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1、全球指导性文件慢阻肺全球倡议GOLD2024更新要点解读慢性阻塞曲市疾病(简称:慢阻肺)三我国最常见的慢性呼吸系统疾病，其全球指导性文件慢阻肺全球倡议(GOLD)于世界慢阻肺日如期更新，GOLD20241对文章结构和内容均有新的修订。形式上，GOLD2024共分为六章，原第三章(预防和维持治疗的支持证据)和第四章(稳定期慢阻肺的管理)合并为第三章(慢阻肺预防与管理)以减少重复内容。本次修订共新增文献148篇，更新要点共10条。GOLD2024内容更新要点(1)拓展保留比值肺功能受损(PRISm)的相关内容；(2)增加肺过度充气部分；(3)肺活量测定部分增加关于吸入支气管舒张剂前肺功能检杳的进一
2、步说明；(4)增加在目标人群中筛查慢阻肺的部分，包括利用肺活量测定筛查和其它异常影像中进行慢阻筛查；(5)慢阻肺初始评估部分，新增血嗜酸性粒细胞计数的评估；(6)增加肺间质异常部分；(7)修订戒烟部分；(8)慢阻肺患者疫苗接种建议已根据美国疾病控制中心(CDC)现行指导意见进行更新；(9)拓展吸入性治疗的管理，包括患者正确(10)使用递送装置的能力及吸入装置的选择；新增戒烟药物疗法部分。第一章慢阻肺的定义和概述继GOLD2023更新后，慢噬市的定义未再发生变化，但对新术语保留比值肺功能受损(PRISm)相关内容进行拓展，同时病理生理学部分增加肺过度充气相关内容。(1)拓展保留比值肺功能受损(P
3、RISm)的相关内容GOLD2023中首次提出PRISm新术语，患者表现为吸入支气管舒张剂后FEV1FVC0.7但FEVl和/或FVC80%预计值。GOLD2024指出，PRISm与患者心血管疾病风险、全因或心血管相关病死率、住院风险、发生气流受限增加相关。另外，由于PRISm并不是一个稳定的表型，经过随访可恢复正常，也可发生阻塞性通气功能障碍。约20%到30%的PRlSm患者会转变为阻塞性通气功能障碍,其中最重要的预测指标为基线FEV1%.FEV1/FVC偏低，高龄，当前吸烟，女性以及肺功能复杳中更长的用力呼气时间。今年ERS上发布一篇关于中国慢阻肺早期流行病学患病率及患者临床特征的摘要，对
4、中国50991位20岁居民进行横断面调查，发现PRISm期年龄调整患病率可达4.81%2。因此，PRISm期在中国并不少见，本次相关内容拓展，为临床全面了解慢阻肺及早诊早治提供更多参考。(2)病理生理学增加肺过度充气肺过度充气指肺内的气体容积与正常值相比在自然呼气末增加。肺过度充气可导致慢阻肺患者呼吸困难、运动耐量受损、住院次数增加、呼吸衰竭和死亡率增加。第二章诊断和初始评估总体上，继GOLD2023更新后，今年慢阻肺诊断和初始评估分组未发生变化。对于存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰及暴露于危险因素的患者都应考虑慢励市的诊断，但需要通过肺活量测定，支气管扩张剂后FEV1FVC0.7才能确诊。慢阻肺
5、确诊后进行初始评估，包括评估气道阻塞严重程度及症状和急性加重风险，并进行ABE分组。GOLDABEAssessmentToolFiure2.10Spirometricallyconfirmed diignoasAssessment ofairflow ObstructkxiIXACfRBATIONSymftomsAssessmentofsmptcxnsriskOfexacerbationsft-broncodUtorFCV1FVC300个/L时才可考虑1.ABA+LAMA+ICSo另外，双支扩剂仍为随访治疗的核心转换方案.InitialPharmacologicalTreatmentRgur1
6、.7 2 moderate M6b0o*nor2 1 .Xwon)GROUPE1.ABA+LAMACOtmdfTMAA.LAM4.CS.MOotfros?JOOGROUPAGROUPSAbronchodilatorLABA+LAMAmMRC*l3*t*M*tc0av*nMBpla*vrvarMMn*ow*w*cetMCM*lf*WBmMentoZAmMM*MW图2慢阻市稳定期初始药物治疗LABAQflAMALAA UMMA*CXACtMATiomNVONMVOMrtlMHWMMtm4M*0MM11.MAwMMft.Wct*wrvw.i11M*t*AuR0*M*toMdrMgCOMaortM#4
7、*nCMto#tft*MkffMnCVMUtt*VMtt*M0ft-UtrMjvtoMAMtf*d81*AMM*WW*MA*fNO*BDTSFMACglMxKNMtMMW0rH*BmtacMir*R*wWorrjMrfWM11MttiiUlMMMMhIMhwnM*MKjoMMrwN.tn图3慢阻5市稳定期随访药物治疗慢阻肺的预防与管理章节主要对下述四点进行重点更新：(7)修订戒烟部分戒烟是所有还在继续吸烟的慢阻肺患者的关键干预措施。GOLD2024针对干预烟草使用与以来提出多条建议。(8)对慢阻肺患者的推荐疫苗进行更新GOLD2024根据美国疾病控制与预防中心(CDC)现行指南更新慢阻肺患者疫
8、苗接种建议。慢阻5市患者青春期未接种Td叩疫苗(dTaP/dTPa)应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生，并建议50岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗，建议60岁及以上人群使用新型呼吸道合胞病毒(RSV)疫苗。(9)拓展吸入疗法管理的内容GOLD2024指出，目前临床至少有33种不同支气管舒张剂(长效与短效)和吸入性糖皮质激素(ICS)单独或联合用药的吸入方案以及至少有22种可供选择的吸入装置。吸入装置的选择取决于药物的可及性、装置的特点、患者的能力和偏好，以及照顾患者的医务人员对装置及其正确用法的知识。最终的选择应由医患双方共同决策。对于递送到下呼吸道和肺部的药物，药物粒径需在25m
9、,且粒径越小，越有利于肺部沉积。临床上常见的DPI/pMDI装置中，比斯海乐装置LAMA组分和LABA组分的药物粒径分别为2.83.2和273.2肺部沉积率为39.1%48%。而共悬浮技术PMDl药物粒径为393.2,肺部沉积率为38.4%3o此外，医务人员必须为患者提供适当的教育，包括身体训练、视频或基于视频的适当技术演示，以及患者掌握该技术的现场验证。定期(理想情况下是每次访视)检查患者是否继续正确使用设备至关重要。(10)新增戒烟药物治疗戒烟的药物治疗包括旨在实现长期戒烟的控制药物和快速缓解急性戒断症状的药物，包括尼古丁替代品、电子烟等。当前电子烟对于戒烟的功效仍存争议，基于现有证据及电
10、子烟对呼吸系统健康的长期影响缺乏了解,不建议慢阻M患者采用这种方式戒烟。第五章慢阻肺合并症慢阻肺常合并其他疾病，影响患者预后。GOLD2024相比于GOLD2023,对心血管疾病合并症等增添了新的研究证据。1）心血管疾病是慢阻肺最常见合并症，在无心血管疾病史的慢阻肺患者中进行的大型研究发现，主要心脏不良事件（包括急性心肌梗死、卒中或心血管死亡）的风险增加25%.2）肺癌在慢阻肺患者中较为常见，且是导致慢阻肺患者死亡的主要原因。根据对一般人群的建议，每年应对因吸烟导致慢阻肺的人群进行一次低剂量CT扫描（LDCT）筛杳肺癌。总体上，合并症的存在不应改变慢阻肺病的治疗方案，并且合并症应按照常规标准进
11、行治疗，与慢阻肺病的存在无关。当慢阻肺病是多种疾病治疗计划的一部分时，应注意确保治疗的简洁性，并尽量减少多药治疗。当前慢阻肺治疗药物中,有临床研究证实双支扩剂前达特罗/格隆漠校具有心肺双重获益4,有利于合并心血管疾病患者的治疗。第六章CoVlD-19与慢阻肺慢阻肺患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状，如发热和/或任何其他可能与新型冠状病毒（COVID-19）相关的症状，即使这些症状较轻，也应检乏是否感染新冠病毒。针对疑似或确诊为COVID-19的慢阻5市病患者，如果有指示，药物治疗可使用雾化治疗慢阻肺。此外，可以使用抗病毒药物、糖皮质激素、免疫调节治疗进行COVID-19治疗。小结GOLD2024总体上对GOLD结构和部分内容进行修订和扩展，更加科学客观，贴合临床实践，进一步推动慢阻肺规范诊疗进程。
