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1、2019年患者出现意外事件分析改进报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2019年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2019年护理不良事件汇总表12019年护理不良事件分类汇总表类1科急诊科术室合计管路滑脱11125跌倒/坠床4217烫伤事件112压疮事件112职业暴露针刺伤213用药错误4431214药物外渗2215a三事件213医疗设备事件11125投诉112标本采集1232018年护理不良事件科室上报情况从图表1-2可以看出：2019年各科室上报的72例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、
2、用药错误、药物外渗、医疗设备事件较多。图表32019年护理不良事件发生时段分布情况1S.21%图42019年护理不良事件分级2018年护理不R事件分级生列1ITGI11ttIVff无法确It图表52019年发生护理不良事件的护理人员能级情况NOtftNltftN2tflNJflt图表62019年护理不良事件各月各科室上报情况从图表36可以看出：2019年发生不良事件72例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占47%和占32%；发生不良事件的人员主要以Nl级护士为主，主要原因：1、白班特别是上午时段为治疗高峰期。病人多，护理人员相对较少，造成忙乱。2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，内
3、科居多，内容特点老年人为主，多数无陪人，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。3、Nl级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。三、2019年护理不良事件原因分析及整改措施2018年护理不良事件共计72例，管路滑脱、跌倒/坠床、用药错误、药物外渗、医疗设备、交接班制度落实、职业暴露、其他事件、标本事件、输液事件几项占比共计83.3%,经护理质量管理委员会讨论后，原因分析及改进措施如下：1、管路滑脱1. 1原因分析:患者事JK未及时声估导甘祐置的必要性a#无法与医生疼痛欢病因来遇行有效沟通副烈曝喉固定物料松麻纳束帝质量差固定材料质量差固定方法不统一尿管气重漏水未产格落实
4、分续护理制度言道舒适度差废引官长度不修导管周定装五 把广南用差未及时放置舫管宣领指导 路沿版恚示标识 不行位各类管亶护 0*考滨料少原皆材1过程贽露噩映熙产固定方法欠自妥 续BflR机管道同定小松家屋未尽陪护义务家底对高凡隆J者防护 一措施落实营富不力工作未生点交接迎视低年H4G工者置管后感受量大管路悟现不到位管路滑 管道多M丕安弟道松爱夜间穿JK发每入对智通维护对烦*志护士自身知质量更视不够者妹束不当职拿握不第依从性差管路滑脱发生率高留羞管道弓I起舒造未理解雷置自控 虐差，自行拔出管跄ja的空要性力差固定材科Mf+单一料管路滑Bl月磴评估不足法1.2改进措施：1.2.1护理部及时科主任沟通，
5、要求每日医护共同评估拔管指征。1.2.2护理部与药剂科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者的舒适感，减少意外拔管的发生。引进材质较软（硅胶管那段）留置针，建设断管现象。1.2.3及时督查责任护士严密观察尿液颜色、性状、尿量及管路通畅情况。1.2.4及时督查责任护士的护理措施落实情况，加强巡回，必要时给予保护性约束1.2.5建议引进二次固定胶布，在科内培训二次固定方法。1.2.6听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。1.2.6严格落实保留尿管管理规定及胃管管理规定，培训留置针维护知识，班班交接，有记录，护士长不定期督查。1.2.7针对患者及家属的文化层次，提供个性化的宣教，提高宣教效
6、果。1.2.8护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。2、跌倒/坠床2.1原因分析：2.2改进措施：2.2.1完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。2.2.2与总务科沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。2.2.3鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏导，对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性及严重后果。2.2.4与后勤科建议定期对床护栏进行维修，坏的及时维修，以减少病人下床时跌倒的风险。2.2.5将患者需要的物品放于随手
7、可得处。教育患者遵循起床三部曲，不能立即起来。穿合适鞋子不能穿拖鞋，裤子腿不能太胖，尽量不穿系鞋带的鞋子。高危评分高度在床前痰盂内大小便，陪人做好清洁护理。2.2.6通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进行自我防范意识宣教，同时避免更换家属后对跌倒预防知识不了解。2.2.7提供个性化健康教育，针对高风险患者以实际案例宣教，要求家属24小时留陪，杜绝请假外出就餐。2.2.8做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮助患者解决问题。2.2.9对清洁工人进行岗前培训时重点强调，及时清理地面积水，拖布不可太湿。3特殊药物外渗法3.2改进措施：3.2.1严格落实分级护理制度，输注特殊药物的患
8、者增加巡视频率。3.2.2组织特殊药物相关知识讲解，提高护理人员对特殊药物输注的警惕性。3.2.3对于输入特殊药物的病人，做好沟通解释工作，自己多注意不能随意乱动,避免药物外渗。3.2.4护理部及科室组织护理技术操作培训考核，提高静脉穿刺一次成功率，避免在一根血管上反复穿刺。3.2.5使用特殊药物时，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺，避免选用腕部掌侧、手（足）背等处。尽量不使用下肢静脉。3.2.6使用特殊药物时，注药过程中随时观察穿刺部位有无肿胀，静脉推注给药时，每注射34mL应回抽一次，以检查有无回血。3.2.7加强宣教告知病人在输注特殊药物时，尽量减少活动，以免针头移位,造成外渗。询问输注药
9、物时病人的感觉，输注过程中有无注射部位疼痛、肿胀感,如有上述感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的情况。护士操作时应让病人身着宽松外衣，告诉病人在输注药物时，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药液外渗。3.2.8药物外渗后及时更换输液穿刺，外渗处硫酸镁湿敷，促进吸收。太高患肢。3.2.8护士长加强对输注特殊药物病人的督查。4、用药错误事件：4.1原因分析4.1.1医嘱执行制度不到位。4.1.2护理人员查对方法不到位，仅适用查看腕带或床头牌，或者忙于治疗，未仔细核对药物，未看清就更换输液，造成用药错误事件发生。4.1.2落实分级护理不到位，巡视不到位，因为忙将输液放在病人输液加上，护
10、士忙不过来，病人自己更换。造成极大隐患。4.1.3未加强身份识别制度落实。4.1.4药物作用及副作用及相关药物知识掌握不牢。4.2改进措施：4.2.1护士长加强科内护理人员思想教育，严格执行用药医嘱，根据医嘱输液用药，落实医嘱执行制度，查对制度。4.2.2工作再忙不能忽视对病人的查对方法，熟悉液体更换流程，使用2种及以上查对方法，年老婴幼儿特殊病人，使用手腕带，核对床头卡及手腕带。4.2.3落实分级护理制度，巡视病人到位，在治疗高峰期合理安排人力及帮班，避免忙乱，造成巡视不到位。4.2.4组织学习相关药物知识作用及副作用。并能根据病情合理调整输液速度。4.2.5禁止同时拿2个病人输液更换，防止
11、用药错误。5、医疗设备事件5.1原因分析5.1.1、医疗设备科未及时下病房临床一线维护设备及物资供应。5.L2库房很多物品已经老化未及时清理，特别是水瓶。5.1.3护理人员交接班落实不到位，物品交接未关注性能状况。5.1.4护士长督导管理不严格。5.2改进措施5.2.1护理部与设备科联系，对设备输液架、水瓶，对接车等及时发现隐患，及时维修，避免在使用中造成病人伤害。5.2.2护理人员对库房用品经常检查排除隐患，不能使用立即更换新的。发给病人使用的确保正常状态。5.2.3落实交接班制度，护理人员接班包括物品性能状态。5.2.4护理部与后勤采购人员协调尽量采购质量过关产品，库房经常检查是否有老化现
12、象，发出去物品保证正常使用。6、标本采集事件6.1原因分析6.1.1护理人员标本特殊注意事项不熟知。6.1.2病人较多，忙于其他治疗未及时完成标本采集工作，忙完其他之后忘记。6.1.3标本贴标签未核对操作错误。6.1.4护士长及护理部督导不严格。6.2改进措施6.2.1加强培训使护理人员熟悉标本采集注意事项。6.2.2下班前检查工作是否完成，病人多时，治疗较多，容易漏项，做完一项工作，及时打钩在交接班记录上，6.2.3采集标本前将标签完全贴好核对无误方可去床边采集，禁止同时采集2个血标本，放置错乱。7、针刺事件：7.1原因分析7.1.1护理人员院感知识培训不到位，针刺伤处理流程不熟练。7.1.
13、2护理人员自我保护意识不强。7.1.3上午治疗多输液更换盐水拔针较多，容易手忙脚乱。7.1.4护理人员标准预防观念不强。7.2改进措施7.2.1在科内护士长加强培训，院感知识，有关针刺伤处理流程，所有护理人员熟练掌握应急预案刺伤事件。从远端向近心端挤压，尽量挤出局部血液，碘伏酒精消毒，本人根据情况注射免疫球蛋白，7.2.2及时汇报院感科做好记录，留送标本化验，回访制度落实。7.2.3教育护理人员认真做好标准预防工作。对所有病人实施自我保护，尽量减少针刺伤。根据2018年各科室上报的72例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、用药错误、药物外渗、医料设备事件较多。发生的时间主要集中在白班和夜间，发生不良事件的人员主要以NI级护士为主，白班特别是上午时段为治疗高峰期。病人多，护理人员相对较少，造成忙乱。夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，内科居多，内容特点老年人为主，多数无陪人，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。Nl级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。作为2019年度关注追踪回查内容之一。护理部2020年1月3日
