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1、痹病（3课时）【目的要求】1、了解痹病的定义。2,熟悉痹病的病因病机与病理转归。3、熟悉痹病的诊断依据及与痿病的鉴别要点。4、掌握痹病的证治内容。【教学重点及难点】1、痹病的病因病机。2、痹病的辨证要点。3、痹病各个证型的证治方药。【教学互动】1、风寒湿热等外邪各自的致病特点。2、病案提问：证治方药（见讲稿后方病案环节）。一、【概说】（1）定义痹者，闭也，阻塞不通之意，主要指气血经络的痹阻。痹病是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，从而闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木、灼热，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病
2、在四肢关节肌肉（狭义），重者可内舍于脏（广义）。（2）沿革1、内经不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。如素问痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也在预后方面指出：其入脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易己J2、历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方。巢元方诸病源候论又称为历节风；朱丹溪格致余论又称“痛风”；王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”。李中梓医宗必读痹阐明“治风先治血，血行风自
3、灭”的治则；提出行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气。沿用至今。(3)范围主要包括风湿性疾病和骨关节疾病。风湿热、类风湿性关节炎(RA)、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维组织炎、颈椎病、坐骨神经痛、骨关节炎、系统性红斑狼疮等。1、列举类风湿性关节炎(RA)临床图片：讲述RA临床特点及影响学上改变及现代医学治疗RA概况。2、列举其它风湿病：如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等照片，加深对痹病的认识。二、【病因病机】(1)感受风寒湿邪风寒湿邪乘虚侵入(邪注于肌膝经络，滞留于关节筋骨)，导致经络气血痹阻，发为风寒湿痹。风寒湿三气杂至，合而而为痹也。(风为阳邪，开发膝理，携寒挟湿；寒借风犯，收引凝滞，
4、积附病气；湿邪粘着，不易骤去。)由于感受风寒湿三气各有偏胜，故有：风痹：风气胜者，又称行痹；寒痹：寒气胜者，又称痛痹；湿痹：湿气胜者，又称着痹；热痹：素有蓄热，复感风寒湿邪，寒从热化，又称风湿热痹。提问环节：风寒湿热等外邪各自的致病特点。(2)感受风湿热邪久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌媵，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为热痹。(3)痹病日久，痰瘀互结痹病反复发作，日久不愈；或失治误治，一方面耗伤气血，导致气血亏虚；另一方面损阴劫津，使气滞血瘀，痰瘀阻络，发为顽痹。另可内舍脏腑，病因病机小结：痹病的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系；正虚卫外不固是痹病发生的
5、内在基础；感受外邪是痹病发生的外在条件；经络闭塞，气血不通，脉络拙急为其病机根本所在；病变多累及肢体、筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。三、【诊断】1.临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3.本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。4、相关检查：X线、抗“0、红细胞沉降率、C-反应蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子（RF）、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等
6、检查可提示痹证是否内舍入心。四、【鉴别诊断】痹病与痿病的鉴别：鉴别要点首先在于痛与不痛，痹病以关节疼痛为主，而痿病则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿病是无力运动，痹病是因痛而影响活动；再者，部分痿病病初即有肌肉萎缩，而痹病则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。此外，从病机上看，痹病乃经络闭塞，气血不通，脉络拙急。关键在于“闭而不通”；痿病乃精血亏虚，无以周流灌溉，经脉失养。关键在于“痿弱不用”。五、【辨证论治】（一）辨证要点：1、辨邪气的偏盛临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹
7、，属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。2、辨别虚实：属实者一一般初期发病突然，病程短，痛势较剧者。属虚者一反复发作，病程较长，痛势较缓者。或为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。（二）治疗原则：以祛邪通络，缓急止痛为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。但通络有温阳通络法，行气通络法，活血通络法，搜风通络法，益气通络法等。痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；另行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气。久痹
8、正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。介绍名中医对痹病的认识及诊治原则。1、施今墨治疗痹病六法：清热活血散风祛湿法，祛风除湿通络扶正法，温补肾阳散风祛湿法，搜风逐寒益气活血法，调补气血健脾燥湿法，清热利湿佐以育阴法。2、谢海洲：治痹三要四宜治痹三要：1、扶正固本；2、祛湿健脾；3、利咽解毒。治痹四宜：1、寒痹宜温肾；2、热痹宜养阴；3、寒热错杂宜通（桂枝芍药知母汤）；4、久病入络宜活血搜剔（如加虫类药）。（三）分型论治：1、行痹（风邪偏胜）主症：肢体关节、肌肉疼痛、酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及多个关节。兼次症：发病初期可有发热，恶风等表证。舌脉：苔薄白，脉浮或浮缓。治法：袪风通络，
9、散寒除湿。方药：防风汤。方解：防风、麻黄一袪风散寒；秦充、葛根、当归、肉桂一活血通络，袪风湿；茯苓一健脾渗湿；杏仁一宣肺达邪；甘草、生姜、大枣一和中调营防风通治一切风邪，有解热提高痛阈的药理作用；当归补血活血止痛，且温经散寒，寓“治风先治血，血行风自灭”之旨。行痹病邪易内舍脏腑，故论治必须注意整体。加减：上肢关节痛甚者一桂枝、羌活；下肢关节痛甚者一防己、木瓜。威灵仙通行十二经脉，祛风通络。对慢性风湿性关节炎，从脾肾入手，加苓桂术甘汤，党参，淮山：退行性关节病，重在肝肾，加骨碎补，鹿衔草；痛风性关节炎者，加土茯苓，革薛，木通降低尿酸；类风湿性关节炎加露蜂房，乌梢蛇；坐骨神经痛重用白芍；疼痛剧烈，
10、加独活60克，止痹痛如神。2、痛痹（寒邪偏胜）主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，痛有定处，遇寒则痛甚，得热则痛缓。兼次症：关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，皮肤或有寒冷感。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧，或沉迟而弦。治法：温经散寒，袪风除湿。方药：乌头汤。方解：川乌、麻黄一温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草一缓急止痛；黄茜一益气固表，利血通痹。加减：疼痛剧烈，加制草乌、桂枝散寒止痛或乌峭蛇、蜂房搜风通络止痛。湿偏重，纳呆者，加苍术、白术、蚕砂-除湿通络风象明显，加羌活、独活、细辛、防风一一发散风邪慢性风湿痹痛者，肾阳多虚，宜加淫羊着，鹿衔草壮肾阳，祛风湿；风湿活动者,加稀磴草,祛风除湿通络,且有扶正
11、之功.搜风通络类药物，用量不宜大，中病即止。雷公藤，马钱子止痛作用更强，但毒性更大。朱良春:鼠肾蠲疫丸（中成药）可用，适用于阳虚寒痹者。在此处重点介绍痹病用药马钱子。马钱子出自本草纲目，“苦，寒，有毒。归肝、脾二经I,通络止痛，消肿散结。用法用量内服：炮制后入丸、散，日服0.20.5克（大剂量0.9克）。外用适量。3、着痹（湿邪偏胜）主症：肢体关节，肌肉酸楚，重着，疼痛。兼次症：肢体关节肿胀，痛有定处，活动不利，肌肤麻木不仁，阴雨天病情加重。舌脉：舌质淡红，苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，袪风散寒。方药：慈以仁汤。方解：慈以仁、苍术一健脾除湿；羌活、独活、防风一袪风胜湿：川乌、麻黄、桂枝一温经
12、散寒通络；当归、川号一养血散风；生姜、甘草一健脾和中。:独活长于祛腰以下风寒湿邪,合威灵仙，徐长卿更能祛寒散湿,活络止痛。加减：湿偏重，纳呆者，加防己、第菊、蚕砂、木通一一除湿通络；风寒湿邪留阻肌肉经络者，加大剂量白术；（其性纯阳，为除湿痹之上药。）下肢酸重或肿胀一第薪、牛膝；肌肤麻木不仁者一海桐皮、桑枝；临床多加白芥子温经化痰，尚有通络止痛之功。风寒湿偏盛不明显者一谒痹汤躅痹汤（程钟龄方）组成：羌活1钱独活1钱桂心5分秦死1钱当归3钱川茸7分甘草（炙，5分）海风藤2钱桑枝3钱乳香（透明者，8分）木香8分稀磴四物汤：组成：稀苓草30g,归身IOg,川号9g,赤芍12g,生地黄15g,秦冗9g,
13、防己9g功效：祛风胜湿剂。补血活血,祛风湿,镇痹痛。加减：风胜加防风，羌活，独活；寒胜加附子，桂枝；湿胜加意鼓仁，苍术，白术；热痹加忍冬藤，连翘，知母；痛剧加细辛，川乌；久痛入络加螟蚣，全蝎，乌梢蛇。4、热痹主症：肢体关节疼痛，局部红肿灼热，痛不可触，得冷稍舒。兼次症：可有皮下结节或红斑，常伴发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安。舌脉：舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热通络，袪风除湿。方药：白虎加桂枝汤。方解：石膏、知母一清热除烦：桂枝一疏风通络；甘草、粳米一养胃生津。加减：热重烦痛，口渴尿赤者，加银花藤60克、青风藤60克、络石藤18克一一清.吴埼治疗热痹的首选药；久病耗阴或服温药太过,加白
14、芍养阴,缓急止痛；石斛,麦冬,花粉,生地,玄参甘寒养阴不伤胃，均可选用；皮下结节或红斑者,加丹皮,紫草,贝母,牡蛎凉血散结；疼痛剧烈,加钩藤,桑枝,海桐皮清热除湿,通络止痛,不可用附子，川乌，草乌,细辛等辛温燥热之剂.刘渡舟分三期论治：入络期:加通络药（桑枝、路路通、丝瓜络等）或搜剔祛邪药（全蝎、地龙等）；热毒期:少用风药,辨证方中加银花、地丁、蒲公英等；瘀阻期:加活血化瘀药.5、顽痹（肝肾亏虚，痰瘀互结）主症：关节肿大、僵硬、变形、刺痛，屈伸不利。兼次症：关节肌肤紫暗，肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或有硬节、瘀斑。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。治法：补肾散寒,涤痰化瘀,搜风通络方
15、药：独活寄生汤加减（备急千金要方）方解：独活、防风、细辛、秦充一搜风通络；寄生、杜仲、桂心一补肾散寒；牛膝、川萼一活血化瘀；当归、白芍、地黄一养血活血；人参、茯苓、甘草一健脾益气。加减：疼痛不己者一穿山甲、地龙、全蝎、乌峭蛇；皮下结节者一天竺黄、胆南星；有化热症者一连翘、黄柏、丹皮.肢体僵曲者,加或米30克,木瓜10克,僵蚕10克；脊柱僵直变形者,加狗脊40克,鹿角胶9克,僵蚕12克。介绍焦树德延痹概念及补肾祛寒治延汤。1983年中华全国中医内科学会痹证学组采用了焦树德提出的“廷痹”这一新病名。其以补肾祛寒治九王汤为主商订科研处方，进行下300多例的临床观察.研制了厄痹冲剂”这一治疗类风湿性关
16、节炎的新药，疗效较好.补肾祛寒治廷汤组成：补骨脂912克，熟地1224克，川断1218克，淫羊雷912克，制附片612克，骨碎补1020克，桂枝915克，赤、白芍各912克，知母915克，羌、独活各1012克，防风12克，麻黄36克，苍术610克，威灵仙1215克，伸筋草30克，牛膝915克，炙山甲69克，地鳖虫610克等，还可加用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜（醋淬）69克。本方治本为主,须连服4-6周才出现疗效。六、【其它治法】1、三伏贴张氏医通载：冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有应有不应。夏月三伏中，用白芥子涂法，往往获效。方用白芥子净末一两，延胡索一两，廿遂、细辛各半两,共为细末，麝香半
17、钱，杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴，涂后麻耆疼痛,切勿便去，候三炷香足，方可去之。十日后涂一次，如此三次，病根去矣。后人扩展了其应用范围，作为三伏天天灸常用方法。并认为一天中以中午的时候贴效果最好，因为此时的阳气是最旺盛的时候。2、白芥子灸将白芥子研末，醋调为糊膏状，取5IOg敷贴穴位上，用油纸覆盖，胶布固定；或将白芥子末1g，放置于5cm直径的圆形胶布中央，直接敷贴在穴位上，敷灸时间为24小时，以局部充血、潮红或皮肤起泡为度。适用于风寒湿痹痛等病症。七、【转归及预后】转归:各证间可相互转化:风寒湿痹郁久化热,可转化为热痹;风.寒.湿.热痹日久不愈则正气愈虚,转为虚实夹杂的九王痹.预后:实
18、证（风.寒.湿.热痹）初起若调治得当,预后尚可;若转为虚实夹杂的九王痹,或复感于邪,邪气内舍为五脏痹,则预后不佳.八、【预防与调摄】1、适当锻炼,增强体质；2、避风寒及潮湿，冒雨涉水后及时更换湿衣；3、食疗（清淡饮食，服用中药期间忌辛散发物）；4、物理治疗如日光浴、导引、神灯照射等；九、【临证备要】1、止痛药物应用：2、辨病位用药：A.辨病位用药是根据痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物,以提高治疗效果。B.痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；C.下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；D.痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根
19、、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；E.痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、慈葭仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛；F.痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛.3、附子、乌头等剧毒药的使用服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮或按药物中毒急救处理。4、病久补虚不忘祛邪；十、【病案】孙某，男，31岁，1周来高热不解（体温39.6C）,四肢关节酸楚，尤以两膝关节为主，局部灼热红肿疼痛，屈伸不利，甚则不能下床活动，汗出、口渴、纳呆，苔黄燥，脉滑数。提问环节：辨证及组方用药。辨证：风湿热痹。治
20、疗:清热通络宣痹，佐以祛风胜湿。处方:生石膏（先煎）30g知母IOg天花粉30g桂枝IOg忍冬藤30g威灵仙30g稀釜草15g黄柏Iog蕙以仁15g甘草3g用法：水煎服，日1剂，分2次服。十一、【新进展】有关学者从袪风湿、活血化瘀以及扶正中药中筛选单味或复方药的有效成分治疗RA,展示出广阔的前景。国内治疗RA中药制剂主要有雷公藤多式，正清风痛宁（有效成分青藤碱）和帕夫林（有效成分白芍总式）。临床使用特点名称临床疗效不良反应雷公藤最强较多，主要不良反应是性腺抗炎止痛（类激素样作用）抑制，导致精子生成减少男免疫抑制性不育和女性闭经.青藤碱较明显较雷公藤少，常见不良反应有皮肤瘙痒、皮痿等过敏反应，少
21、数患者出现白细胞减少。白芍总跳起效温和最安全，副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛等。关于雷公藤有观点认为连续服药3个月左右，其疗效达到顶峰，连服4个月，疗效减退,而由于蓄积作用，对生殖系统损伤和不良反应加重。因此提出以3月为一疗程,间歇停药1一2月，间歇期使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松IOmg/d）,（依据糖皮质激素可使肾上腺皮质萎缩，而雷公藤却具有兴奋肾上腺皮质功能的作用，呈互补）用雷公藤多昔片，毒副作用小。初始剂量L2mg/kg.d,个月后开始减量，一般6个月为一个疗程。可以间歇3个月左右，再使用。关于川乌、草乌辛、大热，有大毒。入心、肝、肾、脾经。有温经散寒、除湿止痛的作用。该
22、药含有乌头碱，一般炮制后用，以复方水煎剂最为常用。因乌头碱毒性较大,临床应用时应先煎0.5-1小时，一般用量3-6go临床应辨证使用，适用于寒湿痹阻证尤以关节痛甚的患者。十二、【小结】痹病是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等外邪，经络闭阻引起的一种疾病。痹病的发生，正虚卫外不固是痹病发生的内在基础；感受外邪是痹病发生的外在条件；邪气痹阻经脉为其病机根本；病变多累及肢体、筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。以祛邪通络，缓急止痛为基本原则，久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。初起若调治得当，预后尚可；若转为虚实夹杂的九王痹，或复感于邪，邪气内舍为五脏痹，则预后不佳。十三、【思考题】1、何谓痹病？其病因及病机特点是什么？2、简述痹病的辨证要点及治疗基本原则是什么？3,痹病与痿病如何进行鉴别诊断？
