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1、中国抽动障碍诊断和治疗专家共识解读重点内容摘要和关键词摘要抽动障碍(TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。2020年8月中华医学会J屏斗学分会神经学组抽动障碍联盟制订了中国抽动障碍诊断和治疗专家共识(英文版)，便于指导TD的诊疗与长程管理，以及进行国际交流。现对该共识进行解读，包括TD病理生理学机制、临床特征、诊断、共患病、治疗和预后等方面。关键词抽动障碍；Tourette综合征；诊断；治疗；共识解读抽动障碍(ticdisorders,TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病，通常共患各种精神和/或行为障碍，如注意缺陷多动障碍(attentiondefi
2、cithyperactivitydisorder,ADHD)x强迫行为/障碍(ObSeSSiVe-ComPUlSiVebehavior/diSorderQCB/0CD)、焦虑障碍、抑郁障碍和睡眠障碍等1-20对我国1992年至2010年的13项流行病学研究荟萃分析显示，中国短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(TouretteSyndrome,TS)的患病率分别为1.7%、1.2%和0.3%3目前我国有20%以上的人群处于018岁年龄段，估算近1000万儿童和青少年患TD,其中患TS者高达200万41中华医学会JIM学分会神经学组抽动障碍联盟于2020年8月在精神病学前沿杂志(Fron
3、tierSinPSyChiatry）在线发表了中国抽动障碍诊断和治疗专家共识5,也是国内儿童抽动障碍的诊断与治疗专家共识（2017实用版）6的最新英文更新版本。现主要根据该共识对TD的临床特征及共患病、诊断和治疗更新部分进行解读和总结，供临床医师参考。1病理生理学机制TD是一种神经发育障碍性疾病，其发病机制可能是遗传、免疫、心理和环境因素共同作用的结果。病理生理学和临床症状之间的联系机制可能在于皮质-纹状体-丘脑-皮质环路去抑制7J,抑制-兴奋信号在这个环路中的失衡是产生抽动和相关症状的分子机制。如纹状体多巴胺的过度活跃或突触后多巴胺受体的过度敏感可导致抽动症状8TD与多种神经化学和神经递质异
4、常有关，最常见的为多巴胺能、肾上腺素能、Y-氨基丁酸能和谷氨酸能通路71最近，遗传学、药理学和脑功能成像研究显示，组胺能通路可能与TD有关9-1OJO此外，研究表明，TD伴或不伴ADHD或OCD并不表现明显的疾病特点，主要为源于皮质-纹状体-丘脑-皮质环路的共同神经发育异常,这些环路调节启动、选择、执行、学习、强化运动、思想、行为和情绪111抽动可能源于感觉运动环路和动眼肌环路的失调，而OCB/OCD症状可能源于前扣带回和夕MB匡额环路的失调，而ADHD症状可能源于背夕M则前额环路的失调11LTD有较高的遗传性，遗传度高达0.77,但未鉴定出明确的易感基因。最近，一项由4819例TS病例组和9
5、488例对照组组成的有史以来最大的全基因组关联研究家系研究仅发现1个有意义的位点（13号染色体上的FLT3基因,rs2504235iOR=1.16）,并且在人群样本中TS多基因风险评分可显著预测TS和抽动谱系障碍的状态12O另外，有研究在232964例病例组和494162例对照组的样本中，对8种精神疾病（包括独立的ADHD、OCD和TS）进行meta分析，检测到109个位点至少与2种精神疾病有关，这些位点在脑组织高表达的基因中富集，并且在神经发育过程中起重要作用13这些研究表明，TD在本质上可能是高度多基因遗传的，TD与其共患病可能有相同的遗传起源、致病途径和潜在的神经环路。2临床特征2.1起
6、病年龄和性别差异抽动大多起病年龄在18岁之前，48岁最多见，平均年龄约为6岁，在1012岁最严重，然后逐渐减少，有些在青春后期和成年早期消退140在TD及其各种亚型中，男童较女童多见，男女比例约为34：1150我国TD的Meta分析显示，短暂性TD男女患病率比例为2.223.68：1,慢性TD为1.572.79：1,TS为2J710.6：13Je2.2抽动的临床表现抽动是指突然、无目的、快速、刻板的肌肉收缩,分为运动抽动和发声抽动。运动抽动指手指、面部、颈、肩、躯干和四肢的快速收缩运动；发声抽动指口鼻、咽喉及呼吸机群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。根据抽动的持续时间、参与的身体部分和肌
7、肉群，运动抽动和发声抽动可再细分为简单性和复杂性，简单性抽动包括单个肌肉或局部的肌肉群的短暂收缩，表现为简单的运动或发声；复杂性抽动会激活更多的肌肉群，表现为目标导向的或类似有目的的运动或单词或短语的发音2.3抽动的临床特点抽动可从一种形式转变成另一种形式,并且在病程中可出现新的抽动形式，但通常在特定时间段内表现为某种特定的刻板印象16抽动的频率和强度在病程中也有明显波动，抽动症状在病程中有增有减，一些因素也可加重或减轻抽动。加重抽动的常见因素包括压力、焦虑、愤怒、惊吓、兴奋、疲劳、感染和被提醒；减轻抽动的常见因素包括注意力集中、放松、情绪稳定和睡眠17L运动，特别是精细运动，如舞蹈或体育运动
8、，通常也可减轻抽动1713共患病约50%以上的TD患儿和超过80%的TS患者共患至少1种精神神经或行为障碍，约60%的TS患者共患2种或2种以上共患病14,如ADHD、OCB或OCD、学习困难、焦虑、抑郁、睡眠障碍18L自残或自杀行为191品行障碍20L愤怒发作或情感爆发21其中，ADHD是最常见的共患病其次为OCD对TD患者的影响分别为50%60%和36%50%140TD共患病的发生率也存在性别差异。通常，ADHD、学习困难、品行障碍和愤怒发作在男童中更多见，而OCD和自残或自杀行为在女童中更多见14TD的共患病增加了TD的复杂性和严重程度14,影响患儿学习、社会适应、个性和心理素质的健康发
9、展，给疾病的诊断、治疗和预后增加困难和挑战2203.1TD共患ADHDADHD以注意力不集中和/或多动、冲动行为为特征在普通人群中的患病率为2%12%在TD患者中的发病率约为50%(21%90%)23oADHD的症状(注意力不集中，多动-冲动，或二者兼有)通常在抽动发作前23年出现23o共患ADHD可能导致行为障碍，如攻击行为、破坏性行为、较差的学习成绩和社会适应能力以及执行功能问题，还会增加情绪问题和功能障碍231因此，对于每例TD患者，均应通过儿童少年国际神经精神访谈儿童版5.0(MiniInternationalNeuropsychiatricInterviewforChildrenan
10、dAdolescents-Childversion5.0,MINIKid5.0)24筛查是否共患ADHD及其健康问题。也可使用儿童行为量表(theChildBehaviorChecklist,CBCL)和儿童孤独症评定量表(theConnorsADHDRatingScale,CARS)进行全面评估17o3.2TD共患OCDC)CD的特征为强迫思维，表现为反复出现和侵入性的思想、想法、图像或冲动以及强迫行为的发生。强迫行为是为了防止或减轻焦虑或痛苦的重复性行为或精神行为。美国精神障碍诊断与统计手册第五版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder
11、s,5thEdition,DSM-5)中OCD的诊断标准包括强迫思维、强迫行为或二者同时发生，每天至少Ih以上，或造成明显的临床痛苦或功能障碍。约50%的TS患者一生中会共患OCD25,在较小程度上，OCB通常表现为对M页序或例行程序的要求,以及对事物对称或特定I质序或模式的要求，如重复检查、重新排序或计数、固定程序或强迫角好莫25OCD在健康儿童和青少年中患病率为0.5%3.6%,在TS患者中的患病率为20.0%60.0%oOCB/OCD通常出现在青春期早期或抽动发生几年后，经常伴更高频率的攻击性行为25,推荐使用儿童耶鲁布朗强迫量表(Children,sYale-BrownObsessiv
12、e-CompulsiveScale,CY-BOCS)全面评估儿童强迫症状及其严重程度，其包括5880个条目评估强迫性和强迫症状，10个条目评估其严重程度26L3.3TD共患焦虑、抑郁障碍据报道，TD患者共患广泛性焦虑障碍的发病率为19%80%,焦虑问题的高危期从4岁开始，情绪障碍的高危期从7岁开始27TS患者共患抑郁的发病率与TS发病早、严重程度高、抽动持续时间长呈正相关271通过MlNlKid5.0对TD儿童和青少年进行常规的焦虑和抑郁筛查24,当症状突出需要干预时，使用儿童多维焦虑量表(theMultidimensionalAnxietyScaleforChiIdren,MASQ和儿童抑郁
13、量表(theChildren,sDepressionInVentory,CDI)进彳垂当两古273.4TD共患破坏性行为和潜在的危及生命的症状TD患者中常见的破坏性行为包括爆发行为、愤怒、攻击和冲动控制问题，如有报道TS人群中25%70%存在爆发行为和愤怒控制问题7,这些在询问病史时可识别，在制定干预和治疗计划时需加以考虑。据报道，丹麦一项基于人群的大型前瞻性队列研究显示，与对照组相比，TD患者(死亡率比为2.02;95%CI:1.49-2.66JfQTS患者(死亡率比为1.63;95%Q:1.11-2.28)过早死亡的风险较高28o当患者有复杂的和更严重的抽动症状，且存在2种或2种以上的共患
14、病，特别是OCB/OCD时，可能会导致与抽动相关的伤害行为、自残行为、无法控制的暴力和脾气，以及自杀意念或企图71另外，秽亵行为和秽亵言语在TD共患自残行为的患者中发生率更高29需要通过精神病学评估识别这些高危症状和行为，同时进行医疗护理和干预，以防止严重后果19O4诊断4.1诊断标准根据疾病的临床特点和病程，DSM-530WTD分为3种类型，包括TS、慢性TD和短暂性TDeTS:(1)同时有多种运动抽动和1种或多种发声抽动，但运动抽动和发声抽动不一定同时出现；(2)18岁前起病；(3)抽动首次发病后，抽动发作频率可增加或减少，抽动症状持续时间可超过1年；(4)抽动症状不由某些药物或物质或其他
15、医疗事件引起。慢性TD,既往称为持续性TD:(1)1种或多种运动抽动或发声抽动，但不同时出现运动抽动或发声抽动；(2)18岁前起病；(3)首次抽动以来，抽动的频率可增多或减少，病程在1年以上；(4)抽动症状不由某些药物或物质或其他医疗事件引起；(5)不符合TS的诊断标准。短暂性TD,又称暂时性TD:(1)1种或多种运动抽动和/或发声抽动；(2)18岁前起病；(3)抽动持续时间不超过1年；(4)抽动症状不由某些药物或物质或其他医疗事件引起；(5)不符合慢性TD或TS的诊断标准。3种类型间有一定延续性，短暂性TD可发展为慢性TD,慢性TD也可过渡为TS;部分患者不属于上述类型，而属于其他TD,如成
16、年期起病的TD或晚发期TD,以及任1可其他未指明的TD0难治性TD是近年来在儿科神经病学/精神病学中逐渐形成的一个新概念，目前尚无明确定义。当严重TS病例使用经典抗TD药物，如硫必利、氟哌碇醇或阿立哌陛治疗1年以上，但无满意疗效时，一般认为是难治性TD31Jo4.2鉴别诊断和辅助检杳抽动症状应与癫痫发作、物质或药物引起的运动障碍、舞蹈病、肌张力障碍等区别开来321一般情况下，原发性TD的诊断不需要脑电图、神经影像学、心理测试和实验室检查。这种检查的结果可能显示非特异性异常，主要用于辅助共患病诊断或排除其他疾病的可能性。一些原因或疾病可能导致抽动或类抽动的临床症状32:(1)遗传综合征，如唐氏综
17、合征、脆性X综合征、结节性硬化症、神经棘细胞增多症；(2)感染性疾病，如链球菌感染、脑炎、神经梅毒等；(3)一氧化碳、汞、蜜蜂中毒等中毒因素；(4)药物不良反应，如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、拉莫三嗪等；(5)其他因素，如中风、头部创伤。抗链球菌溶血素O(ASOX红细胞沉降率、类风湿因子、病毒抗体、微量元素和铜蓝蛋白的实验室检测有助于确定一些常见的病因或鉴别诊断3304.3严重程度评估抽动的严重程度及其相关的共患病和功能障碍也是高度可变的。单纯的临床观察可将TD病情简单分为轻度、中度和重度。轻症指轻微抽动症状，不影响儿童的正常生活、学习或社会活动；中度为经常
18、性抽动症状，以某种方式干扰儿童正常功能和社交活动；重症是指经常性抽动症状，严重影响儿童的生活、教育和社会活动。最常用的抽动严重程度测量方法之一是耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)34,由3部分组成。第一部分包括运动抽动/发声抽动症状的检查项目；第二部分是一个评分系统，分别从抽动次数、频率、强度、复杂性和干扰五个维度来评估运动抽动和发声抽动的严重程度；第三部分是TD儿童在自尊、社会交往、学习或工作方面的功能障碍量表。计算汇总运动抽动、发声抽动和功能障碍的得分彳导出YGTSS总分(最高100分)。TD患者YGTSS总分25分为轻度,25-50分为中度，50分为重度。5治疗通过对抽动进行初步评估
19、从而建立治疗计划，确定是否存在同时发生的心理-社会-行为问题，并明确每个问题所造成的损害。如抽动不影响日常生活或学校活动，许多TD儿童和青少年不需要对抽动进行干预或治疗。在中国，认知行为疗法(CBT)和药物治疗的适用性也存在差异，不同地方和不同情况下，临床医师的经验也体现了临床指南的合理性。因此,治疗应基于个体化的需求、可用资源、治疗医师的经验，并根据该领域专家和专业组织的建议进行指导。在开始治疗前应确定目标症状，即对患者日常生活、学习或社会活动影响最大的症状。抽动通常是治疗的主要目标症状，而一些儿童的目标症状可能是更突出的共患病症状，如多动、冲动、强迫行为等。对于轻度TD患儿，可先行或仅予医
20、学教育和心理支持，适当给予观察等待期，并定期随访。中重度TD的治疗原则同样是先尝试非药物干预，行为治疗可与药物治疗相结合。应在整个治疗过程中提供医学教育和心理支持。5.1教育及家庭干预首先，告知和教育患者及其父母，对于多数TD患者，抽动会在青春期结束时自行消退。积极治疗TD的同时，通过家长管理培训、亲子互动疗法、家长和学校老师互动等形式进行医学教育和心理支持，包括他们的父母、社区同事和学校老师350鼓励家长和孩子一起面对TD的诊断，鼓励TD患JL与同学和周围的人自信地互动，提升其社会适应能力；指导家长和孩子一起观察可能引起或加重抽动症状的条件和因素，避免这些危险因素7鼓励家长更多地与学校老师沟
21、通，帮助他们更好地了解病情，避免TD患儿因意外或失控的动作而受到惩罚，也可减轻学业负担，降低压力水平。学校老师也可帮助教育其他学生不要嘲笑、孤立和污蔑TD患儿。可为TD患儿，特别是那些在学习、社会适应和自尊方面存在问题的儿童，提供特殊的教育支持，帮助和促进患儿恢复健康生活。多数轻度、社会适应性较好的TD儿童，仅通过心理教育和支持就能取得疗效。另外，中国TD协作组是一个非政府、非盈利的学术组织，建立了一个健康教育、患者与医师、患者与患者互动、医师与患者及其家属之间信息交流的平台，为TD患者和他们的家人提供规范诊疗信息和支持。5.2认知行为治疗行为治疗是减轻抽动症状及其共患病、改善社会功能的有效手
22、段361多种行为干预用于TD及其共患病的治疗，包括习惯逆转训练(HRT)、暴露与反应预防、放松训练、正强化、自我监控、回归锻炼等20最常用的是抽动综合行为干预(CBIT)2,训练患者意识到自己的抽动，并教他们具体的行为策略来减少抽动。CBIT在1017岁的TS儿童中优于支持性心理治疗，并被认为是可用的一线治疗，包括共患OCD和ADHD的儿童20然而，行为疗法不太可能对9岁或更小的儿童有帮助，因为他们在识别和控制冲动方面的认知功能有限，而这是行为疗法的核心；或是患有严重的、未经治疗的ADHD儿童，他们可能难以持续接受治疗。此外，行为疗法比药物疗法安全得多，且已经被证明对年龄较大的TD患儿有效35
23、,然而在中国仍面Il侪较大挑战。5.3药物治疗对于影响日常生活、学校和社会活动的中重度TD儿童,当心理教育和行为治疗无效或无法控制时，需要药物治疗35o目前的治疗药物可减少超过60%的抽动，如阿立哌嘤可减少60.2%37,硫必利可减少76.0%381一般情况下，建议采用两级用药和多阶段疗程，对于中重度TD患者使用一线药物，对于难治性TD患者联用二线药物。治疗药物应以最低有效剂量单药治疗开始，并根据需要逐步增加。过早或突然更换药物或停止用药都是不恰当的。TD的药物治疗应循序渐进,分多个阶段进行，每一步都要仔细评估6整个疗程通常为12年。如果在治疗过程中任何时候症状复发或加重，则返回前一步或从头开
24、始恢复治疗。（1）急性治疗期：积极控制症状，缩短病程。从最小剂量开始，慢慢增加（12周增加）至目标治疗剂量。治疗过程取决于患者对药物的反应，直到取得满意效果；（2）巩固治疗期：巩固治疗效果，预防复发，促进社会功能恢复。抽动症状基本得到控制后，仍需持续13个月；（3）维持治疗期:预防复发，保持良好的日常功能，提高生活质量。巩固期结束后，如病情得到良好控制，应持续治疗612个月，维持剂量一般为以前最大剂量的1/22/3;（4）减量停药期：维持治疗后，如症状得到控制，可逐步停药，停药期应循序渐进，至少13个月。基于临床经验和药物可及性，一些治疗TD患儿的推荐药物见表2,包括2种中成药，这2种中成药为
25、经中国国家中医药管理局批准，被中医JLM临床诊疗指南推荐为TD患儿的一线中成药39.药物的选择部分取决于患者的共患病情况，治疗有时需针对多种症状。每例患者都需进行随访，并定期进行评估和检查，以评估药物疗效、不良反应和继续治疗的必要性。图片5.4中医治疗近年来，中医在世界范围内引起了越来越多的关注，计划在在22年,国际疾病分类第11版(InternationalClassificationofDiseaseslHthedition,ICD-11)将首次正式纳入中医分类章节40L根据身心功能的阴阳失衡可将TD患者划分为不同的TD亚型，在中国，中医可以单独用于治疗TDe2012年，中国制定了TD的中
26、医药诊断和治疗临床指南，并于2019年更新了版本390一些荟萃分析支持中药单独和中药加西药治疗TD患者的有效性和安全性410菖麻熄风片被国家中医药管理局批准为治疗TD患儿的一线中药39,宁动颗粒42L小儿安神汤也可改善TS患儿的抽动症状。同样，在中国，针灸被证明是TD的一种有效替代疗法4105.5共患病治疗5.5.1共患ADHDADHD是最常见的临床共患病之一。应受体激动剂(如可乐定盐酸托莫西汀等是一线治疗药物，具有抗抽动和提高注意力的作用35Je盐酸托莫西汀不会诱发或加重抽动，因此也可用于治疗共患ADHD的TD儿童431哌甲酯在治疗TD共患ADHD也有成功的临床经验44JO以哌甲酯为主的中枢
27、兴奋剂是我国TD共患ADHD的一线治疗药物。然而，精神兴奋剂可能会加重或诱导抽动。在治疗TD共患ADHD患儿时，一般主张使用常规剂量的多巴胺受体阻滞剂，如硫必利与低剂量的精神兴奋剂如哌甲酯（为常规剂量的1/41/2）合用45这种治疗可有效控制ADHD的症状，但对多数抽动症状影响不大。过去10年中，药理学研究推荐使用兴奋剂优先治疗TD患者的ADHD症状。5.5.2共患OCD带有暴露/反应预防（ERP）成分的CBT被认为是TD共患OCD的一线治疗。选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRlS）,如舍曲林,是一线治疗药物。SSRIs是唯一对OCD有主要疗效的药物35SSRIs类药物应从小剂量开始，然后逐渐
28、增加剂量。三环类抗抑郁药，如氯丙咪嗪，可作为TD共患OCD的二线药物，但不良反应较严重。新型抗抑郁药物也可以用于治疗TD共患OCDe欧洲临床指南建议将利培酮作为TD共患OCD的一线选择46多巴胺受体阻滞剂，如阿立哌哩和利培酮.常与SSRlS（如舍曲林）联合使用，治疗合并重度OCD症状的TD05.5.3共患其他行为障碍共患其他行为障碍的TD患者，如学习困难、睡眠障碍、自残行为和品行障碍，应咨询或转给专业人士进行专业教育、心理干预和行为治疗。在一些复杂的重症TD病例中，需要及时将患J席至儿科精神科和/或神经心理中心进行综合评估和治疗。5.6难治性TD治疗当疗效不满意时，需考虑甄别假性难治性TD的一
29、些情况，如误诊、用药选择不当、剂量不足、因不良反应不能耐受、用药依从性差等。在中国，对于难治性TD患儿，建议转至儿科精神科或多学科团队进行评估和管理。一旦确诊难治性TD,需联合用药、使用新药、非药物治疗（如心理行为治疗和神经调控）和适当的共患病治疗。在西方国家，一些新型药物对成人难治性TD患者有效，包括新的D1/D5受体拮抗剂（如定依考匹泮）、囊泡单胺转运抑制剂（如四苯嗪）、烟碱乙酰胆碱受体拮抗剂（如梅坎米胺）、大麻类（如大麻二酚）、谷氨酰胺类阻滞剂（如利鲁理）、Y-氨基丁酸、非那雄胺等47然而，这些新药目前在中国J屏斗没有使用。另外，各种神经调节疗法也可用于治疗难治性TD,包括重复经颅磁刺激
30、（rTMS）、经颅微电流刺激（CES）、脑电生物反馈和深部脑刺激（DBS）,尚存在争议。6预后TD的总体预后较好，多数TD患儿长大后可正常工作和生活。但一小部分TD患儿在成年后可能会有长期的抽动症状和共患病，这将影响他们的生活质量和职业生涯。近50%的TD患儿在青春期或成年期完全缓解，另有30%在成年期抽动症状减轻，高达20%的TD患儿的抽动症状会迁延到成年期或终生4805%10%的TD患儿的抽动不仅在成年期恶化，且发展为严重的TD形式，特别是那些有共患病者。TD患儿的预后可能与某些危险因素有关，包括家族精神或神经系统疾病史、儿童心理社会压力、儿童抽动严重程度评分较高、尾状核体积较小和精细运动控制差480由于TD症状可随年龄增加和大脑发育而减轻或缓解，因此预后评估应推迟至18岁左右。TD是一种慢性神经精神疾病，如管理不当，会对患者及其家属的健康生活质量产生显著的负面影响，早期干预和有效管理TD及其共患病，适当处理青少年TD患者的抑郁、焦虑等共患病症状，可有效改善其生活质量。
