《2023肾结石的评估与管理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023肾结石的评估与管理.docx（19页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2023肾结石的评估与管理前言尽管在上尿道泌尿系统疾病的外科手术管理技术进步已经显着降低患者发病率和恢复时间，新的结石形成和复发仍然是重大的健康问题。2012年发布的美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示,男性肾结石流行率为10.6%,女性为7.1%,将这些结果与1976年至1994年进行的类似调查结果进行比较，总体流行率美国人口中的结石病从5.2%增加到8.2%,此外还观察到在妇女中结石形成的增加，男性：女性比例似乎正在下降，最近的证据还表明，是某些结石组合物的发生率增加，例如尿酸，一种与饮食和代谢危险因素明显相关的结石。结石初次症状事件后的复发率，报告为在首次呈报的10年内为30-
2、50%因此，患者通常有动机探索预防策略然而研究表明，与医生进一步调杳的意愿相比，.患者更多愿意进行代谢评估。美国的流行病学数据显示，只有7%的高风险复发性结石患者接受医生的代谢评估9。进行代谢评估的几率如果分别由肾科医生或泌尿科医生处理，则分别为2.9和3.9倍。Bensaleh等人指出，81%的受访患者愿意服用预防性药物，而不希望另一次结石发生的事件，92%的受访者优选药物，而不愿进行手术。总之，代谢评估将使绝大多数结石患者受益，但临床实践中却很少应用。复发性结石病的经济负担也很大。估计结石的治疗，患者的直接成本以及与损失工作时间相关的间接成本超过50亿美元（I与肾结石相关的卫生保健支出观察
3、到的增加可能是由于患病率增加，尽管大多数患者转向了门诊治疗，既使住院，时间也缩短了，手术更加微创鉴于肥胖和糖尿病的发病率以及它们与结石形成的关系，结石病治疗的成本，预计将增加到124倍到2030年在美国每年将达到10亿美元.显然，对处于结石生成及复发危险中结石患者，预防结石更显得重要。2010年，加拿大泌尿外科协会（CUA）指南委员会委托制定了一项关于上尿路结石病患者的评估和医疗管理的临床实践指南。该指南的目的是帮助临床医生识别结石复发风险升高的患者，概述评估这些患者所需的调查，并提供关于在加拿大背景下证明有益的膳食和医疗干预的最新建议。根据CUA的政策，每五年审查指南的内容，这个主题被认为准
4、备修订，以反映肾结石患者的预防性管理的新进展。应当注意，该指南涉及上尿路结石的评估和医疗预防，而不是膀胱结石。文献评论本文档中包含的内容是从英语语言文学的评论中获得的。管理建议尽可能基于自2010年发布上一份CUA指南以来的最新文献。包括2005年1月1日至2015年7月1日期间的PubMed检索包括标题中的以下术语或摘要：肾结石，尿石症，肾结石，肾结石和泌尿结石。总共有4603篇文章标题被审查，698被认为可能与文献评估指南。此外，来自最近公布的指南的所有参考文献被评估，并且相关研究被包括在我们的文献综述中。根据CUA指南委员会的指令，根据牛津证据水平和推荐等级对研究进行评估和提出建议。基于
5、最高证据水平制定了具有管理建议的准则声明。代谢评估的适应症人们普遍认为，即使是初次结石发生者，没有任何可识别的复发性结石形成的危险因素，也应该进行有限的代谢评估，以排除潜在的全身性疾病，例如甲状旁腺功能亢进和肾功能障碍。该评估应包括尿分析+培养，血清电解质（Na,K,Cl,HC03）,血清Ca和血清肌酊（证据水平4,C级推荐）。对于感兴趣并愿意参与收集和分析24小时尿液研究并且有血液工作并愿意改变其饮食或开始药物治疗的任何患者，可以考虑进行深入的代谢调查。然而，存在具有明确已知的危险因素的患者群体，其中强烈推荐深入的代谢调查（证据水平3,C级推荐）：儿童18岁）双侧或多发性石头复发性结石（过去
6、有两次或更多的肾结石发作）非钙结石（例如尿酸，胱氨酸）纯磷酸钙结石任何复杂的结石发作导致严重（即使是临时）急性肾损伤，败血症，住院或复杂的住院任何需要经皮肾镜检治疗的结石孤立（解剖或功能）肾结石患者肾功能不全肾结石和增加肾结石风险的系统性疾病（例如痛风，骨质疏松症，肠病，甲状旁腺功能亢进，肾小管性酸中毒等）的病史，公共安全受到威胁的职业（例如，飞行员，空中交通管制员，警察，军事人员，消防员）由于鸟粪石的感染性质和原因，通常不推荐使用鸟粪石的患者的常规代谢评估;然而，常规尿液培养和放射学检查在这个患者群体中是必要的。深入评价对于那些需要进行深入评估的患者，检查应包括血清和24小时尿检，以及彻底的
7、饮食史。这些测试应包括：血清：肌酊，钠，钾，氯化物，钙,白蛋白，尿酸，碳酸氢盐甲状旁腺激素（PTH）水平，如果血清钙高正常或异常升高维生素D,如果低正常血清钙或升高的血清PTH24小时尿液收集：尿量，肌好，钙，钠，钾，草酸盐,柠檬酸盐，尿酸，镁，胱氨酸如果怀疑是胱氨酸结石或如果结石分析是胱氨酸晨尿：尿液pH尿分析比重24小时尿液收集数量对于调查患者所需的24小时尿液收集的数量存在一些争议.，最近的数据表明，高达47.6%的患者的临床管理由于仅在收集两个样品时才确定的异常而改变。目前建议获得两交24小时尿液收集，以正确识别代谢异常。然而，由于获得至少一个检查（证据级别3,C级建议书）的实用性和重
8、要性，两次检查的意义更大。结石成分分析的重要性鉴定结石组成将有助于确定预防和指导未来结石的手术选择。此外，鸟粪石，尿酸筱,尿酸，磷酸钙或胱氨酸结石的鉴定将改变是否需要24小时尿液测试。因此，应该努力使患者收集他们已经通过的结石，或者如果在外科手术介入时取出结石，应提交进行分析（证据水平3,C级建议书）0如果患者继续形成新的结石，则值得重复对患者后续结石分析。随着时间的推移，21.2%的患者的结石组成会发生改变。患者在草酸钙和磷酸钙结石之间互换，并且过去的尿酸结石，在以后可形草酸钙结一般饮食措施基本的饮食和流体摄入建议已被证明是有效降低结石复发率，并似乎保证，即使是初次结石发作者，无可识别的风险
9、因素，也建议这样做。Hosking等人首先描述的结石临床效应是一种众所周知的现象，其中通过对适当的液体摄入进行咨询以避免缺水和饮食过量可以显著减少结石的复发。反复发作的肾结石患者，注册营养师应参与，应将这些患者纳入管理。在回顾性回顾137例肾结石患者24小时尿液收集异常，经过评估和注册营养师的具体建议后，注意到尿量，钠，钙，尿酸，柠檬酸盐和草酸盐的显着改善强烈建议在营养状况受损，复杂的医疗情况，营养知识不足的患者，膳食风险不能由泌尿科医生完全评估或需要帮助实施膳食建议的任何人的情况下，由注册营养师的评估。证据表明，基于综合评价接受特定饮食建议的患者比仅接受一般饮食建议的患者在三年内更少的结石复
10、发。大多数膳食评价措施对结石预防的影响的研究是基于回顾性队列分析。一些同时评估几种饮食措施的试验的结果是矛盾的，这是事实。以下总结了基于特定膳食成分的相关研究结果。液体摄入许多大型队列研究中，增加水摄入可以显着降低男性和女性的结石生成风险在随机对照试验（RCT）和流体摄入的观察性研究的荟萃分析中，风险降低范围在60-80%。低尿量被发现是特发性钙结石患者复发性石症的一个重要危险因素，大量液体摄入被建议作为预防结石复发的初始治疗。液体摄入量在2.5-3L之间或尿量为2.5L的建议基于两项试验的荟萃分析，其中每天2L的摄入量或足以产生2.5L尿液的液体摄入量可以减少石头风险61%,最近研究者发现基
11、于推荐的液体摄入量可以有效地减少患者的高钙尿症，泌尿科医生在治疗结石时需考虑的因素。关于在饮食中除水以外以外的其它的液体的摄入的认知是矛盾的。尽管软饮料，含咖啡因的饮料（如咖啡和茶）和酒精在各种试验中都无显示出益处，但只要患者每天含水液体摄入量足够，就不必限制上述液体摄入量。柠檬水是一种富含柠檬酸盐的饮食来源，并且已被证明可增加尿中柠檬酸和尿量添加含柠檬酸盐的液体可能有利于预防肾结石.作为与患者关于适当的液体消耗的预防讨论的一部分，临床医生应考虑患者增加液体摄入的障碍所在。这可能包括患者缺乏关于什么是适当的液体摄入的知识，以及不清楚需较多补偿无形的液体损失，或者患者并不喜欢水的味道，或者是因为
12、职业障碍或排尿困难，所致摄入足够的水量。建议应该所有结石患者，每天尿量要达到2.5L的（证据水平2,B级建议）。钙摄入大众似乎总是有这样的误解，认为患了结石，就需要限制饮食中的钙。事实上，许多研究已经表明，与具有低钙摄入的那些患者相比，较高钙摄入的患者其结石形成的风险较低。在一个大型前瞻性队列研究，研究对象是男性，高钙摄入量与肾结石风险是反比关系（相对风险RR0.56）。在另一个针对男性的大型前瞻性队列研究，钙摄入最高患者与最低患者的显示结石形成风险系数为0.69。在前瞻性队列研究中，高钙摄入也降低女性结石的高达28%风险.在一个大的前瞻性队列的女性中，膳食钙与补充钙比较。摄入饮食钙最高量的女
13、性可以显著降低结石形成的风险，然而，摄入补充钙的女性的结石形成的风险却略有增加。这可能与钙补充剂的给药时间有关，因为钙补充剂并不在进餐时服用，这可以降低钙螯合草酸盐的能力。相反，对96000名年轻女性的另一项研究发现，钙与降低结石风险相关，但补充钙与结石形成的风险增加无关。推荐的每日钙摄入量为1000-1200毫克，一天分二次摄入，饮食补充是最好的，钙也较易吸收。一些研究表明补充钙可能增加心血管风险。若需要补充时，建议就餐时补充，这可以最大的增加钙与草酸盐的螯合，并且不会增加高钙尿症的风险。关于补充钙（如柠檬酸钙与碳酸钙制剂比较）的数据是相矛盾的。并无高质量的比较证明那一种钙制剂是最好的。柠檬
14、酸钙可以改善吸收不良或胃酸分泌受损患者的尿酸草酸盐水平柠檬酸钙与碳酸钙这两种制剂在服用膳食时都显示出可以降低尿酸草酸盐水平。建议：膳食钙摄入的目标应为IoOO-120Omg/天（证据等级3,C级推荐）。如果需要在患有草酸钙结石病的患者中补钙，则应在进餐时进行钙补充（证据水平3,C级推荐）。维生素D.在尿结石的发展中，有关维生素D缺乏的作用并不是完全清楚的，并且来自研究低维生素D和维生素D补充对结石疾病的影响的研究的结果也是矛盾的。加拿大代谢结石诊所患者的维生素D不足的发生率为80.2%.在其他结石种群中，236例复发性钙结石患者中有三分之一的维生素D不足。许多研究已经检查了低骨密度，骨质减少，
15、骨质疏松症，骨折风险和肾结石病之间的关联。在几项研究中，肾结石患者的骨密度较低，随着高钙血症的增加而增加的风险。在超过50OOO例患者和对照的大型回顾性队列中，肾结石与骨折有关，风险比为高达1.55.在评估首次或复发性结石患者时，特别在维生素D缺乏患者中，发现骨质疏松和骨质减少的高发病率。研究发现结石患者，在低钙饮食时，PTH反应差，导致骨密度降低。在26%的患者中检测到甲状旁腺功能亢进，其中91%是继发于维生素D不足的患者。维生素D不足的患者与正常维生素D水平的患者相比，代谢异常的数量增加。当维生素D水平与尿钙排泄相比较时，研究是矛盾的。一些研究指出维生素D水平升高与高钙尿相关，而其他研究没
16、有注意到维生素D与高钙尿症或结石再发之间的关联。维生素D补充对高钙尿和骨石风险的影响也通过多个相互矛盾的研究进行评估。在回顾性评价34例石症患者中，由于维生素D不足，补充了维生素D和钙。尿钙排泄与补充显着增加（3.8至5.6mmol/d）和23.5%发展为高钙尿。在39个月的中位随访中，50%的患者发展为结石，而非高钙尿病患者为11%0在一项对超过46000名50岁至79岁的绝经后妇女随机分为1000mg和400IU维生素D或安慰剂，肾结石的风险增加，风险比为1.17.68作者报告治疗组内靓骨密度有轻微改善，但靓骨骨折没有减少，虽然当考虑遵守研究方案时，践骨骨折减少29%o其他研究者发现，在有
17、肾结石病史的患者中补充维生素D不会影响高钙尿或结石的风险。在维生素D不足的患者中，补充维生素D后，基于24小时收集的的钙排泄没有改变,在一些患者中，钙的排泄下降。一项随机，双盲，安慰剂对照的高剂量维生素D的研究没有改变健康志愿者的尿钙排泄。研究人员随机将163名患者随机分配到维生素D与安慰剂组。监测钙摄入,并使用补充以达到每日1200mg的总摄取。监测尿和血清钙水平。高钙血症与维生素D摄入不相关。在一项小型前瞻性队列的低维生素D水平的结石患者中，维生素D补充，并无转化为平均钙排泄的增加。进一步亚组研究，患者随尿钠水平增加，尿钙增加，可能反映饮食的变异性。在53例绝经后妇女无肾结石史的研究中，一
18、年补充Iooo毫克钙和400国际单位维生素D,并无改变尿钙排泄建议：对于有维生素D缺乏症的草酸钙结石患者，补充是适当的，但建议在随访中监测24小时尿中的钙（证据水平2-3,C级建议）。动物蛋白在一些人群中，高动物蛋白的肾结石的风险略有增加。当男性被随机分配到具有降低的动物蛋白（52g/天）和钠（50mmol/天）与正常钙摄取的饮食中时，（RRI.33,）,结石发生的风险较单纯限钙饮食的比例要小，在一项大型前瞻性队列研究中，膳食蛋白质与结石形成风险直接相关（RRI.33）.对照性的前瞻性试验中，特发性结石患者的饮食记录表明，蛋白（动物和蔬菜）和富含噤吟的食物的消费是增加的。在成石组中，尿草酸盐和
19、钙较高，柠檬酸盐较低，而两组尿酸相似。动物蛋白对尿草酸盐影响最低。在另一项研究中，尿钙和尿酸水平随着蛋白质的饮食摄入而增加其他研究并无发现动物蛋白摄入和肾结石风险之间的较强相关性。99名草酸钙结石患者随机分为低蛋白，高纤维饮食与无干预组。所有患者被指示增加液体摄入量并维持足够钙的饮食。与对照组相比较，低蛋白，高纤维饮食组的患者增加了结石形成的概率。在其他大型饮食相关的队列研究中，动物蛋白摄入增加，未能显示女性结石的风险增加。摄入动物蛋白质高的饮食可以增加未解离尿酸的排泄，尿液PH降低以及柠檬酸盐排泄减少，使这些个体倾向于尿酸肾结石78已经证明素食饮食与典型的西方饮食相比，将尿酸结晶的风险降低了
20、93%0在随机交叉研究中，比较不同类型的动物蛋白，在分别食用牛,鸡和鱼的15名健康志愿者中，调直发现鱼具有高噤吟含量，并导致尿中尿酸排泄增加。相比鸡肉，牛肉摄入导致草酸钙的饱和度最高，类似于鱼肉。建议：在复发性草酸钙和尿酸肾结石患者中，建议减少动物蛋白质摄入和避免富含噫吟的食物（证据水平2-3,C级推荐）钠摄入当将特发性高钙尿患者的尿排泄水平与那些具有正常尿钙的患者相比时，发现高钙尿症患者具有较高的尿钠和钠摄入量在一项随机试验中，低钙饮食与低钠和动物蛋白相比较，低钠和动物蛋白质饮食导致较少的结石复发。大型前瞻性队列研究显示高钠摄入量与结石风险增加相关。在一项210例高钙尿钙结石患者的随机试验中
21、，低钠饮食导致较低的尿钠，以及较低的尿钙和草酸盐排泄，并导致三分之一的患者的尿钙排泄正常化建议：复发性肾结石患者应针对钠摄入量，每日1500毫克，每日不超过2300毫克（I级-2级证据，B级建议）。水果和蔬菜摄入低纤维膳食，或水果和蔬菜撮入量不足可以增加妇女肾结石的风险。在另一个基于人群的研究中，高水果摄入量显示降低石头风险。一小样本调杳,膳食中不食用水果和蔬菜。可以导致尿钾，镁，柠檬酸盐减少，并增加尿钙。在26例造成低钙血症的成石病人中，引入这些食物导致柠檬酸盐，钾和镁的排泄增加，以及草酸钙和磷酸钙饱和度的降低.建议：对于肾结石患者，高纤维，水果和蔬菜的饮食可能对结石形成提供一定的保护作用（
22、证据水平2-3,C级推荐）。维生素C在基于人群的研究中，每日摄入超过10OO毫克的维生素C,可导致肾结石风险的轻微增加。1-2克的维生素C补充与结石患者的尿中草酸盐增加相关。理论上认为，过量的维生素C可被转化成草酸盐。建议：由于高草酸尿症和肾结石的相关风险，建议不要每天补充维生素C超过IoOO毫克（级别证据2-3,C级建议）。基于石组成的特异性预防基于结石主要成分组成创建了患者索引。将描述潜在的代谢异常,并且将针对每种临床情况强调特定的饮食和医疗干预。患者索引1：草酸钙或混合草酸钙/磷酸钙石患有草酸钙或草酸钙-磷酸钙结石的患者可能具有正常的24小时尿液检查，高钙尿，高草酸尿，低胆固醇，高尿酸尿
23、，低尿量或任何这些特征的组合.所有患者均应接受咨询关于先前描述的一般饮食建议。基于24小时尿液结果，可以考虑以下干预（图1）。图.1对草酸钙或混合草酸钙/磷酸钙结石患者的特定饮食和医疗治疗。每日钙摄入量1200mg（就餐时补充），膳食中有合适的草酸盐，以及草酸盐与含钙食物量这间的平衡。曝嗪利尿剂已经在许多关于肾结石预防的研究中研究了Iii嗪类利尿剂。在具有和无代谢异常的复发性钙结石患者中，嚷嗪类使用降低尿钙，并降低结石复发。用于临床试验的剂量是氢氯嚷嗪（25mg口服，每日两次;50mg口服，每日一次），氯嚷酮（25mg口服，每日一次）和明I达帕胺（2.5mg口服，每日一次）。曝嗪类利尿剂的剂量
24、依赖性副作用包括低钾血症，高血糖症，高脂血症，高尿酸血症，低镁血症和低胆固醇血症。将唾嗪类利尿剂与柠檬酸钾或氯化钾组合预防低钾血症和低氯性代谢性碱中毒。已经在临床试验中证明嚷嗪类化合物在钙形成的患者中降低尿钙并降低结石复发率（证据水平1-3,A-B级推荐）。碱性柠檬酸盐在一些研究中已经分析了碱性柠檬酸盐（柠檬酸钾，柠檬酸钾镁，柠檬酸钠等）用于预防肾结石。碱性柠檬酸盐导致尿液pH和尿酸柠檬酸盐的显着增加，并降低复发性肾石症。柠檬酸钾是最常研究的药物，在临床试验中的剂量为每日30-6OmEq分剂量。鉴于使用柠檬酸盐形成磷酸钙结石的风险，建议仔细监测尿液pH胃肠道不适是主要的副作用。高钾血症可能发生
25、在肾功能不全的患者中。在这种情况下，用钠基碱（柠檬酸钠，碳酸氢钠）处理是一种替代方法。总体而言，柠檬酸钾优于柠檬酸钠，因为钠负载可能增加尿钙排泄，碱性柠檬酸盐有效增加尿中柠檬酸盐，尿酸PH和减少结石复发（证据等级1-3,A-B级推荐）。别噤吟醇关于草酸钙结石的研究中，对高尿酸尿的研究有多种结果。在结石患者的大型横断面研究显示，尿酸水平与草酸钙结石形成风险增加无关。然而，在别噤岭醇预防患有高尿酸尿的草酸钙结石的双盲研究中，别噤吟醇组与安慰剂相比减少了81%的结石产生，并且延迟了结石复发的时间。在对尿酸水平升高的草酸钙结石患者进行前瞻性，盲法，安慰剂对照试验中，92名患者被随机化，别噫吟醇狙在61
26、%的个体中能有效减少结石形成，但是，荟萃分析别噂吟醇仅对高胆固醇症患者有益。典型的别噤吟醇剂量为每日200-300mg,单次或分次剂量。主要副作用包括皮疹，胃肠道不适，肝脏酶水平异常和肾脏疾病的长期消除。在钙结石和高尿酸尿的环境中进行非布索坦研究显示，尽管与别噂吟醇相比，24小时尿酸水平的降低更大，但在6个月时结石在小或数量没有变化。在这一点上，没有足够的证据支持其在结石患者中的使用。在草酸钙结石，高尿酸尿的患者中，别噤醇可有效减少石头复发。别票吟醇在具有正常尿尿酸水平的患者中预防肾结石不是有效的（证据水平1-2,B级推荐）。患者索引2:纯磷酸钙石形成纯磷酸钙结石的患者可能具有使它们易患这种类
27、型的结石形成的潜在病症，例如远端肾小管性酸中毒，原发性甲状旁腺功能亢进,慢性尿道感染，高尿钙和/或高磷酸盐。与对照组相比，原发性甲状旁腺功能亢进患者的肾结石病风险显着增加。即使在血清钙水平正常的患者中，升高的甲状旁腺激素可增加肾结石的风险，并导致骨密度的降低。原发性甲状旁腺功能亢进症的手术，可以降低结石形成，降低血清钙，改善骨矿物质密度。远端肾小管性酸中毒（dRTA）或髓质海绵肾的患者可能出现复发性磷灰石结石，肾钙质沉着症，系统性酸中毒，骨质疏松，或感觉神经性听力损失。患有dRTA的患者通常具有潜在的低柠檬酸饱和度，并可用碱性柠檬酸盐治疗。对于不完全dRTA的患者，柠檬酸钾与柠檬酸钠相比，显示
28、出较好的效果在每日用60-80mEq的柠檬酸钾进行dRTA治疗的患者中，尿液pH和尿柠檬酸盐增加，尿钙减少，并显着减少结石形成。对于髓质海绵肾的患者，给予柠檬酸钾可以尿使枸梅酸盐的升高，尿钙的减少和减少结石块形成。原发性甲状旁腺功能亢进和远端RTA的生化特征列于表1。表格1患有复发性尿路感染和磷酸钙结石形成的患者可能具有产生腺酶的生物体的细菌持久性，引起增加的尿pH和透钙磷石形成。感染应适当治疗，去除结石，以避免再次感染。患者索引3:尿酸结石尿酸结石具有显着的复发风险。由于许多潜在的代谢紊乱，包括肥胖症，代谢综合征，糖尿病，痛风，肠疾病导致的过量碳酸氢盐损失，骨髓增殖性疾病和肿瘤溶解综合征等均
29、可导致尿酸结石的形成。在几项研究中，增加尿酸结石的可能性或风险的因素包括年龄较大，体重增加，血清尿酸水平升高，尿钙降低，酸性尿。尿酸结石形成最常见与酸性尿和低尿量相关，而不是高尿酸尿，因此，尿酸结石的治疗重点应主要是校正尿液pH高于5.5,增加尿量而不是治疗尿酸产出。使用柠檬酸钾证明了原位结石溶解的成功率很高。现在已经发表了许多关于代谢综合征和肾结石（特别是尿酸结石）的风险的研究.。此外，代谢综合征与低尿PH之间的关系已经确立。这些患者中潜在的胰岛素抵抗，谷氨酰胺代谢受损，氨产生和铁排泄，这导致氢离子的缓冲，从而降低尿PH值。根据代谢综合征的研究，结石形成的风险可能增加两倍。膳食和医疗预防选项
30、如图1所示。图2特定的尿酸结石患者的饮食和药物治疗。在患有尿酸结石的患者中，以尿液为基础的尿碱化pH为6.5是一线治疗。别噤吟醇可用于高尿酸血症或高尿酸血症患者的辅助治疗（证据等级1-3,B级推荐）。患者索引4:胱氨酸石胱氨酸尿是影响1Ooo个体的常见遗传病。胱氨酸结石通常存在于儿童时期或作为青少年，特别是如果预防佳，并且可能由于反复的结石形成,o则需要重复的手术干预而困扰。应鼓励患者每天维持至少3L的尿量（通常需要口服摄入3.5-4L的液体）o这是胱氨酸结石管理的关键组成部分，因为即使使用辅助性的药物治疗，不符合增加液体摄入量的患者的结石预防的成功也会很低。所有患有胱氨酸尿症的患者建议限制钠
31、，因为钠和胱氨酸在小型研究中，钠限制显着降低胱氨酸排泄，这反映肾脏中胱氨酸与钠转运平行的这种偶联。膳食中较高的蛋白质与增加的尿胱氨酸相关，并且总蛋白摄入的减少可以降低尿胱氨酸水平。胱氨酸的溶解度在尿液pH7.0至7.5的之间，则显着增加。因此，尿碱化是治疗的最初步骤，目的是实现大于7.0的尿PH值。然而，应当避免大于7.5的尿PH,因为这可能促进磷酸钙结石形成。当单独使用柠檬酸钾无效时，乙酰理胺可以用作尿碱化的辅助剂。如果碱化剂不能充分控制胱氨酸结石形成,硫醇结合剂如青霉胺1-2g或者每日分剂量的800-120mg的硫普罗宁。青霉胺的副作用可以是显着的，包括发热，关节痛，皮疹，白细胞减少和蛋白
32、尿。Tiopronin目前在加拿大不可用。为了监测硫醇药物治疗，可以监测胱氨酸或胱氨酸能力的尿过饱和度，并用于确定个体患者的最小有效剂量。在一项小型研究中，将卡托普利与液体和碱化相比，有预防胱氨酸结石作用。结石形成减少，但没有统计学意义，并且卡托普利目前不推荐用于胱氨酸石的预防。临床和药物预防选项如图所示3。图3对于胱氨酸结石患者，具体的饮食和药物治疗。长期控制胱氨酸尿可能难以实现，应该考虑在专门诊所对这些患者进行管理，并密切跟踪，直到实现疾病稳定。在患有胱氨酸结石的患者中，最初的碱化作用靶向尿pH为7-7.5硫醇结合剂应被视为二线治疗（证据水平3-4,C级推荐）。患者索引5:鸟粪石严格地说，
33、鸟粪石形成不被认为是代谢问题，药物治疗可以在预防中发挥作用。鸟粪石是由于产生解眠酶微生物的尿路感染的结果。手术去除石是标准疗法。只要有可能，应该尽可能去除异物，如尿道支架或导尿管。已经研究了眠酶抑制剂乙酰氧肪酸（AHA）,但其成功率不高和副作用较大。该药目前在加拿大不可用。更好的耐受性预防策略应是低剂量抑制性抗生素治疗，但应考虑细菌耐药性的风险。总之，对于具有复发性肾结石风险的患者，详细的医学评价和个体化的膳食和药理学预防方法是他们护理的重要方面。在文献中并未定义关于随访的时间以及重复代谢评估的时间，因此诊疗必须个体化。在规定进行特定医疗预防的患者中，建议在6个月内每年进行代谢检查的重新评估，以监测治疗效果和副作用。对于那些携带较小，无症状结石的患者，建议定期随访。泌尿科医生除了为我们的患者提供最先进的外科治疗外，还应该能够提供最新的代谢评估和最佳预防策略，作为结石管理综合方法的一部分。
