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1、中医药大学第二附属医院日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）姓名：性别：年龄：岁床号：诊断：住院号：项目评分标准/一、进食Io50自己在合理的时间内（约IO秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。依赖。二、转移15IO50自理。需要少量帮助（1人）或语言指导需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。完全依赖别人。三、修饰5O可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。需要别人帮忙。四、用厕所IO50可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行
2、取放便盆，但须仰赖他人清理。需他人帮忙。五、洗澡50可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。需别人帮忙。六、行走（平地45m）15H)50使用或不使用辅具皆可独立行走45m以上。需要稍微的扶持或口头指导方可行走45m以上。虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转若、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅45m以上。需别人帮忙。L下楼梯Il)5O可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）需要稍微帮忙或口头指导。无法上下楼梯。八、穿脱衣服05Q可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。在别人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。需别人帮忙。九、大便控制IU50能控制。偶尔失禁（每周1次）。失禁或昏迷。卜、小便控制IO50能控制。偶尔失
3、禁（每周次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需别人帮忙处理。失禁、昏迷或需要他人导尿。中医药大学第二附属医院功能独立性评定（FlM）量表姓名：性别：年龄：岁床号：诊断：住院号：项目评估日期运动功能自理能力进食2梳洗修饰3洗澡4穿裤子5穿上衣6上厕所括约肌控制7膀胱管理8直肠管理#9床、椅、轮椅间10入厕Il盆浴或淋浴行走12步行轮椅13上下楼梯运动功能评分认知功能交流14理解15表达社会认知16社会交往17解决问题居记忆认知功能押分FIM总分评估人功能水平和评分标准：独立I活动中不需他人帮助1、完全独立（7分）-构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合
4、理的时间内完成2、有条件的独立（6分）-具有下列一项或几项：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或有安全方面的考虑依赖：为了进行活动，患者需要另一个人予以监护或身体的接触性帮助，或者不进行活动1.有条件的依赖-患者付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如下：（1）监护和准备（5分）一患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品：或帮助带上矫形器。（2）少量身体接触的帮助（4分）-患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出75%或以上的努力。（3）中度身体接触的帮助（3分）-患者需要中度的帮助，自己能付出50%75%的努力。2.完全依
5、赖-患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就不能进行。（1）大量身体接触的帮助（2分）-患者付出的努力小于50%,但大于25%。（2）完全依棘（1分）-患者付出的努力小于25%。FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。126分=完全独立；108分125分=基本独立；90-107分=有条件的独立或极轻度依赖；7289分轻度依赖；54-71分中度依赖；3653分=重度依赖；1935分=极重度依赖；18分=完全依赖。中医药大学第二附属医院认知功能评定分级（RLA法）姓名:诊断：性别：_年龄：岁床号：住院号：分级特点认知与行为表现1级没有反应患者处于深
6、昏迷，对任何刺激完全无反应II级一般反应患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，出现的反应与刺激无关III级局部反应患者对特殊刺激起反应,但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简推命令IV级烦躁反应患者处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨认人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当,可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆V级错乱反应患者能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目的性、随机性或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记
7、忆严重障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息VI级适当反应患者表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细Vn级自主反应患者在医院和家中表现恰当，能主动地进行日常生活活动，很少有差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍3级有目的反应患者能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性
8、，对紧急或不寻常情况的判断等中医药大学第二附属医院单侧忽略评定量表姓名：性别：年龄：岁床号：诊断：住院号：G*/*广；E*翌MEDAYMGET*Kjj*M*#*L上HER*E*.CREADVU01.EG夕4平ARE乎Xk*本NJH*E*OM/MAN*MLEGNASTAR请您划掉请划出下面线段的中点:中医药大学第二附属医院失语症分型表姓名：性别：.年龄：岁床号：_诊断：住院号：失语症类型病灶部位流畅度复述语言、文字理解朗读书写命名Broca失语左额下(BA)回后部Wernicke失语(WA)左额上回后部O（错语、赘语）XXXXX传导性失语（CA）左弓状束及缘上ElO（找词困难、错语）XXXX完全
9、性失语（GA）左额顶颜叶大灶X（刻板语言）XXXXX经皮质运左动性失语BrocaXOOX(TCMA)区上部经皮质感左额顶觉性失语（TCSA）分水岭区O（错语）OX经皮质混合性失语左分水岭大灶X（模仿XXXX(MTCA)语言）命名性失语（AA）左额顶枕结合区Q（空话）OO注：正常：O,部分障碍：,障碍：Xo中医药大学第二附属医院构音障碍分型表姓名：诊断：性别：年龄：住院号：一岁床号：类型常见原因神经肌肉病变言语特征迟缓型球麻痹、低位脑干卒中，脑干型小儿麻痹症，延髓空洞症，重症肌无力，面神经麻痹松弛型瘫痪无力，肌张力低下，肌肉萎缩，舌肌震颤伴有呼吸音，鼻音过重，辅音不准确，单音调，音量降低，空气由
10、鼻孔逸出而语句短促痉挛型脑性瘫痪，脑卒中，假性球麻痹（脑炎、外伤、肿瘤）痉挛性瘫痪无力，活动范围受限，运动缓慢辅音不准确，单音调，刺耳音，紧张窒息样声音，鼻音过重，偶而音词中断，言语缓慢无力，音调低，语句短共济失调型脑卒中，肿瘤或外伤性共济失调，脑性瘫痪，感染中毒致Friedrich共济失调不协调运动，运动缓慢，肌张力低下不规则的言语中断和音调、响度与辅音不规则，发元音不准确，刺耳音，所有音节发同样的重音，音节与字之间的间隔延长运动减少型帕金森病运动缓慢，活动受限，活动贫乏，肌强直，丧失自主运动单音调，重音减弱，辅音不准确、不恰当的沉默，刺耳音，呼吸音，语音短促，速度缓慢运动过多型舞蹈症，手足
11、徐动症迅速的不自主运动，肌张力异常，扭转或扭曲运动，运动缓慢，不自主运动，语音不准确，异常拖长，说话时快时慢，刺耳音；辅音不准确，元音延长，变调，刺耳音语音不规则中断，音量变化过度或声音中止混合型（痉挛迟缓共济失调）肌萎缩性侧索硬化，脑外伤，多发性硬化无力、运动缓慢、活动范围受限，多样化（肌无力、张力高），反射亢进，假性球麻痹速率缓慢低音调，紧张窒息音，鼻音过重，鼻漏（空气从鼻孔逸出）音量控制障碍，刺耳音，鼻音过重，不适当的音调和呼吸音重音改变中医药大学第二附属医院吞咽障碍评定姓名：性别：年龄：岁床号：诊断：住院号：1、摄食前的一般评价基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发
12、生发展，有利于采取不同的康复手段。全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。意识水平：用GlaSgOWCOmaSCaIe等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。2、摄食-吞咽功能评价口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。吞咽功能的观
13、察：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：A、反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位；检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽；观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。B、饮水试验：让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水一口咽下,记录饮水情况，1.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；IIL能一次喝完，但有噎呛；IV分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。评价说明，情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III
14、、IV、V则确定有吞咽障碍。中医药大学第二附属医院运动功能评定表姓名：性别：年龄：岁床号：诊断：住院号：1、BrUnnStrOm运动功能恢复分期分期运动特点上肢手下肢I无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动II引出联合反应，共同运动不随意的共同运动、联合反应仅有极细微的屈曲不随意的共同运动、联合反应IlI随意出现的共同运动随意的共同运动可有钩状抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髓、膝、踝的协同性屈曲IV共同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离协同运动的活动：肩0。，肘屈90。的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前屈90。,手臂可触及腰舐部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸
15、展活动坐位屈膝90。以上，可使足向后滑动。在足跟不离地的情况下能使踝背屈V肌张力逐渐恢复，有分离精细运动出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90。；肘伸直，肩前屈30。90。时，前臂可旋前和旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，病腿可先屈膝后伸髓；在伸膝下可作踝背屈VI运动接近正常水平运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（W5秒）所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可使靓外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位时股内外旋伴伴踝内外翻2、肌力评定（徒手法肌力检查（MMT）5级能抗重力，抗充分阻力运动
16、（全范围运动）4级能抗重力，抗中等阻力运动3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力运动2级在减重状态下能作关节全范围运动（或抗重力作部分范围运动）I级有轻微肌肉收缩，但不能引起关节运动0级无可测知的肌收缩3、痉挛评定改良AShWOrth分级法评定标准级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈现最小阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住，继续活动呈现最小阻力2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但仍能较容易被移动3级肌张力严重增高：被动活动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动评定结果：1、上肢:_级;下肢：_级:_年_月_E12、上肢：_级;下肢：_级；一年_一月日3、上肢：.一级；下肢：.级；一年_月一日4、平衡功能的评定I级平衡：人体在各种静止姿势状态下维持重心稳定。11级平衡：人体在不受外力干扰基础上，能够在一定的范围内进行随意运动而重心稳定。m级平衡：人体能够在抵抗一定的外力干扰，维持各种姿势重心稳定。评定时对CVD患者通常选用坐位、站立位进行三级评定。评定结果：1、坐位平衡：_级;站位平衡：一级:一年_月日2、坐位平衡：_一级;站位平衡：_级:_年_月_日3、坐位平衡:级；站位平衡：级；年月日5、步态评定评定结果：步态。年一月一日
