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1、医院内部控制管理办法第一章总则第一条为进一步提高医院内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设，根据公立医院内部控制管理制度等法律法规相关规定，制定本制度。第二条本制度适用于医院的各项经济活动的内部控制。第三条本制度所称内部控制，是指医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段的总称。第四条医院内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。第二章管理职责第五条医院党委要在内部控制建设中发挥领导作用；院长是内部控制建设
2、工作的首要责任人，对内部控制的建立健全和有效实施负责；医院领导班子其他成员要抓好各自分管领域的内部控制建设工作；各科室负责人对本科室的内部控制建设承担具体责任。第六条医院成立由院长任组长，分管领导任执行组长，其他副院长任副组长，相关各科室负责人为成员的内部控制体系建设领导小组，负责对医院内部控制工作实施进行全面指导、决策、部署。第七条医院成立由财务科牵头组成的内部控制体系建设工作小组，财务科分管院领导任组长，财务科科长任副组长，各科室指定专人为小组成员，负责协调全院的内部控制建设日常工作。第八条医院成立由审计科牵头组成的内部控制体系建设评价小组，负责评价全院内部控制建立与实施情况。第九条医院各
3、科室是内部控制具体执行机构，应积极配合内部建设工作小组及小组建立和实施内部控制，认真执行医院内部控制管理文件，落实内部控制的相关要求，实施内部控制的日常落实工作。第十条纪检监察室负责廉政风险防控工作，建立廉政风险防控机制，开展内部权力运行监控；建立重点人员、重要岗位和关键环节廉政风险信息收集和评估等制度。第十一条医务科负责医疗业务相关的内部控制工作，加强临床科室在药品、医用耗材、医疗设备的引进和使用过程中的管理，规范医疗服务行为，防范医疗业务风险，及时纠正存在的问题等。第三章风险评估管理第十二条医院建立风险定期评估机制，由审计科组织对医院经济活动及相关业务活动存在的风险进行全面、系统和客观评估
4、。第十三条经济活动及相关业务活动风险评估至少每年进行一次；当外部环境、经济活动或管理要求等发生重大变化时，及时对经济活动及相关业务活动的风险进行重新评估。第十四条风险评估应分层次进行，第一，单位层面应重点关注内控组织、机制、制度、队伍、流程等建设情况；第二，业务层面应重点关注预算、收支、政府采购、资产、建设项目、合同、医疗业务、科研项目和临床试验项目、教学、互联网诊疗、医联体、信息系统管理情况。第十五条经济活动及相关业务活动风险评估结果需形成书面报告并及时提交医院党委审核后，作为完善内部控制的依据。第四章单位层面内部控制第十六条医院经济活动及相关业务活动的决策、执行和监督相互分离，实行集体研究
5、、专家论证和技术咨询相结合的议事决策机制。重大经济事项必须经领导班子集体研究决定，建立责任追究制度。第十七条建立健全内部管理制度，包括运营管理制度、组织决策制度、人事管理制度、财务资产管理制度、内部审计制度、安全管理制度等。第十八条建立健全内部控制关键岗位责任制，明确岗位职责及分工，确保不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督。实行内部控制关键岗位工作人员的轮岗制度。内部控制关键岗位主要包括：运营管理、预算管理、收支管理、采购管理、医保结算管理、资产管理、基建项目管理、合同管理、绩效奖金核算管理、人力资源与薪酬管理、医教研防业务管理以及内部监督管理等。第十九条应当建立健全会计机构，明确会计机构的
6、职责和权限，依法合理设置会计工作岗位，配备具备资格条件的会计工作人员，加强会计人员专业技能培训。建立健全内部财务管理制度，严格执行政府会计制度。根据实际发生的经济业务事项，进行账务处理、编制财务会计报告，确保财务信息真实、完整。第二十条应当持续推进内控信息化建设，将内部控制流程和关键点嵌入信息系统，并对内控信息化建设情况进行定期评价0第五章业务层面内部控制第二十一条预算管理业务控制(I)本制度所称预算，是指医院根据事业发展规划和计划编制的年度财务收支计划。(2)医院成立预算管理委员会，建立由党委书记、院长负责、财务科牵头、各部门参与和分工合作的预算管理工作机制。(3)预算审批与预算执行，预算执
7、行与预算考核，决算编制与审核，决算审核与审批，财务报告的编制、审核与审批等不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督。不得由同一部门或个人办理预算业务全过程。(4)预算按规定程序编制及调整，实行两上两下报送制度。(5)各部门提出具体预算方案上报预算管理办公室；对于基本建设工程、大型修缮工程、信息化项目等重大事项,归口管理部门应组织对项目的必要性、方案的可行性以及金额的合理性等进行论证，并将论证报告上报至预算管理办公室。(6)预算管理办公室编制医院年度预算草案，经预算管理委员会审议批准后，提交院党委会集体决议后形成医院年度预算方案，经职工代表大会审议通过后由预算管理办公室下达到各部门严格执行。(7)
8、年度预算一经批复，一般不予调整。因政策变化、突发事件等客观原因影响预算执行的，按规定程序报批。(8)预算调整。各部门向预算管理办公室提交书面报告，阐述预算执行的具体情况、客观因素变化情况及对预算执行造成影响的程度，提出预算的调整方案。(9)预算管理办公室对各部门提交的预算调整报告进行审核分析，集中编制医院年度预算调整方案，经预算管理委员会审议后，提交院党委会审批，然后下达执行。(10)预算管理办公室定期对预算执行情况进行分析，及时研究预算执行中存在的问题，提出改进的建议，确保年度预算的完成。(11)预算管理办公室编制决算报告，经审批后整理归档。(12)审计科对预算的编制及执行情况定期进行审计监
9、督，并将审计结果书面报告上级领导。第二十二条收入管理业务控制(I)本制度所指收入，是指医院为开展医疗、科研及其他活动依法取得的各项非偿还性资金，包括财政补助收入、事业收入、上级补助收入、附属单位上缴收入、经营收入和其他收入，(2)医院应加强收入管理，建立健全收入管理制度，严格按照国家有关规定合法合规地组织收入；各项收费应严格执行国家规定的收费范围和标准；各项收入应全部纳入财务科统一核算与管理；按规定及时足额上缴各类应缴国库或财政专户的资金；应定期或不定期地检查收入实现情况，建立收入管理责任追究制度，确保各项收入应收尽收。(3)财务科作为收入归口管理部门，负责收入确认、收入核算与结算分配、收款和
10、票据管理等工作。医院其他业务部门作为收入执行主体，负责根据批准的收费项目与标准收费。(4)医院的收款与收费审查、收入核算、结算分配等岗位，收费审查和监督与收入核算等岗位，票据管理与收入核算等岗位为不相容岗位，应分别设置并相互分离，以形成相互制衡机制。(5)医院的各项收入都要纳入医院预算管理，收入款项必须全额进入医院规定的银行账户，实行统一管理，统一核算，做到全面、真实、准确。(5)医院各业务部门应当严格按照合同管理要求签订合同，并在签订涉及收入的合同协议后，及时将合同等有关材料提交财务部门作为取得收入及账务处理依据，确保各项收入应收尽收、及时入账。财务部门应当定期检查收入金额是否与合同约定相符
11、；对应收未收项目应查明情况，明确责任主体，落实催收责任。(6)建立健全收入退付管理制度。将收取的款项退回交款单位或个人时，要严格执行相应的审批程序。(7)不得以收抵支”，严禁设立账外账，严禁以个人名义取得医院收入。(8)严禁违反规定转让、出借、代开、买卖各类收入票据，不得擅自扩大票据使用范围，不得开具虚假票据。不得超范围出具票据或重复开具票据。(9)建立健全收入票据管理制度，明确规定收入票据保管、登记、使用和检查的责任。对收入票据实行专人、专账管理。票据专管人员应建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作。第二十三条支出管理业务控制(1)本制度所指支出，是指医院开展医疗、科研及其他活动发生的资
12、金耗费和损失。(2)医院应当建立健全与支出相关的决策、审批与监督机制。年度支出预算、重大项目和大额资金使用等应按规定权限履行审批程序。(3)发生支出业务的部门为支出归口管理单位，支出归口管理部门负责人对本部门(或项目)经费的使用和管理负责。支出归口管理部门应当根据发展规划、项目任务书等编制支出预算；严格按批准的预算使用资金，确保预算执行进度与业务开展进度相匹配。(4)财务科应合理设置审核、复核和出纳等岗位。根据管理需要设置会计稽核岗位。(5)支出事项申请和审批、支出事项审批与付款、付款审批和付款执行、业务经办和会计审核、会计审核和会计复核、会计复核和会计稽核等为不相容岗位。(6)建立健全支出的
13、内部审批权限、程序、责任和相关控制措施。重大财务决策、重要项目资金安排和大额资金的使用，必须经过领导班子集体决策。(7)建立债务管理制度。实行事前论证和集体决策，定期与债权人核对债务余额；严格控制债务规模，防范风险。(8)加强成本管理及核算，财务科应定期进行成本分析，建立成本管控机制。第二十四条采购管理业务控制(1)本制度所称采购管理，是指医院购买货物、服务、工程及支付采购款项等相关活动。(2)医院应当结合实际，全面梳理采购业务流程，完善采购业务相关管理制度，统筹安排采购计划，明确预算、审批、采购、验收、付款等环节的职责和审批权限，按照规定的审批权限和程序办理采购业务，定期检查和评价采购过程中
14、的薄弱环节，采取有效控制措施，确保货物和服务、工程的采购满足医院各项工作需要。(3)招标采购管理办公室作为采购归口管理部门，统一管理医院的采购业务活动。采购、资产、医务、医保、财务、审计、纪委监察等部门履行职责，建立相互协调、相互制约机制。(4)设置采购计划编制、采购预算审批、采购执行、合同审查、验收、付款、档案管理、采购监督等采购业务管理岗位，并明确采购业务管理中相关岗位的职责与权限。(5)采购预算编制与审定、采购需求制定与审批、招标文件准备与复核、合同签订与验收、验收与保管、付款审批与付款执行、采购执行与监督检查等不相容岗位相互分离。(6)医院应当建立健全采购申请审批制度，明确相应的请购和
15、审批程序。(7)采购管理部门应当根据实际需求和相关标准，统筹安排采购计划，合理确定采购批次，提高采购业务效率，降低采购成本。归口管理部门对贵重资产的购置应当组织专家组进行论证，不得超出实际需求超标准配置。(8)审计科应当加强对采购计划的预算审查，重点关注采购计划是否经归口管理部门确认，是否列入预算范围内等。(9)严格遵守政府采购及药品、耗材和医疗设备等集中采购规定。政府采购项目应当按照规定选择采购方式，执行政府集中采购目录及标准，加强政府采购项目验收管理。(10)医院应当建立科学的供应商准入和评估制度，建立与完善供应商管理信息系统，对供应商提供物资或劳务的质量、价格、交货及时性、供货条件及其资
16、信、经营状况等进行实时管理和综合评价，根据评价结果对供应商进行合理选择和动态调整。(11)医院应当建立严格的采购验收制度。大型或者复杂的采购项目，应当邀请国家认可的质量检测机构参加验收工作。(12)对于验收过程中发现的异常情况，验收机构应当查明原因并及时处理。对于不合格货物，资产管理部门依据检验结果办理退货、索赔等事宜。(13)财务科应当加强采购付款的管理，完善付款流程,严格审核采购预算、合同、相关单据凭证、审批程序等相关内容，特别是采购发票等票据的真实性、合法性和有效性，审核无误后按照合同规定付款。(14)采购管理部门应当加强对采购业务的记录控制，制订采购业务档案管理制度，明确相关采购业务资
17、料的归档范围和保管期限，确保采购过程的可追溯性。第二十五条资产管理业务控制(1)本制度所称资产是指医院占有或者使用的能以货币计量的经济资源，包括各种财产、债权和其他权利。医院的资产主要包括流动资产、固定资产、在建工程、无形资产、对外投资等。(2)建立健全资产管理制度和岗位责任制。财务科负责资产账务管理；资产中心负责资产实物账管理，医学装备科、总务科、信息科等职能部门负责资产的采购计划编制、执行和验收，定期保养、检修和维护，转移、报废等实物动态管理；各使用科室负责资产的日常管理工作并对所管资产的安全完整负责。由资产归口管理部门、财务科、资产中心、使用部门组成的清查小组负责定期进行资产清查。(3)
18、增减资产执行与审批、验收与款项支付、处置申请与审批、资产保管与登记、资产实物管理与会计记录、资产保管与清查等不相容岗位相互分离。(4)加强现金库存管理，超过库存限额的现金应及时存入银行。合理确定现金开支范围，不属于现金开支范围的业务应当通过银行办理转账结算。现金收入及时存入银行，不得坐收坐支。借出款项必须执行严格的授权批准程序，严禁擅自挪用、借出货币资金。(5)加强现金盘点控制。财务科应当定期和不定期地进行现金盘点，确保现金账面余额与实际库存相符。发现不符，应查明原因，及时做出处理。(6)银行账户开立、变更或撤销要严格按照规定报批、备案。指定专人定期核对银行账户，每月至少核对一次，编制银行存款
19、余额调节表，做到银行存款账面余额与银行对账单调节相符。如调节不符，应查明原因，及时处理。(7)医院取得的货币资金收入必须及时入账，不得私设小金库，不得账外设账，严禁收款不入账。(8)加强与取得货币资金相关的票据的管理，明确各种票据的购买、保管、领用、背书转让、注销等环节的职责权限和程序，并专设登记簿进行记录，防止空白票据的遗失和被盗用。(9)加强银行预留印鉴的管理。财务专用章应由专人保管，法人名章必须由其授权人员保管。严禁一人保管支付款项所需的全部印章。电子支付必须确保系统安全，且建立健全支付权限管理制度，加强分级支付额度管理，银行网银盾和用于财务系统支付的专用密钥及密码必须由出纳、支付复核岗
20、保管。(10)加强固定资产购置预算编制与支出管理。归口管理部门应根据医院事业发展规划，会同其它相关部门对需购置资产品名、规格、数量等进行充分论证，按规定程序批准后纳入年度预算。大型设备的购置还应组织专家进行充分论证。(11)加强固定资产采购和审批管理。固定资产申请购置部门、资产归口管理部门、采购管理部门主管院领导等需严格履行资产购置流程并经相关部门审批。符合政府采购条件的，应当执行政府采购。(12)建立严格的固定资产交付使用验收制度，验收工作由基本建设、资产归口管理、使用科室等相关部门共同实施。(13)建立健全固定资产管理制度，完善资产信息管理系统，做好资产的统计、报告、分析工作，确保资产账账
21、、账实、账卡相符，并实现对资产的动态管理。财务科和资产管理部门、资产中心应当定期核对相关账簿、记录、文件和实物，发现问题应及时报告和处理。(14)建立固定资产维修保养制度，保证资产正常运行,控制资产维修保养费用，提高资产使用效率。(15)建立固定资产定期盘点制度，明确资产盘点的范围、期限和组织程序，定期或不定期地进行盘点。发现账实不符的，应编制资产盘盈、盘亏表并查明原因，追究责任，妥善处理。(16)加强固定资产处置控制。应严格按照规定程序处置固定资产，处置价款应当及时、足额地收取并及时入账。处置价款扣除相应税金、费用等后，应当及时上缴，实行“收支两条线管理。(17)加强对品牌、商标、专利、专有
22、技术、土地使用权等无形资产的管理，制定无形资产管理制度，落实无形资产管理责任制，促进无形资产有效利用，充分发挥无形资产对提升医院核心竞争力的作用。第二十六条工程项目管理业务控制(1)本制度所称工程项目是指医院自行或者委托其他单位所进行的建筑物和构筑物的新建、改建、扩建及相关的装修、拆除、修缮、安装等基本建设、大型修缮以及基础设施建设和改造工程。(2)建立健全工程项目的各项管理制度，全面梳理各个环节可能存在的风险点，规范立项、招标、造价、建设、验收等环节的工作流程。(3)基建科、总务科为基建归口管理部门，负责施工过程及工程质量管理，提出工程款项支付申请，组织竣工验收等；财务科负责工程项目的资金管
23、理，财务竣工决算，转入固定资产账务处理等；审计科负责工程项目预算编制及结算审核。(4)建立和完善与工程项目相关的决策、执行与监督相互分离、相互制约机制。工程项目立项、概预算等与工程项目相关的重要事项，应按照规定的权限和程序由医院领导班子集体决策。决策过程应有完整的书面记录。任何个人不得单独决策或者擅自改变集体决策意见。(5)项目建议和可行性研究与项目决策、概预算编制与审核、项目实施与招标、项目实施与价款支付、竣工决算与竣工审计等不相容岗位相互分离。(6)医院新建项目建设总体规划需委托有相应资质的单位编制，并将其作为开展工程项目建设的基本依据。总体规划的编制应当经过科学论证、集体决策，并依照有关
24、规定经相关部门批准后报上级主管部门备案。(7)财政投资项目应严格履行上级主管部门规定的基本建设程序，形成项目可行性研究报告报上级主管部门审批。并根据上级主管部门批复的可行性研究报告编制项目设计任务书、设计方案和项目概预算。在获得立项批复后方可实施基本建设工程。改造项目需报按照上级主管部门要求进行备案。(8)加强工程项目招标管理。凡达到招标金额规定的工程项目必须按规定公开招标，择优选择具有相应资质的工程项目勘察、设计、施工、监理等单位。招标应按招投标法和工程项目招投标相关的规定组织实施。(9)加强工程项目的合同管理。北区基建科应在规定的期限内与中标人订立书面合同，明确双方的权利、义务和违约责任。
25、合同应涉及合同主体、质量标准、安全、进度、结算、变更、工程价款、索赔、保修等核心条款。(10)工程项目预算委托具有相应资质的中介机构进行编制。工程项目预算按照规定的权限和程序审核批准后执行。(11)委托具有相应资质的监理单位对工程项目的实施过程进行监理，基建科应加强对工程监理单位的监督。(12)基建科严格控制项目变更，确需变更的，应按照规定的权限和程序进行审批。重大的工程变更应按照项目决策和预算控制的有关程序和要求重新履行审批手续。(13)对符合竣工验收条件的工程项目，应及时组织施工、设计、监理单位、使用单位进行竣工验收。根据有关规定需要进行专项验收的，应配合相关部门做好专项验收工作。(14)
26、工程项目竣工验收后，医院应当按照规定的时限及时办理竣工决算，并根据批复的竣工决算和有关规定办理工程项目档案和资产移交等工作。(15)建立健全完工项目后评价制度。根据有关规定要求，结合实际情况，对项目建成后所达到的实际效果进行绩效评价，并以此作为绩效考核和责任追究的依据。(16)严格实行工程投资控制与预算管理。经批准的项目预算是项目投资的最高限额，不得随意突破。如必须调整,应按照规定报批。(17)加强建设项目资金管理，所有工程项目资金纳入医院预算管理，资金实行专款专用，严禁截留、挪用和超批复内容使用资金。(18)建立健全工程款支付管理制度和审批程序，根据合同条款规定和项目实施进度，按照规定的审批
27、权限和程序及时办理价款结算。实行国库集中支付的建设项目，应按照财政国库管理制度规定支付资金。第二十七条合同管理业务控制(1)本制度所指合同，是指医院开展医疗、科研及其他活动时，与自然人、法人及其他组织等平等主体之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。(2)医院与职工签订的劳务合同，不适用本制度。(3)建立健全合同内部管理制度和岗位责任制，明确合同授权审批制度，确保合同管理规范有序进行；确定合同归口管理部门，建立各行管后勤部门与合同归口管理部门的沟通协调机制，实现合同管理与预算管理、收支管理相结合。(4)合同专用章由院办公室设置专人妥善保管和使用。合同签订与合同审批、合同签订与付款审批、合同
28、执行与付款审批、合同签订与合同用章保管等不相容岗位相互分离。(5)医院对外发生经济行为，除即时结清方式或按规定可不签订合同外，需订立书面合同，明确双方权利义务。(6)医院不得签订经济担保合同，未经批准不得签订投资合同和借贷合同，严禁未经授权擅自以医院名义对外签订合同。(7)合同订立前要充分了解合同对方的主体资格、资质证明、信用状况、生产能力等有关内容，确保对方当事人具备履约能力。(8)合同需经过院内法务审核。对于影响重大、专业技术或法律关系复杂的合同，必要时可聘请外部法律专家审核。(9)加强合同印章的管理，经审批及法定代表人或由其授权的代理人签署的合同文本方可加盖合同印章。(10)在合同履行过
29、程中发现有显失公平、条款有误或对方有欺诈行为等情形，或因政策调整、市场变化等客观因素，已经或可能导致医院利益受损，合同执行科室应当立即采取相应措施，按规定程序及时报告，按照规定权限和程序办理合同补充、变更或解除事宜，将损失降到最低。（三）变更或补充后的合同视同新合同，需重新履行相应的合同管理程序。(12)财务科办理结算业务并进行账务处理时应审核合同有关付款条款，按照合同约定付款。未按合同条款履约或应签订书面合同而未签订的，财务科有权拒绝付款，并及时向医院有关负责人报告。(13)建立合同纠纷处理的有效机制，加强合同纠纷管理。合同纠纷经协商无法解决的，应当根据合同约定选择仲裁或诉讼方式解决。(14
30、)医院处理合同纠纷时应书面授权相关科室或个人办理，未经授权不得向对方做出实质性答复或承诺。(15)合同归口管理科室应当加强合同登记管理，充分利用信息化手段，建立合同文本统一分类和连续编号制度，定期对合同进行统计、分类和归档，合同终结应及时办理销号和归档手续。(16)合同归口管理科室应规范合同管理人员职责，明确合同流转、借阅和归还的职责权限和审批程序等有关要求，实施合同管理的责任追究制度，并对合同保管情况进行定期和不定期的检查。(17)建立合同履行情况评估制度，每年对合同履行的总体情况和重大合同履行的具体情况进行分析评估，对分析评估中发现合同履行中存在的不足，应当及时加以改进。第二十八条科研业务
31、内部控制(1)建立科研项目管理制度，建立项目决策机制、工作机制、审核机制和监督机制。(2)有明确的科研项目归口管理部门和职责权限。科教科负责科研项目的申报、立项、研究过程、结题、报奖管理，财务科负责科研经费管理；医学装备科负责科研设备、试剂、耗材准入管理，招标采购管理办公室负责科研设备、试剂、耗材采购，审计科负责定期对科研经费的使用进行专项审计。(3)设置有科研项目管理岗、科研经费管理岗等相关岗位，有明确的岗位职责权限，确保项目预算编制与审核、项目审批与实施、项目资金使用与付款审核、项目验收与评价等不相容岗位相互分离。(4)定期修改、完善科研项目申请、立项、执行、结题验收、成果保护与转化的工作
32、流程、业务规范，建立沟通配合机制，加强科研项目研究过程管理和资金支付、调整、结余管理，建立健全科研项目成果转化与应用机制，鼓励成果转化；建立健全横向课题和临床试验项目立项审批和审查制度，加强经费使用管理。第二十九条医疗业务内部控制(1)严格按照政府主管部门批准范围开展诊疗活动；按照物价部门、医保部门政策要求，规范执行诊疗项目收费标准；对诊疗项目和收费实行新增上报、定期核查机制。(2)在医疗活动和诊疗项目价格政策执行方面，医务科负责医生依法执业的行为管控，并对临床科室诊疗活动的监督检查，严格控制不合理诊疗、不合理检查；药学部负责对临床科室用药行为的监督检查，严格控制不合理用药；医保管理科负责落实
33、医保政策及对医保政策限定标准的医疗行为的督导检查；审计科负责审查新增收费项目上报及诊疗活动的收费行为的监督检查。(3)诊疗项目的申请与审核、审核与审批、审批与执行等不相容岗位相互分离。(4)行风办公室下设在医务科。医务科、药学部、医保管理科、审计科等科室定期组织院内专家对三合理一规范”执行情况进行质控检查，并对存在的问题及时组织整改。纪检监察室应加强对医药购销领域不正之风的监督，如发现相关线索应及时依法依规严厉查处(5)药事管理与药物治疗学委员会、医用耗材管理委员会、医学装备管理委员会负责对药品、医用耗材、医疗设备引进的专业评估和审查。临床科室药品、医用耗材、医疗设备引进的申请经科室主任签字，
34、上报归口管理科室、相关职能科室审核后提交相关委员会讨论同意，再由院领导集体研究批准后方可执行。第三十条教学业务内部控制(1)本科教学及实习、研究生教学等教学工作，均建立教学业务管理制度，教学业务工作的决策机制、工作机制、审核机制和监督机制。(2)教学业务归口管理部门及职责权限：科教科负责编制教学经费预算，并会同人事科、质量效能科对教学经费发放标准、落实情况进行审核、汇总；教学业务归口管理部门负责明确教学经费的使用范围；人事科、质量效能科对支出明细进行审核；财务科进行发放；审计科负责定期对教学经费的使用进行专项审计。(3)设置有本科教学、研究生教学等业务管理岗位，有明确的岗位职责权限，确保教学经
35、费预算编制与审核、教学资金使用与付款审批等不相容岗位相互分离。(4)明确各项教学质量监督、学生管理、教学经费使用等业务管理工作流程，严格执行国家、省市级有关教学经费的使用管理制度，建立健全部门间沟通配合机制，专款专用，严控住培专项经费和教学经费使用管理。第三十一条互联网医疗业务内部控制健康管理中心为互联网医疗业务归口管理部门，负责建立互联网医疗议事决策机制、工作机制、审核与监督机制，按照医院管理要求及相关制度，对互联网诊疗活动申请及医护人员的准入与退出、家庭医生签约服务、互联网医院处方管理等业务进行管理与监督。第三十二条医联体业务内部控制对外联络办为医联体业务归口管理部门，负责建立医联体议事决
36、策机制、工作机制、审核与监督机制，按照医联体理事会管理要求及相关制度，对医联体成员单位的准入与退出、资源与信息共享、诊疗服务与收费、双向转诊等业务进行管理与监督。第三十三条信息化建设业务内部控制(1)建立信息化建设需求分析、系统开发、升级改造、运行维护、信息安全和数据管理等管理制度。(2)信息科为信息化建设归口管理部门。信息系统规划论证与审批、系统设计开发与系统验收、运行维护与系统监控等不相容岗位相互分离。(3)信息科根据医院发展和业务活动需要，编制中长期信息化建设规划以及年度工作计划，对经济活动及相关业务活动的信息系统建设进行整体规划。(4)建立信息数据质量管理制度。信息科负责制定信息化建设
37、相关标准规范，数据共享与交互的规则和标准；各信息系统应当统一标准，能够体现相关业务制度规定及流程控制要求。(5)将内部控制关键管控点嵌入信息系统，明确不相容岗位账户职责及操作权限；相关部门及人员应当严格按照信息系统用户权限管理制度申请及使用信息系统权限；建立药品、可收费医用耗材的信息流、物流、单据流对应关系，信息科及相关归口管理科室应定期进行数据核对。(6)加强内部控制信息系统的安全管理，建立用户管理制度、系统数据定期备份制度、信息系统安全保密和泄密责任追究制度等措施，确保重要信息系统安全、可靠。第六章内部控制报告第三十四条本办法所称内部控制报告，是指结合医院实际情况，按照上级主管部门规定编制
38、的、能够综合反映医院内部控制建立与实施情况的总结性文件。第三十五条医院是内部控制报告的责任主体。单位主要负责人对内部控制报告的真实性和完整性负责。第三十六条审计科应当根据年度内部控制工作的实际情况，按照财政部门发布的统一报告格式编制内部控制报告。并按时向上级主管部门报送。第三十七条应当加强内部控制报告的结果运用，健全制度，完善监督措施，确保内部控制有效实施。第七章评价与监督第三十八条审计科应统筹安排内部控制评价与监督工作，充分发挥内部控制评价报告和内部控制监督意见、建议的作用，不断完善医院内部控制体系，提高内部控制建立与实施的有效性。必要时可以委托具备资质的中介机构实施内部控制评价工作。第三十九条内部控制评价报告需提交给医院负责人和内部控制归口管理部门。内部控制归口管理及相关部门应根据评价报告及时进行整改。第四十条医院应高度重视内、外部监督部门审计检查中发现的内部控制风险和提出的整改意见，积极进行整改落实，提高内部控制体系的健全性和有效性，促进医院持续健康发展。第八章附则第四十一条本制度自发布之日起执行。
