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1、附件2中西医协同旗舰”科室建设项目申（适用于综合医院、专科医院、妇幼保健院中医临床科室申报使用）申报专科名称：专科负责人：所属医疗机构：（盖章）所属医疗机构法人代表：联系人：手机：电子邮箱：上级主管部门：（盖章）国家中医药管理局2023年5月一、申报医院基本情况（带需提供佐证材料，下同）医疗机构名称（第一名称）统一社会信用代码三级甲等医疗机构是口否口U饕综合医院专科医院口妇幼保健院口职工总数名专业技术人员名中药房设置达到医院中药房基本标准是否医院中药药学服务能满足专科中医诊疗需要是口否口全院编制床位总数张全院实际开放床位总数张全院有编制床位的临床科室数个全院年门诊诊疗人次数2020年2021年
2、2022年人次人次人次全院年出院患者总人次数2020年2021年2022年人次人次人次国家三级公立医院绩效考核等级2019年2020年2021年二、申报专科服务规模及能力科室名称及代码是否为一级临床科室是否口门诊诊室面积m2病房面积m2专科编制床位数张专科实际开放床位数张中西医结合重点病种联合门诊个设置亚专科开设亚专科：个亚专科方向1:亚专科方向2：亚专科方向3:亚专科方向4：（多方向可加行）中西医协同治疗疗效显著的病种，且制定了中西医结合诊疗方案病种数：个病种名称1：病种名称2：（多病种可加行）注：以上病种请提供相应的具体诊疗方案以及申报专科中西医协同治疗该病种疗效显著的循证评价证据等支撑材
3、料。专科年门诊总人次数（门诊总人次数仅以门诊挂号数统计.不包括急诊患者、健康体检者、仅核酸检测者.）2020年2021年2022年人次人次人次专科年出院患者总人次数（出院患者总人次数是指出院人数，即年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。）2020年2021年2022年人次人次人次专科门诊中药处方数（含散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒、中成药、医疗机构中药制剂处方之和，不含急诊处方.）2020年2021年2022年张张张专科门诊中药饮片处方数（含散装中药饮片、小包装中药饮片处方之和，不含急诊处方.）2020年20
4、”年2022年张张张专科门诊处方总数（门诊处方总数是指门诊所有药物处方总数包括中成药、医疗机构中药制剂、散装中药饮片小包装中药饮片、中药配方颗粒处方和西药处方.门诊处方总数按药房处方数统计.不含急诊处方.如果中成药、西药2020年2021年2022年张张张开具在同一张处方上，需拆开后分别计算.）专科门诊患者应用中药饮片的人次数（指门诊患者在一次诊疗过程中使用散装中药饮片和小包装中药饮片的人数。如同日同科同一人同次就诊开具2张以上散装中药饮片处方、小包装中药饮片处方，按1人次计算。）2020年2021年2022年人次人次人次专科出院患者应用中药饮片（含散装中药饮片、小包装中药饮片）的人次数202
5、0年2021年2022年人次人次人次专科年均参与重症相关会诊次数2020年2021年2022年次次次专科开展的中医医疗技术种（注：列明具体名称）专科中医临床科研平台省部级及以上重点实验室是口否（若是，请填具体名称）：省部级及以上临床医学研究中心是口否口（若是，请填具体名称）：国家中医药管理局重点研究室是口否口（若是，请填具体名称）：国家中医药管理局重点学科是否（若是，请填具体名称）：其他：近5年承担过省部级以上中西医结合、中医专业科研项目项目来源项目名称项目经费起止时间负责人（多项课题可加行）严重违反医疗卫生行风建设有关要求行为2020年2021年2022年有无有无有无二级以上医疗事故（医疗事
6、故中医疗过失行为责任程度为完全责任或主要责任）2020年2021年2022年有无有无有无口严重医院感染事件有口无三、申报专科科研及人才队伍情况*科室在职人员正高副高45岁高级职称人员博导硕导博后博硕学i中医类别执业医师人备注：中医类别执业医师指国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统（简称电子化注册系统）显示已激活状态并在册的中医专业、中西医结合专业、民族医专业、中医（专长）医师的数量.不含西学中”人员。临床类别执业医师人其中：西学中”人员人（西学中”人员指经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师，并提供佐证材料）接受中医药专业知识培训人制定实施西学中”人才培养计划是否专科学术带头人在
7、本专业领域学术地位情况类别人数姓名院士国医大师国家千人计划入选者全国名中医国家师承指导老师岐黄工程首席科学家岐黄学者青年岐黄学者长江学者国家杰青国家优青国家万人计划入选者省名中医省杰青省优青其他专科学术带头人社会兼职兼职学会分会主委任职力（曾任、3或候任）七态睢姓名中国中西医结合学会中华中医药学会中华医学会其他近5年主持获得省部级（含中国中西医结合学会、中华中医药学会、中华医学会）及以上科学技术进步奖（中医、中西医结合方向）奖励部门主要完成人项目名称奖励等级奖励年份其他近5年主持制定由中国中西医结合学会、中华中医药学会、中华医学会中发布的诊疗方案（包括诊疗指南、专家共识）年份第一完成人奉头起草
8、人名称其他研究成果实现转化项（注：请列出转化案例详细信息）专科建设辐射带动能力（如牵头成立中西医结合专科/专病医联体、联盟等）四、机制与保障医院对中西医结合工作组织管理及制度建设情况建立中西医协同发展机制和多学科诊疗体系并纳入医院核心管理制度是否将中西医联合查房、会诊纳入医疗管理制度是否将中医及中西医结合医疗实践和效果纳入绩效考核是否口针对中西医结合工作有定期研究并实施推进的相关措施，支持中西医结合发展是口否口近三年专科经费投入情况年度投入金额（万元）经费来源主要用途2020年2021年2022年总计医院对本建设项目相关承诺每年投入的配套经费万元（附承诺函）医院主管单位或政府财政部门支持政策（如有）给予建设单位经费匹配万元（附支持文件）五、建设计划时间建设内容预期指标-9-六、真实性声明本单位承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任.机构法定代表人（签字）:单位公章年月日七、省级有关部门审核意见省级中医药主管部门审核意见：负责人签名：部门（单位）印章:年月日
