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1、先天性膈疝胎儿的产前评估及宫内治疗2024先天性膈疝(Congenitaldiaphragmatichernia,CDH)是一种较为常见的出生缺陷,发生率约为12200轻度或中度CDH患儿出生后,可通过皮质类固醇和肺表面活性物质、高频震荡通气、体外膜肺(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)、吸入一氧化氮、手术修补膈疝等方法治疗,预后较好。但严重的CDH多合并肺发育不良及肺血管异常,新生儿死亡率较高。现对CDH胎儿的产前诊断及宫内治疗的研究进展做一阐述。-、CDH概述近年来,随着超声诊断技术的发展以及磁共振成像(magnetiCreSonanCeimag
2、ing,MRI)技术的应用,大多数CDH在产前能得到诊断。如果产前检杳时怀疑胎儿患有CDH,应转诊至胎儿医学中心进行进一步评估。CDH的产前诊断及评估包括以下2个方面。首先,应明确是否有膈疝,并明确膈疝的位置(左侧、右侧或双侧)及疝内容物,是否合并染色体异常或心脏异常等其他结构异常(孤立性CDH指除了膈疝外,没有其他结构异常或染色体异常),并与膈膨升、肺囊腺瘤病、肺隔离症、支气管源性囊肿等其他胸部疾病相鉴别。其次,明确诊断为CDH的病例,应对CDH的严重程度进行评估,以判断其预后。严重CDH的诊治需要专业的多学科团队共同参与,评估围产儿死亡、严重神经系统病变、肺部及消化道病变等不良妊娠结局的风
3、险,以及评估存活儿的生活质量。对需要继续妊娠的孕妇,应严密监测,必要时进行宫内治疗,并制定分娩后的新生儿治疗方案。二、CDH严重程度的评估指标1.合并其他严重异常:如先天性心脏病、遗传综合征、染色体异常等。2.存在肝膈疝:肝脏疝入胸腔称为肝膈疝或肝上型CDH,肝脏完全位于腹腔内称为肝下型CDHeHedriCi1于2013年发表的美国费城儿童医院的一项随访研究结果显示,肝膈疝与肝下型CDH新生儿死亡率分别为65%与7%,出生后需要EMCO治疗的比例分别为80%与25%3.肺面积或肺体积的影像学指标:肺头比(IUngareatoheadcircumferenceratio,LHR)!HR指二维超声
4、平面所测量的健侧肺面积与胎儿头围的比值,界值为1.0LHR1.0的胎儿预后较差,存在肝膈疝的CDH胎儿如果LHRWI.0,可能需要进行产前干预;1.0LHR45%,新生儿存活率可接近IO0%;如果oeLHR25%,则预后较差3-50(3)总肺体积实测值与预测值的比值(observed/expectedtotalfetallungvolume,o/eTotFLV):采用MRI或三维超声评估o/eTotFLV,当o/eTotFLV25%时围产儿存活率较低6。量化肺指数(quantitativelungindex,QLI):QLl是超声指标,其计算方法为胎儿右肺面积/(头围/10)2。采用QLI评估
5、胎肺发育受孕周影响较小,妊娠1632周QLI的第50百分位数均为1.0左右,QLI0.6(第1百分位数)提示肺发育较小7。目前,产前评估CDH严重程度及预后的指标,主要是采用LHR、o/eLHR以及是否存在肝膈疝。三、CDH的宫内治疗早期CDH的宫内治疗主要是通过开放性手术行胎儿膈疝修补或气管堵塞术。但开放性手术容易导致早产,对母体损伤大,现已几近淘汰。目前认可度较高的CDH宫内治疗方法为微创性的胎儿镜下气管堵塞术(fetalendoscopictrachealocclusion,FETO)o1.FETO的方法及原理:肺的发育依赖于胎儿呼吸运动以及肺泡液与羊水之间的平衡。胎肺内液体动力学改变可
6、影响胎肺发育,肺内液体流出过多将导致肺发育不良。在胎羊CDH模型中,通过泡沫塞及气管缝扎等方法闭塞气管,阻断胎羊肺内液体流出,可促使肺体积膨胀,并促进肺发育及疝内容物的还纳;气管堵塞术还减少了肺小动脉壁的厚度,从而改善CDH的肺动脉高压状态8。Harrison等9于1996年首先在人体进行了开放性胎儿气管堵塞术。FETO是在开放性儿手术的基础上发展起来的,是CDH宫内治疗的一大进步。Deprest等10于2004年率先报道了在人体实施FETO且新生J府活的病例,该研究对21例严重CDH胎J咸施了FET0,手术组手术时平均孕周为26周(2533周),平均分娩孕周为34周(2738周),新生儿存活
7、率为57.1%(12/21),而同期期待治疗的对照组新生儿存活率仅为1/122.FET0的手术适应证:需要同时满足以下几项:(1)孤立性CDH单胎妊娠,胎儿无其他畸型,染色体核型正常;(2)存在肝膈疝，至少1/3肝脏疝入胸腔;(3)LHRWl.0。影像学指征还包括2eLHR25%或oeTotFLV35%等11/2“3.FETO的手术时机:目前暂无定论。Deprest和DeCoppi13在欧洲进行的一项临床试验显示,实施FETO的孕周为27-30周。4.FET0的手术并发症:FETo可能导致胎膜早破、胎盘损伤、胎儿损伤、流产、早产、羊水渗漏、羊膜腔感染、母体肺水肿以及母体脏器损伤等并发症e5.F
8、ET。术后气道开放的时机:有研究表明,气管堵塞术同时抑制了胎儿II型肺泡上皮细胞的生长,减少了肺表面活性物质的产生口3o为了避免长期气管堵塞对肺表面活性物质的抑制,临床上通常在妊娠34周左右开放气道,解除气道梗阻。开放气道的方法有选择性胎儿镜手术和子宫外产时处理(exuterointrapartumtreatment,EXIT)12o如果孕妇和胎儿情况较为稳定,可在妊娠34周进行选择性胎儿镜手术,通过胎儿镜取出球囊或者刺破球囊,胎膜早破孕妇如果无宫缩或感染征象,也可以采取此措施;如果孕妇或胎儿在妊娠34周前出现异常情况,需要立即分娩,可在分娩时进行EXrr,胎儿娩出时取出气管内的球囊。6.FE
9、T0手术存在的争议:HaiTion等14于2003年发表了一项临床研究,研究对象为LHR1A存在肝膈疝且排除其他异常的妊娠2228周的左侧CDH胎儿对其进行FET0。该研究在实施了24例后即终止,对这24例的分析结果显示,FETO组与期待组新生儿的慢，出市病、膈疝复发、胃食管反流以及应用ECMO等指标B匕较,差异均无统计学意义,而且FETO组未足月胎膜早破发生率为100%,期待组仅为23%,提示FETO并不能明显改善围产儿结局。但该研究可能存在研究对象纳入标准设置不当的问题。Jani等15于2009年发表了一项非随机多中心研究,对210例严重CDH胎儿实施了FETo,所选择病例均为左侧或右侧的
10、肝膈疝。研究结果显示,术后3周内仅有16.7%的孕妇发生胎膜早破,平均分娩孕周为35.3周(25.7-41.0周),妊娠34周前分娩者占30.9%与期待妊娠的预期存活率比较接受FETO手术的左侧CDH新生儿存活率从预期值24%增加到49%,右侧CHD新生儿存活率从预期值0%增力口至I35%Deprest等12-13的研究结果还显示,通过胎儿镜手术取出气管球囊,可能会增加II型肺泡细胞的功能,促使肺表面活性物质分泌提高新生儿存活率。这些研究使严重CDH的宫内治疗措施重新受到关注。但FETO能否成为治疗严重CDH的首选方法,尚需大样本的随机对照临床研究进一步证实。7.FET0手术未来发展方向:接受
11、FETO的严重CDH胎儿中,仍有近50%预后较差13o其中一个原因可能为宫内手术容易造成胎膜早破及早产,从而导致医源性胎儿丢失,因此需要进一步研究减轻手术创伤的方法和器械;另一个原因是由于在发育过程中,胎肺内压力会随着胎儿呼吸样运动存在动态变化,而完全气管堵塞术(ComPletetrachealOCCIUSion)干扰了这一动态过程,从而影响了肺的发育。Jelin等口6的研究显示,可通过增加气管堵塞所致的弹性扩张力来解决肺发育的问题,即采用动态性气管堵塞(dynamictrachealOCClUSion)代替目前使用的完全性气管堵塞,动态性气管堵塞可通过安全阀使得肺泡液达到动态平衡,从而增加胎肺的顺应性并有效促进肺的发育。此外,肺发育分子机制的研究也可为改善FETO的疗效提供线索。
