传染病诊疗指南.docx

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1、第一章病毒性肝炎【概述】病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一种传染病，属于乙类法定传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛及发病率高等特点。从病原学上分为甲、乙、丙、丁、戊5个型，其中乙、丙和丁型肝炎由血液和体液传播，部分患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和肝癌。甲、戊型肝炎由消化道传播，临床表现为急性肝炎。现已有甲型和乙型肝炎疫苗，可以有效地预防。【临床表现】除甲、戊型肝炎只有急性肝炎和急性、亚急性重型肝炎之外，乙、丙、丁型肝炎有急性、慢性和重型肝炎，根据发病缓急和临床表现不同，可分为以下类型。其临床表现和诊断如下：C-）急性肝炎持续儿天以上无其他原因可解释的乏力、食欲减退、恶心等症状，病

2、初可伴有发热。肝肿大并有压痛和肝区叩击痛，血清丙氨酸转氨酶（ALT）显著升高。可分为黄疸型和无黄痕型。如血清总胆红素17.1/zmol/L,或尿胆红素阳性，为急性黄疸型肝炎，否则为急性无黄疸型肝炎。（二）慢性肝炎急性肝炎病程超过半年；原宥乙型、丙型、丁型肝炎或有HBSAg携带史，本次又以N一病原再次出现肝炎症状、体征和肝功能异常者；发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据症状、体征、实验室检查、B超检查，综合分析符合慢性肝炎特征者；肝组织病理学检查符合慢性肝炎者，均可诊断为慢性肝炎。慢性肝炎按症状轻重又可分为轻度、中度和重度。1轻度症状、体征轻微或缺如者，肝功能指标仅1或2项轻度异常者。2.中度症状

3、、体征和检查居轻度和重度之间者。3重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、尿黄、便清等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他病因，但无门脉高压症状，血清ALT和（或）门冬氨酸转氨酶（AST）反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常，丙种球蛋白明显升高等；或具备上述重度慢性肝炎的临床症状、体征，而实验室检测白蛋白32g/L,胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度为40%60%,以上3项检测中有1项达上述水平，均可诊断为重度慢性肝炎。（三）重型肝炎分为急性、亚急性、慢性重型肝炎。1.急性重型肝炎以急性肝炎起病，2周内有极度乏力，明显消化道症状，迅速出现11度（按IV度划分）或

4、11度以上肝性脑病。肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，或尚未出现黄疸但有上述表现。凝血酶原活动度低于40%,并排除其他原因者。2亚急性雷型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，黄疸迅速加深，15日至24周间有极度乏力及明显消化道症状，出现n度或n度以上肝件脑病或腹水，血清胆红素大于10倍正常值上限，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者。3慢性重型肝炎临床表现同亚急性重型肝炎，但其发病基础有慢性肝炎或肝硬化；或慢性乙型肝炎病毒，或丙型肝炎病毒携带史；或虽无上述病史，但有慢性肝病体征如肝掌、蜘蛛痣、脾肿大等，以及生化检测改变如丙种球蛋白升高、白/球蛋白比值下降或倒置；或肝组织病理学检查符合慢性重型肝炎者。

5、亚急性、慢性重型肝炎的分期：(1)早期：有严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于10倍正常值上限，凝血酶原活动度30%40%,未发生明显肝性脑病，亦未出现腹水。(2)中期：有fl度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或淤斑)，凝血酶原活动度30%20%o(3)晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向，如注射部位有淤斑、严重的继发感染、难以纠正的电解质紊乱，或n度以上肝性脑病、脑水肿等，凝血酶原活动度20%。(四)淤胆型肝炎分为急性、慢性两型。1急性淤胆型肝炎起病似急性黄疸型肝炎，消化道症状常较轻，但有皮肤瘙痒及大便灰白。常有明显肝肿大。黄疸持续3周以上，并排除

6、其他原因引起的肝内、外梗阻性黄疸。血清胆红素常明显升高，以直接胆红素增高为主，伴俞血清胆汁酸、y谷氨酰胺转肽酶、碱性磷酸酶及胆固醇升高。2.慢性淤胆型肝炎在慢性肝炎基础上发生上述淤胆的临床表现。(五)肝炎肝硬化1代偿性和失代偿性肝硬化(1)代偿性肝硬化：一般属ChikI-PUghA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，怛尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管、胃底静脉曲张，但无食管、胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等。(2)失代偿性肝硬化：一般属Child-PUghB、C级。患者常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症

7、。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L,胆红素35MmOl/L,ALT和AST不同程度升高，凝血酶股活动度(PTA)60%.2按肝脏炎症活动情况分为活动件肝硬化和静止性肝硬化。(1)活动性肝硬化：有上述肝炎症状。进行性脾脏增大。血清ALT及胆红素升高，白蛋白水平下降。(2)静止性肝硬化：无明显黄疸，ALT基本正常，血清白蛋白低水平。【诊断要点】(一)甲型肝炎饮食不洁水及食物或肝炎病人密切接触史；临床表现为急性肝炎，血清抗HAVIgM阳性。(二)乙型肝炎1急性乙型肝炎有输注被肝炎病毒污染的血、血制品和不洁注射史，性传播及母婴传播；临床符合急性肝炎，血清HBsAg阳性，恢复期HBsAg消

8、失而抗HBs阳转；抗HBcIgM阳性而抗HBcIgG低水平或阴性。2慢性乙型肝炎临床符合慢性肝炎，并有下列一项以上HBV感染标志，如血清HRSAg阳性、血清HBVDNA阳性、肝内HBCAg和(或)HB-SAg或HBVDNA阳性。慢性乙型肝炎以HBeAg阳性与阴性可分为两类：(1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎：为HBV野生株感染：(2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎：可能为前C或C区启动子基因变异株感染。3。乙型肝炎肝硬化可分为：(1)代偿期肝硬化：活动期或静止期。(2)失代偿期肝硬化：活动期或静止期。4携带者可分为：(1)慢性HBV携带者：血清HBsAe和HBVDNA阳性，HBeAg阳性或阴性，彳日

9、1年内连续随访3次以匕血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学枪杳一般无明显异常.对血清HBVDNA阳性者，应动员其做肝组织学检查，以便进一步确诊和进行相应的治疗。(2)非活动性HBSAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)，或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：KnOddl肝炎活动指数(HAI)2XULN;(3)如ALT2XULN,但肝组织学显示KnodeHHAI4分，或G2炎症坏死。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVD

10、NA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。3抗病毒治疗的应答类型和标准(1)单项应答：1)病毒学应答(VirdogiCaIresponse):指血清HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或较基线下降2log.oo2)血清学应答(SerOlogiCaIreSPonSe):指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。3)生化学应答(biochemicalresponse):指血清ALT和AST恢复正常。4)组织学应答(histologicalresponse):指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。(2)时间顺序应答：1)初始或早期应

11、答(initialorearlyresponse):治疗12周或24周时的应答。2)治疗结束时应答(end-of-trealmentresponse):治疗结束时应答。3）持久应答（SUStainedresponse）:治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。4）维持应答（maintainedresponse）:在抗病毒治疗期间表现为HBVDNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，或ALT正常。5）反弹（breakthrough）:达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更

12、改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。6）复发（rehse）:达到了治疗结束时应答，但停药后HBVDNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。（6）联合应答（Combinedresponse）:1）完全应答（COmPleteresponse,CR）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不到（PCR法）和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不到（PCR法）。2）部分应答（PartiaIre叩OnSe,PR）:介于完全应

13、答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNAGO5拷贝/ml,但尤HBeAg血清学转换。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常或HBVDNA检测不到（PCR法）。3）无应答（non-response,NR）:未达到以上应答者。4.不同类型慢性HBV感染的抗病毒治疗（1）慢性HBV携带者和非活动性HBSAg携带者的治疗：对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示KnodenHAl4分，或02炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBSAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均

14、应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT2XULN,且同时HBVDNA阳性，可用IFNa或核昔（酸）类似物治疗。（2）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的治疗:对于HBVDNA定量1XICf拷贝/ml,ALT水平乡2XULN者，或ALT2XULN,但肝组织学显示KnCdellHAI4,或02炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体病情和患者的意愿，选用IFNa（ALT水平应1XX0拷贝/ml,AL丁水平2XULN者，或ALT4分，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到HBVDNA（PCR法），AL丁复常。此类患者复发率高，疗程宜

15、长，至少为1年。因需要较长期治疗，最好选用IFNa（ALT水平应10XULN）或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核昔（酸）类似物治疗。对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。1）普通IFN.5MU/次，每周3次或隔til次，皮下或肌内注射，疗程至少1年.2）PEG-IFNa-2a:180网/次，每周1次，皮下注射，疗程至少1年。3）阿德福韦酯：Omg,每Hl次口服，疗程至少1年至HBVDNA检测不到（PCR法）或低于检测下限和ALT正常时。应继续用药，经监测3次（每次至少间隔6个月）仍保持不变者可以停药。4）拉米夫定：100mg

16、,每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯。5）恩替卡韦：O.5mg（对拉米夫定耐药患者为Img）,每闩1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。（4）代偿期乙型肝炎肝硬化患者的治疗：HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA105拷贝/ml,HBeAg阴性者为HBVDNA104拷贝/ml,ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。1）拉米夫定：100mg,每R1次口服。无固定疗程，需长期应用。2）阿德福韦酯：IOmg,每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。3）干扰素,因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加

17、到预定的治疗剂量。（5）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的治疗：治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制以改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此属禁忌证。对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他己批准的能治疗耐药变异的核甘（酸）类似物。（6）应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者的治疗：对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBSAg阳性者，即使HB

18、VDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，K）Omg八1口服，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定的停药时间。对拉米夫定耐药者，可改用其他己批准的能治疗耐药变异的核昔（酸）类似物。核昔（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。（7）肝移棺患者的治疗；对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前13个月开始服用拉米夫定，100mg/d口服，术中无肝期加用乙肝免疫球蛋白（HBIG）,术后长期使用拉米夫定和小剂量HBlG（第1周每日800IU,以后每周800IU）,并根据血清抗-HBS水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBS谷值

19、浓度至少大于100150mIU/ml,术后半年内最好大于500mIUml）,但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核昔（酸）类似物。（8）普通IFNa治疗无应答患者的治疗:经过规范的普通IFNa治疗无应答的患者,再次应用普通IFNa治疗的疗效很低。可试用PEGTFNa-2a或核昔（酸）类似物治疗。（9）应用核昔（酸）类似物发生耐药突变后的治疗：拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现HBVDNA或（和）ALT“反弹，建议加用其他己批准的能治疗耐药变异的核昔（酸）类似物，并重叠13个月或根据HBVDNA检测阴性后撤换拉米夫定：也可使用IFNa（建议重叠

20、用药13个月）。（10）停用核昔（酸）类似物后复发者的治疗：如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核昔（酸）类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFNa治疗。5免疫调节治疗免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核tT（酸）类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽ai1.6mg,每周2次，皮下注射，疗程6个月。6.其他抗病毒药物及中药治疗苦参素（氧化苦参碱）系我国学者从中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌内注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明，本药具有

21、改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的多中心、随机对照临床试验加以验证。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研完，其抗病毒疗效尚需进一步验证。7.抗炎保肝治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效地抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂的活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。抗炎保肝治疗只是综合治疗的一

22、部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。8抗纤维化治疗经IFNa或核昔（酸）类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究管

23、理规范（GCP）进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。9患者随访观察治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBVDNA,以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者040岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每36个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI）,以早期发现HCC、对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管、胃底静脉曲张

24、及其进展情况。（三）丙型肝炎的治疗1.抗病毒治疗（1）抗病毒治疗的目的：抗病毒治疗的H的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC,并提高患者的生活质量。（2）抗病毒治疗的有效药物：IFNa是抗-HCV的最有效药物，包括普通a干扰素（IFNa）、复合干扰素（COnSenSUSinterferon）和聚乙二醇（PEG）化a干扰素（PEG-IFN1）。复合IFN9埠相当于普通lFNa3MU。PEG-IFNa与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗HCV治疗方案，其次是普通IFNa或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNa。（3）抗病毒治疗的适应证：只有

25、确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。（4）各型丙型肝炎的抗病毒治疗：D急性丙型肝炎的抗病毒治疗：IFN.治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率,因此，如检测到HCVRNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎的治疗尚无统一方案，建议给予普通IFNa3MU,隔日1次肌内或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800l000mgdo2）慢性丙型.肝炎的抗病毒治疗：血清HCVRNA阳性，ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死（G2）或中度以上纤维化（S2）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。血清HCVRNA阳性，ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据

26、肝活检病理学结果决定是否治疗。对己有明显纤维化（S2、S3）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化（SO、SI）者，可暂不治疗，但每隔36个月应检测肝功能。与慢性乙型肝炎不同，ALT水平并不是预测患者对IFNa应答的重要指标。3）慢性丙型肝炎的治疗方案：治疗前应进行HCVRNA基因分型（1型和非1型）和血中HCVRNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。HCVRNA基因为1型，或（和）HCVRNA定量2X10ei拷贝/ml者，可选用下列方案：PEGTFNa联合利巴韦林治疗方案：目前为疗效最佳的治疗方案。PEGTFNCr2a180哗，或PEGTFNa

27、-2bL5pg/kg,每周1次，皮下注射,联合口服利巴韦林1OOOmg/d,至12周时检测HCVRNA,如果HCVRNA定性检测为阴转，或低于PCR定量法的最低检测限，继续治疗至48周；HCVRNA未转阴，但下降2logo,则继续治疗到24周。24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；如果HCVRNA下降幅度2logo,则考虑停药。普通IFNa联合利巴韦林治疗方案：IFNa35MU,隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林100omg/d,建议治疗48周。不能耐受利巴韦林者的治疗方案：可单用普通IFNa、复合IFN或PEGTFN治疗，方法同上。HCVRNA

28、基因为非1型，或（和）HCVRNA定量2X1O6拷贝/ml者，可采用以下治疗方案：PEGTFNa联合利巴韦林治疗方案：此治疗方案疗效最佳。PEG-IFNa-2al80;xg,或PEG-IFNcbl.Sgkg,每周1次，皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d,治疗24周。普通IFM联合利巴韦林治疗方案：IFNa3MU每周3次，肌内或皮下注射，联合应用利巴韦林800l000mgd,治疗2448周。不能耐受利巴韦林者的治疗方案：可单用普通IFN或PEG-IFNil治疗。4）对于治疗后复发或无应答患者的治疗：对于初次单用IFNcg疗后复发的患者，采用PEG-IFNa-2a或普通IFNa联合利巴韦林再

29、次治疗，可获得较高的SVR率（47%,60%）;对于初次单用IFNa无应答的患者，采用普通IFNa或PEGTFNCr2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低（分别为12%15%和34%O%）o对于初次应用普通IFM和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEG-IFNa-2a与利巴韦林联合疗法。5）丙型肝炎肝硬化的治疗：代偿期肝硬化（ChiId-PUghA级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止失代偿期肝硬化、肝功能衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。失代偿期肝硬化患者，多难以耐受1FN治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。6）肝移植

30、后丙型肝炎复发的治疗:HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFNa治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。7）儿童和老年丙型肝炎患者的治疗：有关儿童慢性丙型肝炎患者的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFN单一治疗的持久病毒学应答（SVR）率似高于成人，对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的疗效和耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。8）酗酒及吸

31、毒丙型肝炎患者的治疗:慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCCo由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。9）W型肝炎合并HBV或HlV感染者的治疗：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCVRNA阳性及HBVDNA阴性者，先给予抗-HCV治疗;对于两种病毒均呈活动性复制者,建议昏先以IFNa加利巴韦林清除HCV,对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深人研究，以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HC

32、V治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。CD4+淋巴细胞2X10ft/L、尚无即刻进行高效抗逆转录病毒治疗（HAART）指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者，需同时给予抗HCV治疗:但要特别注意观察利巴韦林与抗HlV核昔类似物相互作用引起毒性的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者（CD4+淋巴细胞2X1O7D,应首先给予抗HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗。10）慢性丙型肝炎伴有慢性肾衰竭患者的治疗：对于慢性丙型肝炎伴有肾衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学尚无肝硬化的患者（特别是准

33、备行肾移植的患者），可单用IFN“治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不用利巴韦林联合治疗。（5）干扰素和利巴韦林的禁忌证：干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数1.0X1OVL和治疗前血小板计数50X107L。干扰素治疗的相对禁忌证包括：中状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素利巴韦林治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病。利巴韦林治疗的相对禁忌证包括

34、：未控制的高血压、未控制的冠心病、血红蛋白100g/L。（6）抗病毒治疗应答的类型和标准：可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。1）生化学应答：ALT和AST恢复正常。2）病毒学应答：早期病毒学应答（EVR）:指治疗12周时血清HCVRNA定性检测阴性（或定量检测小于最低检测限），或定量检测降低21。BK）以上。有早期EVR者易获得持久病毒学应答（SVR）,无EVR者不易获得SVR,因此EVR可作为预测SVR的指标。治疗结束时病毒学应答（ETVR）:即治疗结束时定性检测HCVRNA为阴性（或定量检测小于最低检测限）。持久病毒学应答（SVR）:即治疗结束至少随访24周时，定性检测HCVRNA

35、阴性（或定量检测小于最低检测限）。无应答（NR）:指从未获得EVR、ETVR及SVR者。复发（relapse）:指治疗结束时定性检测HCVRNA为阴性（或定量检测小于最低检测限），但停药后HCVRNA又变为阳性。治疗中反弹（breakthrough）:治疗期间曾有HCVRNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCVRNA载量上升或阳转。3）组织学应答：是指肝组织炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级（炎症坏死程度）、分期（纤维化程度）或半定量计分系统来评价。（7）抗病毒治疗应答的影响因素:慢性丙型肝炎的抗病毒治疗应答受多种因素的影响。下列因素有利于取得SVR:1）HCV基因型2

36、、3型；2）病毒水平2X1（T拷贝/ml;3）年龄GO岁；4）女性；5）感染HCV时间短；6）肝脏纤维化程度轻；7）对治疗的依从性好：8）无明显肥胖者；9）无合并HBV及HlV感染者；10）治疗方法：以PEG-IFNa与利巴韦林联合治疗为最佳。（8）抗病毒治疗的不良反应及处理方法：1）干扰素的主要不良反应及其处理：流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNa,或在注射干扰素同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数1.0X107L,血小板50X

37、10VL,应降低IFNa剂量；12周后复查，如恢复则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数0.75X1OVL和/或血小板30X10VL,则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此，使用干扰素前应评估患者的精神状况，治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应，但对症状严重者，应及时停用IFNao干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿

38、病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。其他少见的不良反应：包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。2）利巴韦林的主要不良反应及处理方法：溶血：及时发现溶血性贫血：需定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当血红蛋白降至100g/L时应减量，血红蛋白80g/L时应停药。致畸作用：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。其他不良反应：利巴韦林

39、还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。(9)丙型肝炎患者的监测和随访：1)对接受抗病毒治疗患者的随访监测：治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第1个月应每周检查1次血常规，以后每个月检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次。生化学检测：治疗期间每个月检查八LT,治疗结束后6个月内每2个月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALTo病毒学检查：治疗3个月时测定HCVRNA;在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCVRNA。不良反应的监测：所有患者在治疗过程中每6个月、治疗结束后每36个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能

40、异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护。2)对于无治疗指征或存在禁忌证及不愿接受抗病毒治疗患者的随i方：肝脏活检显示无或仅为轻微损害者，肝病进展的可能性小，但仍应每24周进行1次体检并检测ALTo必要时可再做肝活检。对ALT持续正常且未进行肝活检者，每24周进行1次体检并检测ALT。如己发展为肝硬化,应每36个月检测甲胎蛋白(AFP)和腹部B超(必要时CT或MRD,以早期发现HCCo对于HCC高危患者050岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，更应加强随访。另外，对肝硬化患者还应每1-2年行上消化道内镜或食管X线造影检查，以观察有无食管、胃底静脉曲张。(10)提高丙型肝炎患者对治疗的依从性：患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物可能发生的不良反应和表现及其预防和处理的方法，按计划、按时治疗以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。第二章艾滋病【概述】艾滋病(AlDS)是由