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1、医院2023年第一季度业务查房情况通报模板（老年、内科系）各相关科室：为进一步加强我院医疗质量控制管理、提升医疗服务水平、确保医疗安全，3月18日-3月28日分管医疗副院长组织质控办、医务科、护理部、医院感染管理科、病案统计科、临床药学办相关人员对临床各科开展二季度业务查房，现将老年、内科系查房情况予以通报，针对通报问题请各相关科室立即落实整改。附件：2023年第一季度业务查房情况通报（老年、内科系）质控办医务科护理部医院感染管理科病案统计科临床药学办2023年4月4日附件:2023年第一季度业务查房情况通报（老年、内科系）检查时间检查科室督导科室检查内容存在问题考核情况3月15日老年一科质控
2、办科级质量管理1.成立本科室医疗质量管理工作小组：有，但须进行组长、副组长、成员分工，且人员均为医疗相关；2.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：有，但均为医疗相关；3.制订本科室年度质量控制实施方案：有，但均为医疗相关，有待完善、细化:4.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。-0.4不良事件管理无。时钟校准管理无口医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：入院记录与病程记录中既往史记录不一致；体格检查心率脉搏不一致；现病史与精神检查不一致，如主诉及病史均提及行为怪异，但精神检查未体现行为问题；2.住院号：1月5日DR结果无记录分析；1月15日彩超病程无记
3、录；阶段小结诊断不全；医患沟通内容不完善；3.住院号：医患沟通内容不完善：病程记录多个阶段小结缺失：病程记录间隔时间过长，不符合病历书写规范要求。-4.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L科室未完善质控小组架构，无职责：2.科室质控小组对修订质控标准考核表不熟悉，周质控内容与安排不符，质控表单运用不规范；3.防A和防B的精神病人安全防范措施不到位；4危重病人Q6h输液用药不及时，医嘱执行单签字不全；5.科室质量讲评开展不及时。-2.5医院感染管理科感控十项核心制度1院感台账：院感守则3月部分内容未完成，感染病例及多重耐药菌管理季度分析与实际不符；2.多重耐药菌防控：抢2床无接触隔离标
4、识，速干手消毒剂未及时补充；3.效期管理：血糖测试盒内测试卡及棉签无启用时间，安尔碘开启后超效期。-0.9病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相关情况个别患者给药频次不适宜，个别患者用药分析在病程记录中欠缺。-CL33月15日老年二科质控办科级质量管理1制订本科室年度质量控制实施方案：有，但均为医疗相关，有待完善、细化；2.运用质量理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无.-0.2不良事件管理无口时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：三次入院记录，复制粘贴，时间、病情不符合逻辑：现病史与精神检查内容不一致；主诉及现病史均提及行为问题，未具体表述，精神检查也未
5、体现；疾病诊断依据不充分；鉴别诊断没有体现出鉴别要点；病程记录缺乏总结性；2.住院号：医患沟通内容需完善；多次医嘱调整病程无记录；4月至今影像结果无记录；3.住院号：首次病程诊断依据不全。5.O护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.约束病人无同意书签字；2.无质控小组职责；3.科室月计划和周安排不及时；4.噎食病人防范措施不到位。-2.O医院感染管理科感控十项核心制度1院感台账：培训二季度未完成考试，感染病例及多重耐药菌管理季度分析与实际不符；2.医废管理：玻璃安甑分类放置不规范；3.效期管理：血糖测试盒内测试卡及棉签无启用时间；4.洁具清洗消毒流程不规范。-L2病案统计科病案归档率无
6、。临床药学办科室合理用药相关情况科室个别患者用药时间较长，用药分析不足。-0.53月16日老年三科质控办科级质量管理1.成立本科室医疗质量管理工作小组：有，均为医疗相关须完善其他质控成员；2.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：有，但均为医疗相关；3.制订本科室年度质量控制实施方案：有，有待完善、细化；4.开展科室医疗质量管理与控制月度工作计划及记录：计划及记录-0.4内容较简单:5.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；6.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。不良事件管理无。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：2月19日及
7、2月22日分别临时下克霉嘎乳膏无分析记录。4月25日阶段小结入院诊断中有拇指甲沟炎，后面的诊断又未体现；2月25日阶段小结诊断不全。2月4日，2月7日复查及用药调整无记录；2.住院号：医患沟通内容需完善，病程间隔时间过长，未按病历书写规范要求书写，补充了电解质紊乱诊断，但未增加诊断原因及处理。多次医嘱调整未记录，检验结果未记录；3.住院号：现病史未围绕主诉记录。现病史时间记录不规范，既往病史记录不规范。首次病程及主治查房治疗用药与医嘱不符，阶段小结诊疗计划与首次病程及主治查房冲突。-4.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1科室质控内容与周安排不相符；2.质控小组成员对质控考核单运用不
8、规范：3.防A和防B的精神病人安全防范措施不到位；4.肌注医嘱执行单均无签字：5.导管维护记录单未评估。-2.5医院感染管理科感控十项核心制度L院感台账：培训签字不全，院部要求学习内容未完成；2.多重耐药菌防控：多耐患者杨X危急值未登记，无自查记录，病程分析不及时；3.织物清洗消毒流程不规范；4.三管管理：85床尿管更换不及时。-L2病案统计科病案归档率临床药学办科室合理用药相关情况个别患者抗菌药物使用无相关送检与培养。-0.53月22日老年四科质控办科级质量管理1.开展科室医疗质量管理与控制工作计划及记录：质控活动记录内容未落实到具体的病例和具体的责任人；2.开展科室医疗质量管理与控制月度工
9、作会议记录：记录的内容太单一，未反应出科室质量会议的全部内容；3.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：医疗组质量管理工具理解不深入，未使用。-0.4不良事件管理无。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：入院记录未及时完善，精神检查中有错别字；重复住院，入院记录内容重复；主诉与现病史不一致；医疗文书签字不全；2.住院号：多次住院，现病史雷同；病程记录与医嘱不符。-3.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.科室小组质控与周安排内容考核不到位；2.质控小组成员对质控考核单运用不规范；3.防B的精神病人安全防范措施不到位：4.抢救室的危重病人护理措施不到
10、位；5.周护理质量安全签字不及时（签到24/4）。-2.5医院感染管理科感控十项核心制度1.空气消毒机未按照要求维护使用；2.清洁消毒监管记录登记不及时；3.多重耐药菌危急值（3月4号）漏登记。T,5病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相个别患者药物使用疗程偏长，在病程记录中分析不足。-0.5关情况3月16日神经内科质控办科级质量管理1.成立本科室医疗质量管理工作小组：有，均为医疗相关须完善其他质控成员：2.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：有，但均为医疗相关；3.开展科室医疗质量管理与控制月度工作计划及记录：无计划及记录内容较简单；4.运用质量管理工具对本科室医疗质
11、量管理进行案例分析：无。-0.4不良事件管理应报：710/100*2.1=15件，实际上报9件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：主治查房各个诊断无诊断依据，仅肺结节有诊断依据；5次会诊，病程中无规范的会诊记录；3月3日、3月4日药物调整未及时记录：2.住院号：3月11,3月13医嘱调整病程无分析记录，3月15日医嘱调整记录不全。-1.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L患者发生病情变化、行特殊检查、治疗后无记录（胃镜下息肉切除）；2.发生不良事件进行PDCA案例改进，过程不可追溯；3.责任护士对分管患
12、者主要阳性体征知晓不清；4.科室会议记录缺失；护士长手册填写漏项。-2.0医院感染管理科感控十项核心制度1.未按照要求落实手卫生；2.空气消毒记录缺失（长达一个月）。-1.0病案统计科病案归档率2月二日归档率88%,三日归档率98%,五日归档率99.14%-0.4临床药学办科室合理用药相个别患者使用保肝药复查相关指标正常后未分析是否继续需要使-0.5关情况用。3月17日癫痫中心质控办科级质量管理1开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；2.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。-0.2不良事件管理应报：367/100*2.1=8件，实际上报3件（不达标，上半年数据暂不考
13、核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：主治查房诊断无诊断依据；2.住院号：有跌倒坠床风险，沟通中未体现；诊断顺序不严谨。-1.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.责任护士对重点病人主要护理问题知晓不清，预防措施落实不到位；2.基础护理落实不到位，病室不整洁，患者未落实三短六洁；3.护理质控针对存在问题无分析、整改记录；4.科室护理管理有缺陷：无组织架构及分工、职责，无相关会议记录。-2.0医院感染管理科感控十项核心制度L灭菌物品（棉签）未标注启用时间；2.洁具（抹布）使用后未按照要求清洁消毒。-1.0病案统计科病案归档率无。临
14、床药学办科室合理用药相关情况重点监控药品使用不够规范。-0.53月17日康复医学科质控办科级质量管理1.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；2.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。-0.2不良事件管理应报：116/100*2.1=2件，实际上报1件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：主诉与现病史时间不符既往手术时间记录不符入院记录、首次病程记录未记录生命体征鉴别诊断不规范。-3.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.责任护士对重点病人主要护理问题知晓不清，预防措施落实不到
15、位；2.基础护理落实不到位，病室不整洁，患者未落实三短六洁”；3.护理质控针对存在问题无分析、整改记录；4.科室护理管理有缺陷：无组织架构及分工、职责，无相关会议记录-2.0医院感染管理科感控十项核心制度1.灭菌物品（棉签）未标注启用时间；2.洁具（抹布）使用后未按照要求清洁消毒。-1.0病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相关情况个别药品使用超适应症。个别患者用药分析在病程记录中欠缺。-0.33月17日新生儿科质控办科级质量管理1.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：无；2.开展科室医疗质量管理与控制月度工作计划及记录：记录内容较简单；3.开展科室医疗质量管理与控制月
16、度工作会议记录：有会议记录，仅1、2月份；4.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无.-0.6不良事件管理应报：211/100*2.1=4件，实际上报0件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）.时钟校准管理无口医务科运行病历书写临床路径无。危急值处置护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.新生儿护理记录漏项：2.报废暖箱放置在病室内，未能及时移走。-1.0医院感染管理科感控十项核心制度L配奶环节感控要求落实不到位（奶勺置于奶粉中）；2.消毒湿巾超过启用效期；3.洁具分区使用不规范。-1.0病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相关情况个别患者抗菌药物
17、联用指征不足。-0.53月17日重症医学科质控办科级质量管理L成立本科室医疗质量管理工作小组：有，均为医疗相关须完善其他质控成员；2.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：有，但均为医疗相关；3.制订本科室年度质量控制实施方案：有，仅为医疗质控内容，有待完善、细化；4.开展科室医疗质量管理与控制月度工作计划及记录：计划及记录内容较简单:5.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；6.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。-0.4不良事件管理应报：73/100*2.1=7.9件，实际上报1件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无
18、。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：首次病程中有错字：病重患者病程记录时限性不规范；2.住院号：手术记录单无手术时间。-2.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.责任护士对分管患者现存主要护理问题知晓不清；2.护理质控小组职责不清，无持续改进案例呈现。7.0医院感染管理科感控十项核心制度1.消毒记录与实际工作情况不符；2.目标监测数据采集不规范；3.存在院感病例迟报现象。-1.0病案统计科病案归档率3月二日归档率67%,三日归档率84%,五日归档率84%-1.5临床药学办科室合理用药相关情况特殊级抗菌药物使用无其他专家查房意见，个别患者用药分析在病程记录中欠缺。-0.53
19、月18日感染科质控办科级质量管理1.成立本科室医疗质量管理工作小组：有，均为医疗相关须完善其他质控成员；2.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：有，但均为医疗相关；3.制订本科室年度质量控制实施方案：有，仅为医疗质控内容，有待完善、细化；4.开展科室医疗质量管理与控制月度工作计划及记录：有记录，仅2、3月份；5.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；6.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。-0.6不良事件管理应报：526/100*2.1=11件，实际上报4件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校淮管理无。医务科运行病历书写临床路
20、径危急值处置L住院号:查体心率不齐，与辅助检查不符：结核依据未提示症状和体征；2.住院号:结核性胸膜炎无胸部查体结果。-2.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.留置导尿维护记录不及时；2.病重病员氧气吸入有医嘱未执行。7.0医院感染管理科感控十项核心制度1.职业防护和清洁消毒措施未落实到位；2.医生手卫生依从性较低；3.心电图机未进行初消毒处理；4.多耐病人管理不规范，用物配备不齐。-1.0病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相关情况个别患者肝功异常用药未减量。-0.53月18日结核病科质控办科级质量管理L成立本科室医疗质量管理工作小组：有，但须对组成人员进一步细化到所分
21、管模块；2.制订本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：无：3.制订本科室年度质量控制实施方案：有K但内容有待完善、细化；4.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；5.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无。-0.6不良事件管理应报：375/100*2.1=7.9件，实际上报0件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院:现病史缺陷，个人史不具体；查体未描述神志精神症状；危急值未及时记录；2.住院号：查体提示心率不齐，但与各项检查不符。-2.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L科室无
22、危急值目录，危急值护理追踪记录不完善：2.静脉留置针管理不规范有（超期、渗血）；3.病重病员特殊情况（伤口换药、尿管维护）无记录。-1.5医院感染管理科感控十项核心制度1.多耐病人管理不规范，地面清洁消毒频次不符合要求；2.洁具五分区无标识；3.台账欠完善，个别人员院感笔记未完成。7.0病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相关情况个别患者用药在病程记录中分析不足。-0.53月21日脑血管病科质控办科级质量管理L开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；2.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：医疗组未熟练掌握PDCA管理工具的应用；3.对本科室医务人员进行医疗质量管
23、理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗及指南的培训和宣传教育：未查见医疗质量管理相关培训。-0.4不良事件管理应报：630/100*2.1=13件，实际上报3件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理抽查1台监护仪，时差1分钟，需校准。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：未及时书写沟通记录；入院记录用语不规范；病程记录中诊断依据不充分：部分用药未记录分析。-2.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L发生不良事件瞒报，护理记录缺失：2.危重患者护理措施落实不到位；3.排班未分床到人，责任护士对分管重点病人现存主要护理问题知晓不清；-2.04
24、.高警示患者预防措施落实不到位，无相关警示标识。医院感染管理科感控十项核心制度L使用中的血糖试纸未写开启时间：2.紫外线灯每周清洁擦拭登记不及时。-0.5病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相关情况个别患者药物使用疗程偏长，在病程记录中分析不足。-0.53月23日肾内科质控办科级质量管理1.制定本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：无工作制度；2.制定本科室年度质量控制实施方案：本年度未体现；3.开展科室医疗质量管理与控制工作计划及记录：记录因搬科室缺失，尽快补充；上开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：内涵质量待提高；5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规
25、、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育：不全。-0.8不良事件管理应报：253/100*2.1=5.3件，实际上报2件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：入院记录心率与脉率不一致，病历记录语言表述不准确，体格检查矛盾，心率与脉率不一致。-2.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L质控计划与检查落实不同步，月度质量评析完成不及时：2.床尾卡信息填写不全；3.个别血透病员与血透室交接无记录有失管现象。-1.0医院感染管理科感控十项核心制度L洁具未按照规范要求管理；2.紫外线灯擦拭不及时；
26、3.侵入性操作自查表登记不规范。7.0病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相关情况在病程记录中用药分析不足。-0.53月23日内分泌科质控办科级质量管理L制定本科是年度质量控制实施方案：无；2.开展科室医疗质量管理与控制工作计划及记录：工作记录不全；3.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：有，但内涵需提升；4.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无：5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育：不全。-0.6不良事件管理应报：265/100*2.1=6件，实际上报：5件（不达标，上半年数据暂不考核，
27、三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：病程记录不规范，起病情况写的是既往史，没有突出重点。-2.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L质控计划与检查落实不同步，月度质量评析完成不及时。2.床尾卡信息填写不全。3.个别血透病员与血透室交接无记录有失管现象。-1.0医院感染管理科感控十项核心制度L洁具未按照规范要求管理：2.紫外线灯擦拭不及时；3.侵入性操作自查表登记不规范。-1.0病案统计科病案归档率无0临床药学办科室合理用药相关情况重点监控药品使用指征不严。-0.53月23日普儿科质控办科级质量管理L制定本科室年度质量控制实施方案：无：
28、2.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：无；3.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无；4.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育：不全。-S8不良事件管理应报：2961/100*2.1=62件，实际上报4件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.住院号：急性支气管炎诊断依据不充分；诊疗计划过于简单；2.住院号：查体脉搏心率不一致。-2.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L质控计划与检查落实不同步，月度质量评析完成不及时；2.
29、床旁查对项目不全；3.临时离院责任书签字不完善。T,5医院感染管理科感控十项核心制度1.锐器盒超过3/4未及时收集；2.使用中速干手效期管理不规范：3.清洁消毒未落实一床一巾。-1.0病案统计科病案归档率3月二日归档率74%,三日归档率86%,五日归档率99.50%-0.5临床药学办科室合理用药相个别患者更换抗菌药物无相关检查支撑。-0.5关情况3月24日消化内科质控办科级质量管理1制定本科室年度质量控制实施方案：无；2.开展科室医疗质量管理与控制工作计划及记录：计划内容不够，需完善；3.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无；4.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、
30、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育：无。-0.6不良事件管理应报：12件，实际上报4件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1住院号：辅助检查记录不规范，需将多余的描述删除；2.住院号：病史陈述者未记录，首次病程药物治疗方案记录不全；既往有高血压病史，没有体现后续检测处理意见；第三天查房生命体征脉搏和心率不一致。病程记录格式需调整规范：三级医师查房没有体现主任查房内涵。-2.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理L质控计划与检查落实不同步，月度质量评析完成不及时：2.个别病员无腕带；3.病重病员体
31、温单出入量漏登记。-I.0医院感染管理科感控十项核心制度L侵入性操作自查记录登记不及时；2.空气消毒登记本提前登记；3.处置间消毒剂浓度不达标。-1.0病案统计科病案归档率2月二日归档率62%,三日归档率78%,五日归档率94%T,5临床药学办科室合理用药相关情况个别患者用药在病程记录中分析不足。-0.53月24日中西医结合科（神经内科）质控办科级质量管理L制定本科室医疗质量管理工作小组工作制度、工作职责：缺工作职责；2.制定本科室年度质量控制实施方案：无；3.开展科室医疗质量管理与控制工作计划及记录：计划未体现计划性，无工作记录；4.开展科室医疗质量管理与控制月度工作会议记录：过于简单；5.
32、运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无:6.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育：无。-0.8不良事件管理应报：12件，实际上报4件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置1住院号：部分用药没有分析；2.住院号：鉴别诊断不正确。T,0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1病危病员输血护理记录单未双签名，不良反应未记录；2.病危病员体温单出入量漏登记；3.个别病员无腕带。-1.O医院感染管理科感控十项核心制度1.多重耐药菌清洁消毒登记不规范；
33、2.侵入性操作自查表登记不规范；3.医疗废物封扎不规范，未采用鹅颈式。-1.0病案统计科病案归档率无。临床药学办科室合理用药相关情况个别患者药物使用疗程偏长。-0.53月28日全科医学科质控办科级质量管理1.制定本科室年度质量控制实施方案：质控方案需优化：2.运用质量管理工具对本科室医疗质量管理进行案例分析：无案例分析。-0.2不良事件管理应报：855/100*2.1=18件，实际上报8件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理无。医务科运行病历书写临床路径危急值处置L住院号：入院记录未签字，沟通谈话记录空白，所有文书无患方签字，病危通知书也未签字；2.住院号：患者
34、3月8日入院只有入院记录和首次病程记录，余知情文书及病程记录皆无；3.住院号：整个病历无患方签字。-4.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.吸氧管理不规范（流量与医嘱不符，家属调节）；2.床旁查对项目不全；3.己患压力性损伤护理记录及监控记录不及时：4.质控计划与检查落实不同步，月度质量评析完成不及时。-1.5医院感染管理科感控十项核心制度1.暂存桶内有少量手套：2.环境清洁消毒监管记录登记不规范；3.开启的溶媒效期管理不规范。-I.0病案统计科病案归档率7月二日归档率49%,三日归档率69%,五日归档率97%-1.5临床药学办科室合理用药相关情况个别患者抗菌药物使用理由不充分。-
35、0.53月28日呼吸与危重症医学科质控办科级质量管理1.开展科室医疗质量管理与控制工作计划与记录：需持续优化相关实施方案，推进制度落实。-0.2不良事件管理应报：1282/100*2.1=27件，实际上报：8件（不达标，上半年数据暂不考核，三季度统一汇总再行考核）。时钟校准管理医务科运行病历书写临床路径危急值处置1.3月份临床路径不达标(31.25%)；2.3月份单病种有30例未报：3.住院：入院记录主诉与现病史时间不一致，体格检查生命体征空缺，首次沟通记录未使用医院统一模板；4.住院号：3月29日抢救记录不规范，授权委托书受托人信息空缺。-2.0护理部科级质控核心制度的落实重点病人的管理1.质控计划与检查落实不同步，月度质量评析完成不及时；2.呼吸机集水杯倾倒不及时；3.CVC换药不及时。-1.5医院感染管理科感控十项核心制度1、治疗车上使用中速干手未写开启日期；2、暂存间医废桶内有残余医废；3、多重耐药菌登记本漏登记。-1.0病案统计科病案归档率3月二日归档率47%,三日归档率62%,五日归档率89%-2.0临床药学办科室合理用药相关情况个别患者用药在病程记录中分析不足。-0.5
