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1、2023急性缺血性卒中机械取栓患者的血压管理研究进展急性缺血性卒中（acuteischemicStroke,AIS）是最常见的卒中类型，是目前导致人类死亡的第二大病因，严重者可导致永久性残疾或死亡。及时且有效的血管再通是解决AIS的关键措施之一。机械取栓已经被广泛用于治疗AIS,其相关因素的研究也越来越重要。有研究表明机械取栓患者术前、术中、术后的血压管理与其早期临床预后密切相关。为了更好地了解机械取栓血压管理的目标值，对AIS血压管理与临床预后的相关性相关文献进行综述，以探索合理的血压目标控制方案。1卒中后血压波动的因素在AIS急性期，约75%的患者血压升高，而卒中后的升压亦被称为急性高血压
2、反应。卒中伴随的短暂性血压升高归因于多种因素，包括非特异性因素（与脑缺血没有直接关系,如心理压力、疼痛、呕吐）和卒中特异性因素（如卒中亚型、血管再通、侧支循环、颅内高压，以及长期的慢性病病史）。急性高血压反应的机制目前尚不完全清楚，而低血压虽然很少见，但也可能在缺血性卒中后的早期发生，5%10%的卒中患者出现急性期低血压，通常与心血管疾病或其他急性疾病有关，如急性冠脉综合征、心律失常、失血、主动脉夹层、脱水和感染，以及脑血管手术中出血或者麻醉诱导所致。现有证据表明，AIS期间收缩压过高与过低均与不良预后相关，呈J型或U型的关系。尽管卒中后高血压给予降压治疗有效降低了AIS患者的血压，但有关AI
3、S患者早期血压降低的研究在功能结局和死亡率方面仍然产生了矛盾的结果。因此，对于AIS的血压管理，临床尚未能制定明确标准。2脑血流的自动调节正常大脑在一定范围的脑灌注压值内保持相对恒定和充足的脑血流量。通过该过程，血管的阻力在一定范围的系统压力下收缩或扩张，保持平均动脉压在50150mmHg(1mmHg=0.133kPa),以维持更恒定的血流量。当压力降到自动调节的下限以下时，周围的脑实质会缺血，如果脑血流量无法在短时间内恢复，最终将导致梗死。相反，当平均动脉压升高到大脑自动调节能力的上限以上时，脑血流量会线性增加，从而导致水肿和出血。这种主要通过局部血管舒缩效应而发挥作用的机制称为脑血流的自动
4、调节*在AIS患者中，脑血流的自动调节几乎完全停滞在损伤的核心区域，核心周围的组织严重灌注不足，功能受损，该区域被称为缺血性半暗带。该区域极易受血流波动的影响，当缺血继续存在，缺血性半暗带内的自动调节机制持续受损，会逐渐导致多个细胞凋亡，缺血性半暗带将整合成为梗死区。在脑血流的自动调节功能经常受损的情况下，血压的波动会影响脑血流量，而梗死核心周围的缺血性半暗带更容易受到影响而导致AIS后继发性神经元损害。再通后较高的血压变异性(bloodpressurevariation,BPV)也可加剧血脑屏障的再灌注损伤，并导致出血性转化和脑水肿并发症的发生。因此，在近端血管闭塞、梗死核心面积小以及侧支循
5、环尚可的AIS患者中，及时进行机械取栓治疗可改善患者神经功能的预后并降低死亡率。3机械取栓患者的血压管理机械取栓现在已成为大血管闭塞AIS患者治疗的重要措施，但有关手术过程中和手术后最佳血压目标的数据有限。2019年美国心脏学会(AmeriCanHeartAssociationlAHA)/美国卒中学会(AmeriCanStrokeAss0Ciation,ASA)指南建议，对于接受机械取栓并成功血管再通的患者，推荐将血压降至180105mmHg以下。然而，考虑到再灌注的损伤，建议降低血压目标，DWI或CTP联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者使用Trevo装置行神经介入治疗(DWlorCTP
6、assessmentwithclinicalmismatchinthetriageofwakeupandlatePresentingstrokesundergoingneurointerventionwithtrevo,DAWN)试验方案建议将收缩压目标值定为140mmHgq一项AIS快速血管内治疗的随机评估试验中，建议将收缩压维持在150mmHg以上，以维持通过侧支血管的血流量。在机械取栓后期，应根据患者个体情况控制血压范围。因此，目前机械取栓围手术期血压水平优化和术后处理仍存在许多问题10,也尚未能明确具体的血压控制范围。3.1机械取栓术前血压管理2014年，研究发现治疗前血压升高可能与预
7、后恶化有关，为此，仅对那些未完成再灌注治疗的患者实行允许性高血压(220/120mmHg)的研究方案。关于在AIS期间血压干预措施的系统评价和一项包括13个随机对照试验中的12703例患者的荟萃分析得出的结论是AIS的早期降低收缩压并不能改善功能结局。荷兰一项AIS患者血管内治疗的多中心随机临床试验显示，基线收缩压水平与90d临床预后呈U形相关，收缩压每升高10mmHg,出血风险似然比值增加1.25倍。溶栓在卒中监测研究中的安全实施研究(safeimplementation。代hrombolysisinstrokemonitoringStUdy,SITS-MOST)(包括10812例患者)结果
8、显示，高基线收缩压与症状性颅内出血风险增加有关。2017年JournaloftheAmericanHeartAssociation的一项协作汇总发现在接受机械取栓治疗的AIS患者中，基线收缩压值与全因死亡率和良好预后相关，这一点需要进一步研究证实.3.2机械取栓术中血压管理机械取栓过程中经常出现明显的血压波动。用于镇静或全身麻醉的药物,特别是神经肌肉阻滞剂，可能对血压水平有影响。神经内科对围手术期血压管理的研究较少，麻醉学和重症监护方面的神经科学协会建议将围手术期收缩压维持在140-180mmHg,舒张压105mmHg0在血管再通后,可以调整降低血压目标，防止再灌注后大脑的自我调节功能受损引起
9、的高灌注，降低出血转化风险.3.3机械取栓术后血压管理机械取栓术后的血压管理可能会因具体情况而异。例如，再灌注时间、再通程度以及术后症状，且关于其早期血压控制对预后的影响研究较少。目前AIS患者机械取栓后的血压管理缺乏统一性，需要前瞻性数据和随机对照试验来进一步了解机械取栓后血压管理对脑血流动力学和神经系统结局的影响，并确定机械取栓后患者最佳目标的血压值。血管内治疗后再灌注不全或不成功会增加大面积梗死增长的风险。因此，多数机构将术后血压管理分为血管完全再通和非完全再通两种情况，术后完全再通患者的收缩压相对于基线的血压降低幅度更大，然而，没有完全再通的患者其收缩压也从基线开始下降，但是下降的程度
10、较小，并在短时间内保持较高水平,然后缓慢降至与术后完全再通患者相似的水平。与平均动脉压相比，大多数机构都在机械取栓之后的前24h将血压管理定位为收缩压的管理，该目标由参与急性卒中后护理的医师团队在确定血管造影再灌注状态后共同确定。在考虑再灌注状态以管理机械取栓后血压的机构中，大多数机构倾向于将再灌注成功患者的血压值降低，对改良脑梗死溶栓分级评分较低的患者以及持续依赖于侧支的原发或远端血管闭塞的患者则将保持相对较高的血压水平。有研究结果显示，在机械取栓成功再灌注患者的急性期，收缩压目标16OmmHg似乎是谨慎的，需要进一步的前瞻性、随机对照试验来解决这一难题。一些研究表明，再灌注成功后收缩压低至
11、14OmmHg时，脑实质内出血风险增加或功能预后恶化。此外有研究表明，与平均收缩压超过140mmHg的患者相比，平均收缩压在101120mmHg的患者出现症状性脑实质内出血的风险更低。大多数美国医疗机构设置血压目标时考虑血管再灌注状态，StrokeNet调杳收集的数据显示，大多数机构将再灌注患者的收缩压目标定为120139mmHg,而对非再灌注患者选择允许性高血压。尽管没有随机对照试验证实这一方法，但这一发现阐明了目前临床实践中关于血压管理的共识。GigliOtti等26研究发现24h内发生一次收缩压超过18OmmHg的患者,会导致出院时功能不良，这为严格控制血压使其低于目前推荐的收缩压180
12、mmHg的指南提供了证据。研究还发现，收缩压控制在16OmmHg左右与恶性脑水肿的发生独立相关。Gigliotti等26认为收缩压低于这个阈值可能会降氐再灌注损伤以及随后的梗死扩张和脑水肿的风险。对于患者本身疾病有高灌注风险的，或者说已经发生高灌注的患者，可以进行血流动力学监测，给予积极的降压治疗。2021年，法国急性缺血性卒中血管内治疗成功后强化降压的安全性和有效性(SafetyandefficacyofintensivebloodpressureloweringafterSuccessfulendovasculartherapyinacuteischaemicstroke,BP-TARGE
13、T)试验中将取栓后Ih内的血压进行管理，强化降压组的收缩压控制在100129mmHg,标准降压组的收缩压控制在130185mmHg,对于前循环大血管闭塞的AlS患者，在血管完全再灌注后，将收缩压强化降至100129mmHg,并不能减少患者在第24-36小时的影像学脑实质出血，而在其研究的安全性终点可以看到强化降压组症状性颅内出血的发生率是高于标准降压组的。AIS患者机械取栓后是否强化降压仍值得商榷。4血压变异性与临床预后的相关性分析BPV与AIS患者临床预后的相关性分为发生在AIS后24h内的短期变异性和发生在AIS后的长期变异性。一项发表在AmericanJournaIofHypertens
14、ion的研究报道，24h内的BPV和12个月的神经功能结果之间没有显著的关联，而与入院时的卒中严重程度相关。既往研究报道，每小时BPV或短期BPV与脑水肿、新发梗死灶扩大、颅内出血转化以及发病风险增高有关。目前的研究结果表明，每小时的血压变化对于梗死的进展和3个月的早期神经功能的恢复情况是一个t匕较敏感的指标，但其对于长期功能预后并不能确定其关联性。因此，即使患者出院时功能预后良好，临床医师也应识别并关注卒中后12个月残疾风险较高的患者。一项荟萃分析发现，BPV与不良临床结果的关联性在机械取栓成功再通的患者中最为明显，分析其原因可能为：首先，再灌注患者再灌注损伤风险较高，尤其是对于BPV较高的
15、患者；其次，研究中患者数量较少，这些研究不足以充分描述再通不良患者的情况。在不影响再通状态的情况下，侧支循环状态也会影响BPV的相关性。Chang等3发现血管内治疗后BPV的不利影响在侧支循环不良的患者中是明显的。侧支循环不良的患者与侧支循环良好的患者相比，往往有更大的缺血核心带和更高的外周血管阻力。5结语近年来，机械取栓术后血压管理的目标是研究热点，术后再通状态是重中之重。在血管再通良好的情况下，还是建议将血压控制在正常范围内，少数研究还提出了在血管完全再通后可以进行强化降压，强化降压的范围尚无统一定论，仍需要大量数据的支持。对于术后未完全再通的患者，多项研究支持在合理范围内保持稍高的灌注。BPV控制的最佳时间长度和绝对范围是值得进一步研究的方向，稳定卒中后BPV是改善患者预后、预防卒中复发和预防卒中后痴呆发展的一种有前景的策略。临床在寻求最佳血压控制目标的探索中,应进行多维度考虑,不仅注意BPV、昼夜节律等指标，还可以根据患者再灌注时间、再通程度以及术后症状、侧支循环状态、卒中严重程度和类型进行个体化治疗，积极控制这些额外的变量，进一步研究分析血压管理方案，为临床应用提供可靠数据。
