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1、科室医院感染管理与持续改进手册感染管理部2024年感染管理与持续改进手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定及等级医院评审标准,为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质置，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化,特制定院感管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、小组活动记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌登记表、各种监测记录等。要求各科室做到：一、本手册是科室医院感染管理工作质置考核依据，各项内容必须如实填写。二、本手册应由感控医生固定位置妥善保管，并要求所有医生知晓本手册内容。三、院感科工作人员
2、将定期对科室医院感染管理的质置进行考核（依据各科考核标准），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施及效果评价。四、科内知识培训至少每季度一次，蜚点科室每月一次，培训形式可多样化，注蛰对实习生和新职工的培训。五、如遇医院感染管理特殊清况需记录或各科特色需求，可自行增减项目及附页。六、本手册感染管理部制作，如有疑问请咨询60111285。目录2023年12月医院感染各项指标监测情况12023年第四季度医院感染各项指标监测情况22024年1月份科室医院感染管理小组活动记录32024年1月医院感染各项指标监测情况42024年2月份科室医院感染管理小组活动
3、记录52024年2月医院感染各项指标监测情况62024年3月份科室医院感染管理小组活动记录7感控管理要求82024年3月医院感染各项指标监测情况92024年第一季度医院感染各项指标监测情况102024年4月份科室医院感染管理小组活动记录112024年4月医院感染各项指标监测情况122024年5月份科室医院感染管理小组活动记录132024年5月医院感染各项指标监测情况142024年6月份科室医院感染管理小组活动记录15医院感染监测报告制度162024年6月医院感染各项指标监测高兄172024年第二季度医院感染各项指标监测情况182024年7月份科室医院感染管理小组活动记录192024年7月医院感
4、染各项指标监测情况202024年8月份科室医院感染管理小组活动记录212024年8月医院感染各项指标监测情况222024年9月份科室医院感染管理小组活动记录23医院感染的判断242024年9月医院感染各项指标监测情况252024年第三季度医院感染各项指标监测情况262024年10月份科室医院感染管理小组活动记录272024年10月医院感染各项指标监测情况282024年11月份科室医院感染管理小组活动记录292024年11月医院感染各项指标监测情况302024年12月份科室医院感染管理小组活动记录31多重耐药菌患者接触隔离督查内容33多重耐药菌患者预防控制流程图34标准预防与防护相关知识36抗菌
5、药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率%DDD出院感染感染率强送检率强漏报率手术预防用院内感指标实际指标实际指标实际人数人数例数药例数染例数科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本名森入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、月市克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠。耐药性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB;CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染Fl期感染部位细保i名称易感因素主管医生抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率%
6、DDD出院人数感染人数感染率送检率%漏报率预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室检出多重耐药菌菌株数耐药菌名称株数耐药菌名称株数大肠埃希菌ESBLs大肠埃希菌CRE肺炎克雷伯菌ESBLs肺炎克雷伯菌CRE奇异变形杆菌ESBLs奇异变形杆菌CRE铜绿假单胞菌CRPA金黄色葡萄球菌MRSA鲍曼不动杆菌CRAB粪肠球菌/屎肠球菌VRE科室检出病原菌前五位检出菌名称株数检出菌名称株数地点:主持人：时间：参加人员：抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率/限制用药前送检率先DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际
7、科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠。而寸药，性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染日期感染部位细菌名称易感卤素主管医生时间:参加人:地点：主持人:签字:年月日一、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施五、效果评价（感染管理部）签字:年月日抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率/DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率历手术例数预防
8、用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本幺称入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠.耐药性包括:ESBLs；CRE；MRSA;VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染日期感染部位细菌名称易感宙素主管医生时间：参加人地点：主持人:-*、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施签字：年月日五、效果评价（感染管理部）签字：年月日感控管理要求1.病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。要求应建立职责明确的病区医院感染管理小组，
9、负责病区医院感染管理工作，小组员职责明确，并落2.医院感染管理小组人员包括医师和护士。3.医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。科室感染管理小组职责1.医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。2.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染,制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。3血g院篇染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进
10、，并做好相应记录。4.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。5负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。6.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。科室工作人员职责1应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。2.应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T367的要求。3.应遵循医院及本病区医院感染相关制度。4.应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。5.应了解本病区、本专业相关
11、医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。7.应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。8保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率/限制用药前送检率先DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠.而
12、寸药性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB;CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染Fl期感染部位细菌名称易感因素主管医生抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率%DDD感染人数感染率送检率队漏报率预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室检出多重耐药菌菌株数耐药菌名称株数耐药菌名称株数大肠埃希菌ESBLs大肠埃希菌CRE肺炎克雷伯菌ESBLs肺炎克雷伯菌CRE奇异变形杆菌ESBLs奇异变形杆菌CRE铜绿假单胞菌CRPA金黄色葡萄球菌MRSA鲍曼不动杆菌CRAB粪肠球菌/屎肠球菌VRE科室检出病原
13、菌前五位检出菌名称株数检出菌名称株数时间：参加人:地点:主持人:一、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施签字：年月日五、效果评价（感染管理部）签字：年月日抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率*限制用药前送检率%DDD出院人数感染人数感染率J送检率漏报率预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本名称入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠.而寸药性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB;CR-PA医院感染病例登
14、记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染日期感染部位细菌名称易感因素主管医生时间:参加人:地点：主持人:签字:年月日一、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施五、效果评价（感染管理部）签字:年月日抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率/DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率历手术例数预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本幺称入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、桐绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠.而j药，性包括：ESBLs；CRE；MRS
15、A；VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染日期感染部位细菌名称易感因素主管医生时间:参加人:地点：主持人:签字:年月日一、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施五、效果评价（感染管理部）签字:年月日医院感染监测报告制度1各临床科室应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本科室医院感染发病特点，为本科室感染控制提供科学依据。2.医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率90%。3.诊断明确的医院感染病例，主管医生或科内监测员应于24小时内认真逐项填报医院感染病例
16、登记表，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。科内监督员对报告病例登记存槌4临床各科室每月对本科上报的院感病例进行整理分析，并提出干预措施。5.确诊为传染病，应执行中华人民共和国传染病防治法的有关规定，甲类2小时内上报，乙类、丙类24小时内进行上报。6.临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，应立即向医院感染管理科报告，积极调杳发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发控制预案进行上报。抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率/限制用药前送检率先DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率预防用药例数
17、院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本名称入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠。而寸药，性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染日期感染部位细菌名称易感卤素主管医生抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率%DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率晾手术例数预防用药例数院内感染例数指林实际指标实际指标实际科室检出多重耐药菌菌株数耐药菌名称株数耐药菌名称株数大
18、肠埃希菌ESBLs大肠埃希菌CRE肺炎克雷伯菌ESBLs肺炎克雷伯菌CRE奇异变形杆菌ESBLs奇异变形杆菌CRE铜绿假单胞菌CRPA金黄色葡萄球菌MRSA鲍曼不动杆菌CRAB粪肠球菌/屎肠球菌VRE科室检出病原菌前五位检出菌名称株数检出菌名称株数时间:地点:主持人:参加人:抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率/DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率历手术例数预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本幺称入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、月市克、奇变、铜绿、
19、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠。而j药，性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院R期入院诊断感染FI期感染部位细菌名称易感因素主管医生地点:主持人:时间:参加人:一、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施五、效果评价（感染管理部）签字:年 月日签字:年 月日抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率/DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率历手术例数预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本幺称入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时
20、间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、月市克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠。而j药，性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院R期入院诊断感染FI期感染部位细菌名称易感因素主管医生时间:参加人:地点：主持人:签字:年月日一、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施五、效果评价（感染管理部）签字:年月日医院感染的判断1、什么是医院感染？(人人掌握)医院感染是指住院病人在医院内(入院48小时后)获得的感染,包括在住院期间发生的感御口在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。2、哪些情况
21、属于医院感染？(人人掌握)(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。(2)本次感染直接与上次住院有关。(3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。3、哪些情况不属于医院感染？(人人掌握)(1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。(2)由于创伤或非生物
22、性因子刺激而产生的炎症表现。(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。(4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率/限制用药前送检率先DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠.而寸药性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB;CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期
23、入院诊断感染Fl期感染部位细菌名称易感因素主管医生抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率%DDD出院人数感染率益送检率漏报率狗预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室检出多重耐药菌菌株数耐药菌名称株数耐药菌名称株数大肠埃希菌ESBLs大肠埃希菌CRE肺炎克雷伯菌ESBLs肺炎克雷伯菌CRE奇异变形杆菌ESBLs奇异变形杆菌CRE铜绿假单胞菌CRPA金黄色葡萄球菌MRSA鲍曼不动杆菌CRAB粪肠球菌/屎肠球菌VRE科室检出病原菌前五位检出菌名称株数检出菌名称株数时间：地点:抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监
24、测使用率/限制用药前送检率先DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠。而寸药，性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染日期感染部位细菌名称易感卤素主管医生地点:主持人:时间：参加人:一、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施五、效果评价（感染管理部）签字:年 月 日签字:年 月日抗菌药物各项指标完成情
25、况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率*DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率预防用药例数院内感染例数指标际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本名称入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠.而Il药性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染日期感染部位细菌名称易感主管医生地点:主持人:时间：参加人:一、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施五、效果评价（感染管理部）签字:年 月日
26、签字:年 月日医院感染暴发1.什么是医院感染暴发？(人人掌握)医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象。2什么是疑似医院感染暴发？(人人掌握)疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3.医院感染的报告制度有哪些？(人人掌握)(1)散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应即时报告院感科。(2)发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。5例以上
27、疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。(3)发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。多重耐药菌患者接触隔离督查内容1、什么是多重耐药菌？（人人掌握）周旨细菌同时对3类或3类以上（每类中至少1种或1种以上）结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）的现象（不包括天然耐药）。国家13项指标中的多重耐药菌主要包括：五类七种第一类：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；第二类：耐甲氧西林金黄
28、色葡萄球菌（MRSA）；第三类：耐万古霉素肠球菌（VRE）粪肠球菌；屎肠球菌；第四类：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）第五类：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。2、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？（人人掌握）、确诊次日晨会交班。、所有工作人员知晓病人耐药情况。、长期医嘱中开隔离医嘱，病例要有记载，每月要有多重耐药菌分析，讨论。、床旁挂蓝色接触隔离标识，病历夹粘贴耐药菌标识。、病人床边备手套、速干手消毒剂、隔离衣（必要时）。、可复用的医疗器械（血压计、体温计等）专人专用，推车、轮椅、担架等不能专用的物品每日使用后擦拭消毒，有记录可查。、病人周围物品、环境每日清洁消毒，有记录。、医务人员诊疗或接触病人前后进行手卫生。、对保洁
