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1、类风湿关节炎护理教学查房查房内容：类风湿关节炎患者疼痛的护理查房形式：三级查房查房地点：风湿科病区参加人员：护士长、责任护士小祖、护师小邓、护师小倪、护士小孙、护士小李、护士小柳、护士小姜、护士小齐、护士小陈、护士小韩、护士小张、护士小彭、护士小纪、护士小黄护士长：类风湿关节炎(Hieumatoidarthritis,RA),是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病，临床可有不同亚型，表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。病因目前尚不明确，可能与环境因素、感染因素、遗传因素、激素水平等有一定关系。如未适当治疗，病情会逐渐发展加重。该病患病率为0.2%5.3%,可发生于任
2、何年龄，80%发病于3550岁，性别与类风湿关节炎关系密切，成年人中多发于中年女性，女性为男性的3倍。女性高发年龄为4555岁，男性随年龄增加而发病率逐渐增加。本病是慢性进行性、侵袭性疾病，主要侵犯手足小关节，典型表现为对称性的多关节炎，近端指间、掌指、肘、膝、踝、趾(指)关节较常受累。近50%的患者起病2年内出现关节间隙狭窄和骨侵蚀。除关节外，肺、心、神经系统等其他器官或组织亦可受累。关节与滑膜损害是最常见也是主要的病变，对骨关节而言，在发展过程中滑膜增殖形成血管翳，有似肿瘤的性质，造成对骨关节的侵袭破坏，最终导致关节强直、畸形、功能丧失而有不同程度的残疾。据国外文献报道，类风湿关节炎的致残
3、率高达70%左右，可使患者丧失劳动力，严重影响了患者的生活质量，增加了社会的负担。今天，我们就科室的一位住院病人进行类风湿关节炎护理教学查房。首先请责任护士汇报患者病情。责任护士小祖：患者，女，57岁。患者主要因“多关节肿痛、变形20余年”以“类风湿关节炎，骨质疏松症”收入风湿免疫科。患者20余年来反复出现双足部疼痛，后疼痛渐及近端指间、掌指、腕、肩、膝等关节，呈对称性，休息后不能缓解，晨僵约数小时，伴关节肿胀，活动受限。2000年于第六人民医院骨密度检查发现骨质疏松，且曾多次发生自发性骨折；2007年我院颈椎磁共振示：寰枢关节半脱位伴椎管狭窄、脊髓变性。2008年3月在我院行颈椎后路枕颈融合
4、术，术后恢复良好；否认“糖尿病”等慢性病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无食物、药物过敏史。查体:体温36.3C,脉搏72/min,呼吸16/min,血压120/8OmmHg,体重65kg,身高156CmO脊柱无压痛，颈椎予颈托固定，双手指尺侧偏斜、畸形，双膝关节膨大畸形，右踝关节明显肿胀，压痛阳性，功能活动受限。其他关节无明显异常，无杵状指，双下肢无水肿。实验室检查：类风湿因子21U,红细胞沉降率85mm/h,C反应蛋白10.6mg/L,抗环瓜氨酸肽（CCP抗体）阳性，血清lgA6.26g/L,血脂、补体C3、C4均正常。右踝关节X线平片示：右踝关节及跟距关节改变。入院后给予的治疗为生物
5、制剂：肿瘤坏死因子TNF-a（益赛普），阻断炎症反应；糖皮质激素：醋酸泼尼松片（强的松）抗炎、控制病情活动；免疫抑制药：甲氨蝶吟联合叶酸调节免疫、抗炎、解毒；雷公藤消炎、解毒、祛风湿：美洛昔康片（莫比可）对症消炎镇痛治疗；骨化三醇胶囊（罗钙全）、阿仑磷酸钠片（福善美）治疗骨质疏松症；监测血压2/d;二级护理、普食。患者现一般情况可，体重65kg,血压12080mmHg,入院IOd后复查红细胞沉降率14mmh,类风湿因子IOU,C反应蛋白3.19mg/Le护士长：根据责任护士提供的病史，谁来分析一下患者目前现存的和潜在的护理问题有哪些？护师小邓：患者现存的护理问题有疼痛；生活自理能力缺陷；失用综
6、合征；自我形象紊乱。潜在的护理问题有有发生药物不良反应的危险；有发生感染的危险。护士长:护士小邓在提护理问题时完全结合了我们这位患者的实际情况，且从首优到次优，思路非常清晰。接下来我们就对该患者存在的首优护理问题一一关节疼痛来进行教学查房。类风湿关节炎患者的疼痛主要在关节，那么，请说一下疼痛的概念及类风湿关节炎引起关节疼痛的原因有哪些？护士小纪：疼痛是机体在受到物理、化学或炎性刺激后产生急性疼痛的痛觉信号，并通过神经及大脑的分析而感知。类风湿关节炎患者体内会过多分泌一种小分子物质一一肿瘤坏死因子-a,且大量存在于患者的关节内，可引发关节炎，表现为关节液分泌增多，从而导致关节僵硬、肿胀而疼痛护士
7、长：疼痛是患者的主观感受，因此疼痛强度的评估并没有客观的医疗仪器可供选择，主要通过患者的主观描述；世界卫生组织对疼痛程度有分级，国际上较为通用的分级法为数字分级法，它也同样适用于类风湿关节炎患者，具体是如何分级及如何操作的？护士小孙：共分11级，O10级代表不同程度的疼痛，0:无痛；13:轻度痛；46:中度痛；710:重度痛。测试时应询问患者：你的疼痛有多严重？让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。根据患者自身的评估，该患者为4级，属于中度痛。护士长：回答得很对。但在临床工作中我们发现，如果说同样性质和强度的疼痛对于不同患者时，其个体反应有所差异，这就说明患者对疼痛的感受阈值不一样。请
8、问：何谓疼痛的感受阈值？哪些情况可影响患者的感受阈值？护士小李：疼痛的感受阈值，即能被察觉出疼痛刺激的最低强度。疼痛感受阈值在所有正常人中大致相同。但某些炎症性疾病可使其减低；局部麻醉、神经系统疾病及某些中枢作用的镇痛药的应用使其升高；再就是通过转移患者对疼痛刺激的注意力，如分散患者注意力、暗示等可以减少对疼痛的意识和反应。个性外向并稳重的人，痛阈较高，对疼痛耐受力也强；而内向和神经质的人痛阈低,对疼痛忍受力差。再如负性心理活动，如沮丧、恐惧、焦虑、失望等，可使人的痛阈降低；而积极心理活动的人，如愉快、兴奋等可提高痛阈。这些都可能是肾上腺素能系统而起作用。疼痛在躁狂状态时减轻，抑郁状态时增强。
9、护士长：前面我们对疼痛的有关知识进行了回顾。我们知道，疼痛是类风湿关节炎的主要症状。那么疼痛的主要危害有哪些？护士小柳：炎症逐渐导致关节肿胀疼痛，活动障碍、晨僵；可以导致患者生活质量的下降，例如有的患者甚至不能系衣扣和梳头，如果再不进行有效治疗,关节痛逐渐加重，最后可引起关节软骨和骨的破坏，这时关节除疼痛外，可出现明显的畸形、强直，严重影响关节功能，以致出现残疾。最终导致自理能力、劳动能力的丧失。另外，疼痛经常会引起患者的心理问题，突出的表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等。护士长：疼痛对机体的损害很大，甚至导致心理问题，那么疼痛的治疗原则及临床一般采取了哪些有效措施来缓解疼痛呢？护士小姜：疼痛的治疗
10、原则：缓解疼痛:改善功能状态，包括身体状态、精神状态、家庭社会关系等。目前有效治疗疼痛的方法主要有以下几种。非备体类消炎镇痛药：临床上常用的药物有双氯芬酸钠缓释片（扶他林）、塞来昔步胶囊（西乐葆）、布洛芬缓释胶囊（芬必得）、美洛昔康片（莫比可）等；阿片类镇痛药：对于中重度疼痛的患者，对于非留体类抗炎镇痛无效是需要用此类药物,常用的有曲马朵、芬太尼贴剂；激素治疗：常用的治疗药物有醋酸泼尼松片（强的松）口服、倍他米松针剂局部注射；对于药物治疗无效、功能严重受限的患者，可以考虑手术治疗。护士长：疼痛的治疗药物很多，但也有很多不良反应，请分别说说几种药物的不良反应有哪些？护士小齐：（1）非密体类抗炎镇
11、痛药的不良反应主要有：胃肠道反应：可引起恶心、呕吐；血小板功能障碍：可导致出血；肝毒性：长期使用，超过肝代谢能力可以导致肝中毒性表现。（2）阿片类药物的不良反应有：便秘；耐受性与躯体依赖性；受体效应：嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒等。（3）激素的不良反应有很多，概括起来主要有以下几点：胃酸分泌过多，可导致消化道溃疡；精神兴奋，引起烦躁失眠；机体免疫力下降，容易继发感染；长期服用可以引起骨质疏松；引起血压、血糖升高，尿排钾增多，水钠潴留；形象紊乱：满月脸、水牛背。护士长:针对它们的不良反应，我们应如何处理及做好宣教？护师小倪：（1）针对非备体类消炎镇痛药的不良反应，我们应该嘱病人饭后服用，并遵医嘱同时服
12、用保护胃黏膜的药物，如法莫替丁等，以减少消化道的不良反应。并定期检查血常规、肝功能。（2）针对激素的不良反应，在临床用药时我们应该做好以下宣教：嘱病人饭后服用，并遵医嘱同时服用保护胃黏膜的药物如法莫替丁等，以减少消化道的不良反应；用药期间给予低盐、高蛋白、含钾丰富的食物，长期服药者应补充钙剂及维生素D,防止骨质疏松及无菌性股骨头坏死；观察血糖、尿糖，及时发现药物性糖尿病；观察精神情绪的变化，对于药物引起的精神兴奋难以入睡可以遵医嘱给予镇静催眠药物；预防感染，做好口腔、会阴等清洁护理，少去人多拥挤的公共场所，平时注意劳逸结合，预防感冒；按时按量服用药物,不要擅自更改剂量或者突然停药，以免引起病情
13、的反复。（3）针对阿片类药物的不良反应，应采取的措施：多食蔬菜水果及粗纤维食品，保持大便通畅，必要时遵医嘱予缓泻药物；根据患者的症状给予对症处理。护士长：如果病情不能得到有效控制，最终可致关节畸形、残废，那么残疾原因是什么？请分析一下。护士小韩：至于畸形，我们知道，关节的正常结构和功能的维持有赖于关节面、关节囊、关节周围肌肉和韧带的共同作用。类风湿关节炎的病理变化主要在关节滑膜，滑膜炎症、增生，释放入关节腔的炎症物质使关节软骨破坏变薄，同时，增生的炎性组织侵入关节骨质边缘，一方面阻断软骨和关节液的接触，影响其营养；另一方面，产生某些水解酶，造成对关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱中的胶原基质的破坏
14、，使关节面受损，关节周围肌肉萎缩，韧带拉长以致断裂。这样，维持关节结构和功能的关节面、关节周围肌肉和韧带遭受破坏，导致关节畸形。到类风湿关节炎晚期，两关节面之间纤维性增生甚至骨化，使关节强直,功能丧失。护士长：那近年来类风湿关节炎的治疗情况如何？护士小张：近年来类风湿关节炎的治疗有了很大的发展，目前常规使用的治疗药物有两类。是改善症状的药物，主要是非雷体类解热镇痛药：双氯芬酸（扶他林）、塞来昔布（西乐葆）、布洛芬等，这类药物能够较快地抑制关节炎症，减轻疼痛，改善关节功能，但此类药物并不能阻止疾病的发展；改善病情药，如氨甲蝶吟（MTX）、青霉胺、羟氯嘎、氯喳、柳氮磺口比咤（SASP）等，由于这类
15、药物大都在服用后数月至半年才能发挥作用，故又称为“慢作用药物”；中医、中药对于类风湿关节炎的治疗也有肯定的疗效，常用的中成药有雷公藤等；糖皮质激素，具有强大的抗炎作用，目前，对于较重的全身症状（发热、贫血），出现类风湿肺炎、血管炎、心包炎以及严重的类风湿关节炎，其他药物治疗无效者应适量采用激素治疗；对于严重关节畸形，影响功能的患者，可考虑手术治疗:除急性期伴有严重关节外表现的患者需要短期卧床休息外，患者都应该进行积极、适当的关节活动及康复训练，以帮助疾病的恢复。护士长：护士小张主要从应用非常体类抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素、中成药，甚至手术等方面给大家介绍了治疗本病的药物与方案，这些
16、药物发挥作用可达到抗炎、镇痛、退热、消肿等作用，一定程度上缓解了症状，减轻了患者的痛苦，但是临床发现缓解症状不等于关节破坏停止，它不能阻止病情的进展。所以说理想的治疗类风湿关节炎的药物应具备起效快、疗效强、不良反应少、疗效持久，长期使用时能抑制骨质破坏，避免关节变形等特性，请问目前国内临床上还采用何种有效治疗手段？请介绍一下。护士小柳：随着科学的发展、医学的进步，新一代生物制剂在治疗类风湿关节炎上有了突飞猛进的成效，被人们称之为治疗类风湿关节炎的旗舰级药物。与其他治疗类风湿关节炎的药物有所不同，它是肿瘤坏死因子-Q抑制药，专门封阻肿瘤坏死因子-a。药物进入血液后，通过与体内分泌过多的肿瘤坏死因
17、子-紧密结合，有效抑制关节炎症反应，从而控制炎症的进展，并阻断关节破坏，防止残疾。目前的代表药物有肿瘤坏死因子-a拮抗药（益赛普），用药方法：皮下注射，每周2次，病情稳定可以遵医嘱减量；重组抗肿瘤坏死因子-Q单抗（类克），用药方法：静脉输液，第0、2、6周各输液1次，病情稳定后可以遵医嘱继续用药。护士长：作为新一代的生物制剂，用药时护理上应注意些什么呢？护师小邓：做好用药宣教，用药前告知患者：妊娠期间，最好不要使用益赛普，使用期间应避孕，并且在最后一次注射益赛普后的至少6个月内，继续避孕;可以和甲氨蝶吟同时使用，需改变或停止使用其他药物，必须和医生协商；接受益赛普治疗时不可接受活性疫苗注射；患
18、者在重复使用益赛普治疗的312d出现肌肉和关节酸痛、发热、出疹等症状，应立即通知医生。护士小彭：用药过程中注意：注射过程中密切观察患者生命体征；注意观察有无发热、疲劳、咳嗽、流感样症状或疼痛等感染症状；密切监测有无新生感染，如结核、深部真菌感染和其他感染机会，若患者感染症状严重，应中断益赛普的治疗；观察有无急性过敏反应，如尊麻疹、呼吸困难和低血压。最后注射完毕后观察5min,以便继续观察患者是否对药物产生不良反应。护士小纪：在使用重组抗肿瘤坏死因子-单抗（类克）时需注意：类克是根据千克体重给药，按每千克体重3mg的剂量。注射前须根据医嘱测量体重、血压、脉搏和体温。如有发热禁忌给药。怀孕及哺乳期
19、间，不要使用类克，使用期间应避孕，并且在最后一次注射类克的至少6个月内，继续避孕。可以和甲氨蝶吟同时使用。需改变或停止使用其他药物，必须和医生协商。接受类克治疗时不可接受活性疫苗注射。类克的常见不良反应有发热或寒战，瘙痒或尊麻疹，低血压或高血压等。护士长：前面我们围绕着患者现存护理问题进行了讨论，具体分析了其原因、病理、临床特点、护理措施等，还讨论了类风湿关节炎的治疗。相信大家也收获了不少。俗话说得好，三分治、七分养”，那接下来我们就谈谈类风湿关节炎如何养？在日常生活中如何保护关节？护士小黄：避免过度强烈使用小关节：关节发炎时，会变得不稳定，容易受损伤。用力的时候，小关节如手指关节就易出现变形
20、。因此，在日常生活中，应尽量利用较大和有力的关节，如提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节,不要只用手指作支持，应以手掌来支撑。拧瓶盖时，不要只用手指拧，应以掌心加压力来拧。避免关节长时间保持一个动作：如不要长时间站立，在适当时候坐下来休息.坐下时，应经常变换坐姿、转换双脚位置，舒展下肢的筋骨，或起来走动一下。应避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。活动时感到关节疼痛，应立即停止活动，检查活动方法是否正确。注意工作与休息的平衡，并根据病情及时做出调整。避免关节长时间处于变形位置：无论在睡眠、走路或坐下，都要保持良好姿势。如坐下时，膝关节不要过分屈曲，双足
21、应平放在地上。避免过度体力消耗：要注意减少工作和日常生活的体力消耗，如家里物品的放置应科学合理，常用物品放在伸手可及的地方，笨重和不常用的物品放在柜子的下面。安排好工作的程序，尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲下等动作。搬物品时，可使用手推车，以节省体力。护士长：那么针对关节疼痛，请分别从腕关节、掌指关节、踝关节及跖趾关节方面分析如何护理？护士小黄：腕关节疼痛的护理。休息：急性疼痛时，腕关节应处于功能位，即腕背伸25,尺偏10；按摩：腕关节按摩一般每天2次，一次30min:功能锻炼：病变后期疼痛减轻后，可常进行功能锻炼。主要练习屈曲、背伸、横偏、尺偏，活动应在正常范围之内，以免造成新的损伤。护
22、士小齐：掌指关节疼痛的护理。急性期制动：关节疼痛剧烈是由于局部炎症严重所致，应制动；功能锻炼：疼痛逐渐缓解后，可进行掌指关节的锻炼，一般做屈曲、伸直、分指及并指锻炼；关节按摩：对患者的掌指关节可进行揉、捏及摇动等按摩手法，每日3次，每次30min为宜。护士小孙：踝关节疼痛的护理。制动：急性疼痛期，踝关节宜保持于背伸90。位，置于床上，患者卧位休息为好，不要下地行走；功能锻炼：疼痛减轻后，可进行功能锻炼，一般主要进行屈伸及内外翻练习，练习中应注意不要超过踝关节的正常活动范围。护士小李：跖趾关节疼痛的护理。制动；中药熏洗：选取合适的药物,煎好后对跖趾关节进行熏洗，一般每日1次，每次30min。护士
23、长：日常生活中，应怎么合理安排休息和锻炼呢？护士小柳：急性发作或反复发作期间，有发热、关节肿痛、红细胞沉降率明显增快和白细胞增高者；受累关节显著肿胀，关节腔有积液者；颈椎或下肢负重关节病变明显者；并发血管炎或心肺病变者，应该卧床休息，卧床休息以23周为宜，给予舒适体位，限制受累关节的活动，避免受压，避免寒冷刺激，保持肢体的温暖，维持良好的血液循环。待急性症状或全身症状和关节炎消失、关节疼痛减轻时，即可下床活动。锻炼应循序渐进，应注意量要适当，不可操之过急，运动后热敷，常变换锻炼方式。每锻炼Ih休息至少Iomin,Id至少2次。开始可进行康复治疗操等简单的功能锻炼，以后运动量逐步加大，可快速走路
24、和倒走（易掌握且能坚持的行之有效的方法）。体质较好的病人，还可进行快跑、长跑和变速跑，另外还可练太极拳等。每个人根据自己的情况选择。在温水中运动可减轻关节疼痛，促进肌肉放松。尽量达到生活自理或参加轻体力的工作，维持正常的生活状态，对严重残疾的病人，可为病人提供外科手术矫正畸形信息，帮助病人做出最优选择，提高生活质量。护士长：那么请总结一下功能锻炼的目的和原则吧？护士小李：功能锻炼的目的在于防止疾病的复发；保持关节功能位；防止关节畸形；减少晨僵发生；避免关节失用。原则即循序渐进，计划可行，活动后2h体力可恢复。护士长：刚刚小柳在锻炼中提到了康复治疗操，请具体讲一讲这康复治疗操是怎样做的呢？护士小
25、柳：颈部运动：放松颈部，头向上下运动；慢慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部。肩部运动：向前后、左右、上下各个方向活动肩关节，做圆形运动；双手握在一起放在头后，双肘尽量向后拉。手腕运动：手腕上下、左右活动。手指运动：手指分开、并拢，手指屈曲、伸直；拇指与其他手指一个个地对指。以上治疗操简单易行，应于起床后和睡前进行，每个动作最少做10次。护士长：下面我们来讨论最后一个问题：类风湿关节炎患者的饮食又需注意哪些呢？护士小邓：类风湿关节炎患者一般宜进高蛋白、高热量、易消化的食物，少食辛辣刺激及生冷、油腻之物。饮食应注意以下几点：饮食要节制。饮食要定时定量，食物的软、硬、冷、热均要适宜。不可因担
26、心体质虚弱，营养不够而暴饮暴食，增加脾胃负担，伤及消化功能。饮食宜清淡。类风湿关节炎患者经常受病痛折磨，又长期以药物为伴。病发作时，更是茶饭不香，故食宜清淡。一则可以保持较好的食欲，二则可以保持较好的脾胃消化功能，以增强抗病能力。饮食不可偏嗜。鸡、鸭、鱼、肉、五谷杂粮、蔬菜瓜果均不可忽视，应搭配合理。注意饮食宜忌。类风湿关节炎患者有的病程较长，如果患病后忌口太严，长年日久，影响营养的吸收，对疾病的康复不利。一般说类风湿关节炎患者可以食用任何饮食，不必忌口。只是在急性期或急性发作，关节红肿灼热时，不宜进辛辣刺激的食物；久病脾胃虚寒者，少食生冷瓜果及虾、蟹、竹笋之类。一旦病情稳定，忌口即可放松。护
27、士小彭：那我介绍几种类风湿关节炎患者日常饮食中宜少勿多的食物：少食牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、奶酪等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，因其能产生致关节炎的介质，如前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶抗体等，易致过敏而引起关节炎加重，复发或恶化;少食肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物，因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可控制T淋巴细胞功能，易引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质疏松与关节破坏；少食甜食，因其糖类易致过敏，可加重关节滑膜炎的发展，易引起关节肿胀和疼痛加重；少饮酒和咖啡、茶类饮料，注意避免被动吸烟，因其都可加剧关节炎恶化。护士长：大家还有问题吗？全体护士:没有了。护士长：那好，今天的教学查房到此结束。
