缺乏特计的都动性通传学变邪.理类祖基本是内事骊。白所在EC鬲40%左八.前后介JMB。H型和C、H型之间SMP型
9、：如果未检测出PnlE从内的突变.MMR傲门的表达缺失和23量白的洋常表达或TP53基因突变.均In人此服I）A所在EC的60左g.向打风冷0MMR缺陷型由相与重合ifc:EC&4；f官内腴仰:TCCA&小崎拉罂因组图:MSLH表木岛段力HM不稔定性:CNH&小育措敢；CNL&小Itt拷UhNCS&市二代Je序:MMR丸市IeleiMhNSMP*示无特珠分干改变-*POLE突变型POLE突变型是EC分子分型中最引人瞩目的分子亚型II该分子亚型占整体EC的5.6%-12.0%,以异常高的肿瘤突变负荷（tumormutationburden,TMB;通常100个突变/Mb）、特征性突变特点（包括高
10、频率的CA和TG替换、低频率的CG替换以及插入或缺失改变增强的免疫反应和良好的临床预后（无疾病进展生存率为92%100%）为特征【4】。与其他3种分子亚型相比，POLE突变型患者更年轻（平均58.6岁）、体重指数更低（平均27.2kg/m2）、FIGO分期更早（93.7%的患者为I期）4。对于POLE突变型患者临床预后特征的理解，需要特别关注以下几个问题。1.深刻理解POLE基因的生理功能及其致病性突变的正确判读原则。POLE基因编码DNA聚合酶POIE的催化亚基，该亚基包含催化结构域和核酸外切酶结构域，对DNA复制过程中的校对功能至关重要（5L当POLE基因的外切酶结构域发生致病性突变、导致
11、该蛋白在DNA复制过程中无法及时执行错配校对功能时肿瘤细胞的基因组会在细胞增殖过程中积累大量的复制错误，从而表现为超过正常细胞（通常10个突变/Mb）10700倍以上的突变频率。因此，在EC的WHO分子分型中,只有在肿瘤中检出位于POLE基因核酸外切酶结构域第914外显子）的致病性突变，才能被诊断为POLE突变型6。目前，尚无可识别POLE突变型的免疫组化标志物，2020年WHO女性生殖器官肿瘤分类2I推荐使用二代测序（next-generationsequencing,NGS）、Sanger测序（即一代测序）或涵盖5个热点突变的DNA突变测序方法检测POLE基因的状态。需要特别强调的是，并非
12、所有POLE基因的外切酶结构域突变均具有致病性。依据POLE突变型EC的突变特征以及在此基础上由Le6n-Castillo等51建立的评分系统，目前已确定包括P286R、V411L、S297F、S459F、A456P、F367S、L4241、M295R、P436R、M444K和D368Y位点在内的11个POLE基因的致病性突变位点。新的可能致病性突变位点正在被陆续报道，少数研究已经证实了外切酶结构域以外的致病性突变，但其致病作用有待进一步证实。2.PoLE突变型EC患者的预后良好可能基于两种机制。其一，POLE基因外切酶结构域突变引发了细胞分裂过程中基因突变的不断累积,超高的TMB(通常正常细
13、胞10100倍以上的突变频率)会产生许多新的肿瘤性抗原，从而引发机体产生以T淋巴细胞浸润为主的强烈免疫反应7。其二，目前认为，一种肿瘤中真正的驱动性遗传学变异(导致肿瘤细胞成为生长分裂不受控制的恶性增殖细胞的遗传学变异)通常只有3-5个。因此，虽然POLE突变型肿瘤细胞中具有超高频率的基因突变，但仅很少一部分对肿瘤的发生、发展具有驱动性，其余大部分为继发于PoLE基因突变的乘客突变(passengermutation),乘客突变的大量累积会破坏肿瘤细胞的生理功能、减缓其生长,甚至通过多种机制(如产生有毒蛋白、导致肿瘤细胞功能障碍等)促进肿瘤细胞死亡【7)。由于PoLE突变型肿瘤细胞发生了过多突
14、变、超出了基因组的错误阈值(errorthreshold),细胞活力因此急剧下降,是该分子亚型EC患者预后良好的另外一种可能原因【8l在各分子亚型中，POLE突变型EC患者的预后受临床病理因素影响最小。尽管当PoLE突变型EC患者中出现微囊、拉长及碎片状(microcysticelongatedandfragmented,MELF)浸润的生长方式、深肌层浸润和高FIGO分期后，同样会显著增加肿瘤的复发或进展风险，但与同期别的PoLE基因野生型相比，POLE突变型仍然是预后最好的分子亚型3L2023年FIGc)分期因此将工II期中的PoLE突变型EC患者统一降分期并入不需要辅助治疗的Ia111-
15、P0LEmUt期。3.POLE突变型EC常因具有高度异型的组织学形态而被过度治疗。与其良善的生物学行为形成鲜明对比，约50%的POLE突变型EC具有高度异型的组织学形态，并常见间变性瘤巨细胞。组织形态的异质性和显著的异型性是该分子亚型的共同特征。POLE突变型在具有高度异型组织形态的EC患者中的占比显著高于仅具轻中度异型组织形态的EC患者【4】。特别需要提醒注意的是，在传统上认为预后较差的病理亚型中存在一定比例的PoLE突变型。约12.4%的去分化或未分化EQ9L3.8%的子宫内膜透明细胞癌1。和5.3%的子宫内膜癌肉瘤具有POLE突变型分子表型，均具有良好的预后。因此，被组织病理学诊断为高级
16、别EC（包括G3子宫内膜样癌和非子宫内膜样癌）的患者，尤其应该首先完善分子分型，避免单凭经验套用传统病理分型而导致过度治疗。4.多重分子特征是POLE突变型EC判读的难点。3%6%的EC存在包括POLE基因突变、TP53基因突变和错配修复（mismatchrepair,MMR）缺陷各种组合方式的多重分子特征5Io其中，约1/3的POLE突变型具有TP53基因突变（多为亚克隆性）。在这些肿瘤中，TP53基因突变是继发于POLE基因突变的非驱动性乘客突变，缺乏临床预后意义。同样地，PoLE基因的致病性突变也可继发MMR基因的变异导致MMR缺陷。因此，在未知POLE基因状态的情况下，单纯通过免疫组化
17、染色进行分子分型很有可能将POLE突变型错误地归类为p53异常型或MMR缺陷型，并由此导致错误的预后预测和过度治疗。5.关注PoLE基因相关综合征。PoLE基因相关综合征表现为常染色体显性遗传。尽管胚系POLE单等位基因致病性变异的患病率较低，但该类EC患者的表型多样,具有与Lynch综合征或家族性腺瘤性息肉病重叠的肿瘤谱系，被定义为聚合酶校对相关性息肉病（polymeraseproofreading-associatedpolyposis,PPAP）（111o除结直肠息肉和（或）癌以外，POLE基因相关肿瘤遗传综合征患者也可表现为EC、乳腺癌、卵巢上皮性癌和脑胶质瘤，因此，应该引起临床与病理
18、科医师的关注.二、MMR缺陷型MMR是DNA损伤修复的主要机制之一,-旦出现缺陷，就会导致DNA的错误序列无法得到及时修复，基因组会因此积累较高的TMB（通常10个突变/Mb）。临床实践中常通过以下两种方法获知DNAMMR机制出现了缺陷：（1）使用免疫组化检测4种最常见的MMR复合物核心蛋白（包括MLH1、PMS2、MSH2和MSH6蛋白）的表达情况，一旦出现其中任何1种及以上MMR蛋白的表达缺失，即可推测MMR复合物出现了功能缺陷，并把具有此种蛋白缺陷特征的患者归入MMR缺陷型EC0（2）通过多重荧光PCR技术检测基因组中多个微卫星位点序列的长度,如果这些序列的长度发生了超出阈值的变化，同样
19、可反映机体的DNAMMR功能出现了障碍，并把具有此种分子表型特征的EC归入微卫星不稳定性（microsatelliteinstability,MSI）o上述两种方法均得到了相关指南和共识的推荐，前者反映MMR蛋白在肿瘤细胞内的定位和表达水平，后者反映MMR功能缺陷引起的基因组DNA复制错误的累积程度。鉴于第1种方法快捷、廉价，与第2种方法的吻合度90%,故多把免疫组化作为临床检测DNAMMR机制的首选方法。当判读困难或者与临床表现及其他检测结果不吻合时，建议使用MSI-PCR技术检测进行验证。15%20%的EC为MMR缺陷型，该亚型患者总体上具有中等程度的预后，并因较高的TMB和较多的肿瘤性抗
20、原适合免疫治疗。需要特别指出的是，MMR缺陷型EC的生物学行为、对化疗及免疫治疗的反应均具有异质性，虽然具体原因尚不完全明了，但不同的发病机制可能是潜在原因之一,也是关注热点。1.MMR缺陷型EC的发病机制和生物学行为均具有异质性。导致MMR缺陷表型的分子遗传学机制复杂多样，大致可以分为甲基化相关和基因突变相关两大类，后者绝大部分是LynCh综合征患者，约占MMR缺陷型EC的1/3。见表3。3MMR缺陷MEC的遗传学机制及临床*if理特城速传学机制崎味病理特征甲4化相关体细胞VLHl*因启动，高甲化ITL收发性.约占VMR缺陷货EC的70%杯系MLHl些因启动子甲柒化少处.仅点Lrxh嫁合肝相
21、关性Ec的l%-23常为原发性.偶然发生甲基化.考在果根胚命段的虫擦程过程中被去除.f代中不遗传.因此成属没风总。C少故患衣的甲曜化*缰发性（如堪发尸MLIII上游基因IKRFIP2的大片段致病性轶失变体）.可住*帐中遣传EPCAM因3，端（需第MSH2联因）缺失.导致MSH2M因息动广育甲M化或MSH2也因部分缺失少W.仅占L,n1%阳性）的肿瘤具有同质性、预后较好，可降级治疗或使用内分泌治疗；而高风险组（G3,ER阴性）则包括罕见的子宫内膜透明细胞癌、去分化或未分化EC以及中肾样癌，囊括了大多数NSMP型的死亡患者。Vermij等【32提出，无论PR状态如何，ER阳性（10%阳性）NSMP
22、型患者的无疾病进展生存率高于ER阴性（10%阳性）NSMP型患者（P0.001）,后者与侵袭性特征（如高级别、非子宫内膜样癌和L1CAM过度表达）相关。项参与子宫内膜癌手术后放疗（postoperativeradiationtherapyinendometrialcarcinoma,PORTEC）1和2试验、纳入979例EC患者的研究发现，MELF浸润的生长方式多见于NSMP型，且该类患者常具有CTNNB1基因野生型+KRAS基因突变型的遗传学特征【33RaU等34）将EC的生长方式与分子分型进行整合研究后发现，约1/4的EC伴有肿瘤出芽生长方式，后者与肌层浸润深度、病理分级及淋巴结转移具有正
23、相关性，与NSMP型患者的无疾病进展生存率及总生存率降低显著相关。综上，分子分型已经成为EC常规诊疗的一部分。目前应用于临床实践的并非2013年提出的基于多组学的TCGA分子分型，而是2020年WHO推行的基于DNA测序和免疫组化检测的简化版替代性EC分子分型方法。临床医师应充分认知两者在检测方法、结果判读和临床病理内涵上的差异（表2）、才能确保在临床实践中的正确使用和解读。2023年FIGO分期建议所有的EC患者均应完善分子分型，分子分型会对某些早期EC患者进行升分期或降分期。现有的分子分型体系并非对所有病理亚型EC均具有很好的分流作用，某些分子亚型（如MMR缺陷型和NSMP型）存在临床预后和治疗反应的高度异质性，亟待进一步研究进行再分层。期待病理科医师能够将分子分型与临床病理特征有机整合、提供准确而详细的病理报告，期待妇瘤科医师具备对分子分型方案的深刻理解和对相关病理报告及基因检测报告的良好解读能力，多学科团队协作为EC患者制定最佳的精准治疗方案，并进一步开展相关的临床研究。
