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1、2023椎管内分娩镇痛与产后输血的关系椎管内分娩镇痛（即硬膜外或联合腰麻硬膜外镇痛）是减轻分娩期疼痛的最有效技术，美国约70%的分娩使用这种技术。有学者认为椎管内分娩镇痛与降低产妇严重并发症有关。对经阴道分娩的女性，先前研究报告称，椎管内分娩镇痛可降低产后出血概率。截至2022年，产后出血是可预防的严重孕产妇并发症，也是孕产妇死亡的主要原因。产后出血是分娩和产后输血的主要适应证之一。值得关注的是，产妇输血反应（如与输血相关的急性肺损伤）的概率比非怀孕妇女高。据报道，椎管内分娩镇痛可降低产后出血的概率，这使人们有依据推测椎管内分娩镇痛与分娩期间输血概率的降低有关。近期/es%es/co纱杂志刊发
2、来自美国哥伦比亚大学瓦格洛斯临床与外科医学院麻醉科的一项回顾性研究。该研究分析了2015年至2018年间美国50个州和哥伦比亚特区的经阴道分娩和剖宫产的出生证明数据，以评估椎管内分娩镇痛与产后输血的关系。PtRloraUnVEMEDICMEAnesthesiology-Smv*taaaaAnVateadIka4tohavdAssociationofLaborNeuraxialAnalgesiaEJSfjSXX：?SS三witMaternalBlood纳入人群：美国国家生命统计系统出生证明文件中50个州从2015年到2018年经阴道和分娩时剖宫产的出生证明数据。干预因素：椎管内分娩镇痛，定义为给
3、母亲施用区域麻醉以控制分娩疼痛（即将药物输送到有限的空间，镇痛作用的分布仅限于下半身儿结果统计：主要关注指标为输血，并定义为输注与分娩有关的全血或浓缩红细胞。统计分析：使用倾向-评分匹配估计与椎管内镇痛相关的输血的调整优势比（AoR）和95%可信区间（Cl）。根据分娩方式和使用交互作用项比较经阴道分娩和剖宫产的治疗效果，总体评估AORS。使用反向倾向-分数加权和定量偏差分析对结果错误分类进行敏感性分析。在符合纳入和排除分析标准的12503042份出生证明中，2532011份（20.2%）为剖宫产（图1）o图1研究流程图椎管内分娩镇痛为9479291例，椎管内分娩镇痛总体率为75.82%（95%
4、CI75.79-75.84）o剖宫产时椎管内镇痛率（90.77%;95%CI:90.73-90.81）高于经阴道分娩（72.02%;95%CI:71.99-72.05）在六个种族和族裔群体中,西班牙裔和美洲原住民妇女的临产椎管内镇痛率最低（表1）。表1不同种族和民族的产妇椎管内分娩镇痛率（美国2015-2018年）PopulationNumberofWomenNumberofWomenwithLaborNeuraxialanalgesiaLaborNeuraxialAnalgesiaRate(三CI)AllWOmen12.503,0429.479.29175.82%(75.79to75.84)
5、Non-HispanicWhite6,506,7865.128.37378.82%(78.78to78.85)Morethanonerace271.959209.12676.90%(76.74to77.05)AsianandPacificIslander851,063650,65976.45%(76.36to76.54)Non-HispanicBIdck1,801,3651,354,14875.17%(75.11to75,24)Hispamc2,971,8832,074,38369.80%(6975to69.85)NativeAmerican99.98662,60262.61%(62.31to
6、62.91)与未使用椎管内镇痛分娩相比（表2）,使用椎管内镇痛分娩的产妇具有较高的教育水平，或拥有私人医疗保险，或居住在失业率较低的县。她们更易常患有妊娠期高血压。她们较早开始产前护理或有较多次的产前检查。她们更常见的是未分娩或既往行过剖宫产，进行过引产或催产，并且常在城市环境中分娩，或者在分娩时由医学博士作为陪护人员。表2接受和未接受分娩椎管内镇痛的女性在倾向评分匹配前后的比较（美国,2015-2018年）OMrBClNfWC,MiMMQNaNcuranai#NMDj51)NMraiaIll=9.47WI)MMaluteSUndenNndMUhmm.%MoitMnsialm=UMB3)MMr
7、aMi(n=Z5M,4AblOiUtlMaraiantaMMteranc.、GemraItfivvtBnslra*，O34141*1W11J5NV用4,S34M?ISlE142.515155%1H.270l5%l2OID1il4704%)gg061,31947OB3Oto191265n3JMK94O7V1J)657t41I、|1.OW83H0Z11.fffMcM90312.*2M2anw206n三MO26(27励*bel3U4133,l2B,3n(M112)3711472)1,140,n441Btocfc447171148700297l1.35414(Un2.07430(71ff114,19(
8、14S%738.730285l1757IB11U3Sll7t1307990(3OSMaMKfanmdPaDfK2404f6l050.8169%l212.3MA2%lMnwkMMBAmcnc*37JM(1Jft2(D07%210CM2Mtt1gMrthanamnetkutanI11.43S62*33(2.1XB.1ff(72%)23S5444721%M47t(73%4.3L*thvhfto177J1S5W?1$.m(2TM12032114PM1(U.QAH0%MghKtnofao634178916SttBE3t,II3112299M911mHscod.皿311j3S73%lZ374,8M057n
9、M,446C72%)7MB三K2“9rriduc-CM9Mt*0MrHnflIfeUnVW7171s.aBuss,m.nszB1,44SBUSA8),4IlEGrTM29MeOcad142,514Ittnu195?491361.67$54.g%44fV12043565lJ16J271)20299773051264%241&*M(MlI3).74303U%1492*13003493M9Ml31.373H(14SVS1M3113C%I3464S3134%I352M9l8%1.0M.717%2532M(9M2*1.M693%C4uM*5rw*nceCanbaseStatHtuIarts1BM92&1
10、CtBaAokr-MttraCnkun25M4HM&31S.BMWZ2197W(B49220S87MtJtpcMan27815lS731.251I77%l24607f9SXI19.1W(77%lMonMnfioManndmmM431,M46%14SW5I2i.a7%oncrop(MwcCfWQMPOTWxWG1.BMHA(1SD52)H311S0A15145(1SD.S147(180.47)44PeWyRrxqdu-.BK5.1(1W.1.7)411S0.141405.0(1SJ51USD.1SI8.3XkCemortxiflHPm*CtabMMOJ77Ol7i2340%t3015*O9M13
11、901O51GesUftaMidMbetesO155N1i51%l509.226244137J4115J%1K,2i252%)rM11O11t,72739a1,7%(70115078X)If107,0Mil“1hvgavy.laterEMfwryPtvnMCMH11MCtalC13三114l93Kf919512S3354m*3944MOnKt*nW6XIMi?MbeganFvtftothrd2.15C.90|71B1W7.2,OI6(7g134052ft74.9%)l,W7.n(771*ftM*1bSttlM37M11861.4TO,M6115471J03182%433,274(K7Srver
12、thorlater14tM751%M4i42as12m1166MJ5MopfanaMora77.482(2内11J1(13%U1Ml2%7.MO(16%IBfforaMMcMngAftwItatctMMflNtfTtMrtfprwMialtvm3MEWB1SO.42)11S(1SO,tO1S111SO11)Il10SD.t*39*114w*gQM2.O5727I25W0W16717.OM27Mrwi2ff7%VgwtEMcwW63?W4?IoE4037K11,19122$7IOfflM9.WQEF*IMMfnA52B7511VM72S*3*4?(&%i23Me1156SS7Q4.1:33wjI
13、lLEmE2417MftcqcstnerDCJ14142S17U(2703sneMMMB?46M32232CB3Sp471SsRKW4UWl1MMKtRrdlUMW71ra?mBn，Xll5W713(M5MW2(720%39AuynartMwcrfkataD51m1st76S3KSS*0%光+634518g5ia2(n51MMagn4tt*vQf7U90312497403038wS20l510673,9Efl0wnn*WMO15160g，51(2114.4HMZrtItJSi2t)!WQBV3.0MlmdEMtWFaS2S34Owtetin*c*L2712M%7MLGmiWm1.9BSM(72
14、tM471(7417WgMMMSOQSM16C%H391152%5%XWOlOE2VW0QMVPertlfnrawO219217Z22MSlawlgB*4U1、？MB7M2678%lSM?OKI895epj16S.M8历47Z500to40025%5B2*I09iIK8t22m4nZaO，门mn，v4G2tttt2Ae72i531GE10.1MP0172.M2UKMHm*McZ333M22.M2JB3B*HW三,Ml21KiM7MI9M02M*31X.14(75HeMTMfttoH*MdKtX7K48A1f*1XUO234HMi31,3firanMOW1211SOHft11S(1SO.H4M1
15、M(1SO.I27)1240SDqtJmn*WM*g*t,Jj,tOOOtow.crtlMWDensonaU11W3)0lS111(1W.1M0SO.12i0,*9lMdrww三M*g1(DOtut*mrVrfTtetfct*trtnMMOWI1911SO2，sIZl11SO,2B710HlllSD.3010fi(1SD，s39mdrr*9tt10Xtap*t*rSteCtwrerterwtai*M9MSltfFB4tA*OMDtiS2Owdwte*cgtav.krDh0Jt2015QlSl2SZ2M7BMm05E6ersrnan739MO74S7J71117O5Cm474l647U474I%
16、JOIBC75!03I7,W,419odTransfusions,No.Incidenceper10,000(95%Cl)Difference(Per10,000)CrudeOddsRatio(95%Cl)Vagmalandintrapartumcesareandelwenes3,023,7519.25630.6(30.0,31.2)9.479.29133,22935.1(34.7,35.4)+4.51.15(1.12,1.17)Vagraldeliveries2,790.0506,32522.7(22.1.23.2)7.180.98116,528230(22.7,234)+031.01(09
17、9.104)Intrapartumcesarean233,7012.93112541120.9.130.0)2.298,31016,701727(71.6,73.)-52.7058(055.060)deliveries匹配后，未使用椎管内分娩镇痛分娩的，输血的发生率为每IoOOo人中30.5人,而使用椎管内分娩镇痛分娩的输血发生率为每100oO人中20.2人，风险差异为每100oo人-10.4人(95%CI:-11.2-9.5)(表4)0与经阴道分娩的妇女相比，剖宫产与椎管内镇痛分娩的相关的输血概率较低。表4使用倾向评分匹配方法调整与椎管内分娩镇痛相关的输血比值比(美国2015-2018年)T
18、ypeofDeliveryNoLaborNeuraxialAnalgesiaLaborNeuraxialAnalgesiaDifferenceper10,000AdjustedOddsRatio(96%Cl)*EValuefWomen,No,BloodTransfusions.No.Incidenceper10,000(95%Cl)Women,N加BloodTransfusions,No.Incidenceper10r000(95%SVaginalandintrapartumcesareandvees2.589.4937.90730.5(29.9.31.2)2,589,493522520.2(
19、19.6.20.7)-W407082.0.91)1.56Vagtnaldlrvenes2.378,4665,28222.2(21.6,22.8)2,378,4664.03917.0(16.5.17.5)-5.20.9340.88.098)1.36IntraPartUmcesareandeliveries211,0272.625124.4(119.7,1292)211,0271.18656.2(53.1.59.5)-6820.550.48.0.64)3.04使用反向倾向-分数加权方法时，结果是一致的（表5）。在三个亚组分析中，椎管内分娩镇痛与剖宫产的输血概率显着降低相关，与经阴道分娩的输血概率降
20、低的关系较小。表5使用逆倾向评分加权法估计的与分娩椎管内镇痛相关的输血比值比调整后的敏感性分析TypeofDeliveryNolaboreurax2lanalgesiaLaborneuraxialanalgesiaBloodBloodAdjustedWomen,Transfusions,IncidenceperWomen,Transfusions,InddeneeperDifferenceOddsRatioNo.No.10,000(95%Cl)No.No.IOtoOo(95%Ci)Mf10l000(95%CrrVaginalandrtrpartumCesareandehvenesVbgmaid
21、einienesIMrapanumcenrewi(JegeneS2.626l6119584366(3503748796,64129,262313(32.9.336)-3.20.911089.0.93)2.307.3825.91625.6(248.264)6,866,315,19422.1(21.8.22)-3.50.86(0.84.0893192293.668114.9(110.0.119.9)1.930.28S14,06872.9(71.7.7411-42.00.63(061.0.65)椎管内分娩镇痛可能与降低产时剖宫产中输血的概率有关，在较小程度上与经阴道分娩中的输血概率有关。具体效应大小
22、因分娩类型而异，但因数据集对母体输血主要结局的敏感度较低，因此尚不清楚。在这项关于阴道和剖宫产的研究中，椎管内分娩镇痛与输血概率降低相关，尽管该观察结果的临床意义和效果大小因分娩方式而异。敏感性分析的结果是一致的。输血概率的降低在剖宫产中比在经阴道分娩中更明显（45%比7%）o这种分娩方式之间的差异在低剖宫产风险、低感染风险或无合并症的妇女亚组中是一致的。经阴道分娩的小效应引起了对其临床相关性和可重复性的合理关注。然而，所报告的与经阻道分娩椎管内分娩镇痛相关的结局的效应大小随检查结果的不同而变化。换句话说，在经阴道分娩中观察到的输血的相对较小的效应量并不排除对其他健康结果的更大的效应量。同样，
23、作者观察到使用倾向分数匹配法的主要分析和使用反向倾向分数加权方法的敏感性分析在输血概率上的一些差异。匹配程序倾向于内部效度，而加权程序则倾向于外部效度。换言之，使用另一个数据系统重现该研究可能会产生接近的使用加权方法获得的估计值。该文章不能肯定地排除除了椎管内分娩镇痛本身之外的其他机制，这些机制会导致观察到的输血概率降低。事实上，在研究者小组之前一项仅限于经阴道分娩的研究中发现，接受椎管内分娩镇痛的中，观察到的严重发病率降低的概率中，椎管内分娩镇痛本身只占一小部分。该研究结果应在与出生证明数据相关的重大局限性的背景下进行解释。首先，这些数据没有提供有关输血的强危险因素（例如，怀孕前釜血）或与产
24、科出血风险显着增加相关的情况（例如植入性胎盘疾病）的信息，从而使分析面临残留混杂的风险。其次，出生证明数据检测输血的敏感性较低，该研究中的输血率为0.3%,而全美代表性样本中的输血率为1.1%。尽管该研究定量偏倚分析表明，这种漏报并未影响关联的方向性但其对椎管内分娩镇痛相关的输血减少的点估计存在一些不确定性。第三，由于出生证明不提供医院标识，该研究包括了医院县级的医院特征（例如麻醉人员的数量）。虽然对于只有一家医院的郡县，这种方法可能是准确的,但对于拥有多家医院的郡县来说可能不准确。最后，由于出生证明数据不提供产妇信息，因此分析无法解释在研究期间生育过多次的妇女。总之，该研究提示，椎管内分娩镇痛可能与降低剖宫产中输血的概率有关，在较小程度上与经阴道分娩中的输血概率有关。
