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1、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案（20XX年）XX市人民医院20XX-01-01修订医疗质量与安全是医院发展之本。为了不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，立足于我院实际情况，制定本方案。一、总体目标通过科学、全面的质量管理，建立职责明确、相互协调的质量保证体系和正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，提高服务水平和工作效率，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展和持续改进。二、建立健全医疗质量与安全管理组织1、成立院科两级医疗质量与安全管理组织我院有健全的质量管理体系，院长是第一
2、责任人。实行院科两级质量管理架构，院级质量管理组织：包括各级质量管理委员会及其所属职能科室。（1）医院设立医疗质量与安全管理委员会（决策层），医院质量与安全管理委员会由院长担任主任委员，下属9个委员会（控制层），分别由主管副院长担任主任委员。护理部及主要临床、医技科室和药学部负责人组成。医疗质量与安全管理委员会主要职责包括：负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药学质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制定，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖
3、惩办法，落实奖惩制度。（2）各临床、医技科室设立质控小组（执行层）由科主任、护士长、质控员等人组成，科主任是科室质量与安全管理第一负责人。质控小组主要职责包括：制定科室质量与安全管理工作计划和工作制度，并组织实施和落实，完善各项工作记录:对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核，并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。(3)医院质量与安全管理委员会成员主任：副主任：委员：办公地点：医疗质量控制科(4)医院质量与安全管理委员会主要职责1、贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；2
4、、组织开展医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布质量管理信息；3、制订本院医疗质量持续改进计划并组织实施；4、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育；5、按照卫生计生行政部门有关要求报送本院医疗质量管理相关信息；6、其他医疗质量管理有关工作。2、健全三级质量监督考核体系健全医院医疗质量管理委员会医务科、医疗质量控制科、护理部、医院感染科等行政职能部门以及科室质控小组，形成三级质量监督、考核体系。3、建立健全医疗质量管理组织包括医院管理委员会、医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和
5、护理质量管理委员会，安全生产管理委员会等分别负责相关事务和管理工作。三、医疗质量与安全管理内容（一）健全规章制度1、建立健全和严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。3、医技科室要建立标本签收、查对
6、、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。(一)加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法护士条例规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容.4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室质控小组应定期组织本科人员学习卫生法律法规、
7、规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行三基、三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医务人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。(三)实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、抓好六个重点，确保医疗质量和医疗安全。(1)重点制度落实：医疗护理核心制
8、度、告知制度和诊疗常规。(2)重点科室：急诊科、高风险的临床科室和近期内出现医疗差错事故或发生医疗纠纷的科室。(3)重点人群：新分配(调入)、及进修人员和问题个人。(4)重点时间：节假日、工作特别忙或闲时。(5)重点情况：危重病人多或本院职工本人情绪波动。(6)重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作改进.3、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。(四)建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核。(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门要定期下科室进行质
9、量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基能力和三严作风。(3)职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)院医疗质量管理委员会、医疗质量控制科要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。(5)各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技科室、药学部、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价C3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分
10、析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制科上报质控月报表。(2)医疗质量管理委员会定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在质量管理会议上通报。(3)医务科、医疗质量控制科、护理部、院感办、医保办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施，并将质控奖惩结果通报全院。（五）建立医疗质量管
11、理奖惩制定制定医疗质量管理相关规定和奖惩办法，医疗质量检查考核结果与科室、个人的奖金、绩效奖金、管理奖、职称晋升、年度考核、评先评优、劳动聘用等挂钩，与干部选拔任用结合。四、医疗质量管理与控制目标（指标）1、临床医疗医疗质量管理与控制指标（45个）序号医疗质量管理与控制指标目标监管部门1病床使用率293-100%信息科2平均住院日W12天信息科3择期手术患者术前平均住院日W3天信息科4住院患者危重比20%信息科5三、四级手术率220%信息科6住院死亡率8%信息科7住院手术患者住院死亡率/信息科8重点疾病总例数/信息科9非计划重返手术室发生率同比下降或合理质控科10重点疾病重返类：出院14天内再
12、住院率同比下降或合理信息科11重点疾病重返类：出院30天内再住院率同比下降或合理信息科12重返类：出院30天内再住院率同比下降或合理信息科13门诊与出院诊断符合率90%信息科14住院危重患者抢救成功率280%信息科15临床主要诊断、病理诊断符合率295%信息科16单病种质量监测Z医务科17临床路径标准入组率50%医务科18临床路径标准入组完成率270%医务科19甲级病案率90%,无丙级病历质控科20病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%质控科21患者出院后，住院病历在5个工作日之内回归病案科达90%信息科22患者病情评估率、上级医师对100%质控科诊疗方案核准率23医疗核心制度落实
13、率100%质控科24各科检查申请单合格率90%质控科25对实施手术、麻酵、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续100%100%质控科质控科26患者身份查对落实率100%质控科27危急值”报告制度与处置率100%质控科28涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%质控科、护理部、手术室29有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，手术核查、手术风险评估执行率100%质控科、护理部、手术室30手术离体组织送检率100%质控科、护理部、手术室31清洁手术切口甲级愈合率297%信息科32医务人员洗手正确率295%院感科33医院感染现患
14、调查实查率296%院感科34医院感染发生率10%院感科35手术部位感染率同比下降或合理院感科36清洁手术切口感染率1.5%院感科37手术后并发症发生率同比下降或合理院感科38法定传染病报告率100%院感科39国家基药使用率225%质控科40药品收入占医疗总收入比例40%质控科41住院患者抗菌药物使用60%质控科42落实各类手术（特别是1类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定，I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药物使用率W30%质控科43接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率力30%院感科44抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下质控科45出院患者满意度290%信访办2、麻醉
15、科医疗质量管理与控制指标（1个）序号妄疗质量管理与控制指标目标监管部门1.麻醉死亡率0.02%信息科麻醉科3、医技部门医疗质量管理与控制指标（11个）序号医疗质量管理与控制指标目标监管部门L血、尿、便常规检查、心电图、影响常规检查项目自检查开始到出具结果时间W30分钟90质控科2生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间W6小时力90%质控科3,细菌学等检验项目字检查开始到出具结果时间W4天90%质控科4急诊超声字检查开始到出具结果时间W30分钟90%质控科5大型设备检查项目字开具检查申请单到出具检查结果时间W48小时290%质控科6大型医疗设备安检率100%设备科7.MRl检查阳性率
16、260%信息科8.CT检查阳性率60%信息科9.患者身份查对落实率1%质控科10.取药窗口平均等候时间W10分钟290%质控科11办卡结算中心等候时间WTO分钟290%质控科4、门急诊医疗质量与安全指标（9个）序号质量与安全管理指标目标监管部门L急诊留观时间72小时100%质控科2.严格执行首诊医师负责制，不无故推诿患者100%医务科、急诊3门诊、急诊处方书写合格率95%质控科、门诊部4.门诊病历书写合格率290%质控科、门诊部5急诊病历书写合格率290%质控科、急诊6门诊患者满意度90%信访办、门诊部7急诊患者满意度90%信访办、门诊部8急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%质控科9门诊患者抗
17、菌药物处方比例不超过20%质控科5、护理医疗质量与安全指标（护理部监管）（16个）质量与安全管理指标目标监管部门1跌倒/坠床发生率（%）低于或等于去年同期平均水平护理部2住院患者压疮发生率（%）低于或等于去年同期平均水平护理部3高危药物外渗的发生率低于或等于去年同期平均水平护理部4非计划性拔管发生率（含脱管）低于或等于去年同期平均水平护理部5不良事件报告处理符合率（%）295%护理部6急救设备器材及药品完好合格率（%）100%护理部7分级护理合格率（%）290%护理部8危重症患者护理合格率（%）290%护理部9基础护理合格率（%）290%护理部10查对制度落实合格率（%）100%护理部11使用
18、药物错误的发生率（%）0%护理部12“危急值报告处理符合率（%）100%护理部13手术安全核查率100%护理部14出院患者满意度290%护理部15三基三严考核合格率90%护理部16医疗器械消毒灭菌合格率学0%护理部五、科室质量考核标准具体考核评分标准详见XX市二级、三级医院医疗质量和医疗服务评价标准（试行）及XX市人民医院医疗质量评价与考核标准。六、考核方法和奖惩制度具体详见XX市人民医院质量管理相关规定及XX市人民医院医疗质量绩效评价与考核标准七、医疗质量与安全管理与持续改进(一)临床医疗质量与安全管理与持续改进：1、核心制度管理：(1)认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制
19、度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。(2)加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前(非急诊)、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间
20、会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。(3)外科系统：加强围手术期管理A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误:术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。2、
21、病历质量管理：(1)贯彻落实医疗事故处理条例、广东省病历书写基本规范(2010年版)、医疗机构病历管理规定等有关规定。(2)医疗文书书写及时、准确、完整、规范。(3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。(4)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗质量绩效管理考核。3、单病种质量管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种(1)住院患者均
22、有适宜的诊疗计划。(2)持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。(3)每季分析医疗质量效率。4、医疗技术管理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。(1)医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。(2)具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改
23、变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。(3)对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。(4)建立新开展的医疗技术档案，以备查。(5)进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）急诊质量与安全管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢
24、救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5,急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒口，各窗口标志口夜明显。7,各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。8、进修生及
25、低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量与安全管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与绩效挂钩。4、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度290%。(四)病理质量与安全管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、努力提高冰冻切片与石蜡切
26、片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：(1)严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。(2)每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。(3)病理报告及时、准确、规范，有审核制度。(4)定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较l水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量与安全管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临
27、床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析.3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。II、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量与安全
28、管理与持续改进：1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实
29、登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作
30、规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（七）输血质量与安全管理与持续改进：1、落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、
31、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量与安全管理与持续改进：1、贯彻落实药品管理法、
32、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定e2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。4、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务.5、药学部门要建立以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊O6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反
33、应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、定期发布临床用药信息，指导合理
34、用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。11、定期检查分析临床用药及合理用药情况。12、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。（九）其他辅助科室质量与安全管理与持续改进：1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。2、内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。3、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。八、医疗质量与安全管理持续改进控制办法（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科、个人三级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。（二）院长作为医院医疗质量与安
35、全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。医院质量与安全委员会及下属9个委员会有计划对各科室监管各项医疗质量，每周三在行政查房会上或通过院内OA发表检查反馈，并提出改进意见。（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。（七）结合卫生部三级综合医院评审标准质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与
36、安全管理。九、科主任、质控员职责、科主任履行职责1、出科住院病历监管、督查情况；2、医疗核心制度落实；3、诊疗行为的规范执行（主要在告知制度、诊疗常规、辅助检查和平均住院日等四个方面）；4、临床合理用药；5、医疗质量与安全高危环节点。6、医疗质量与安全管理”自查表完成和本科存在问题的持续改进。、临床科室质控员职责在科主任的指导下，分管本科室的医疗质量工作，接受医院管理科的管理.具体负责本科室的医疗文件书写质量；负责本科室核心制度的落实；负责落实医教科及院部下发有关医疗文件的执行工作，确保政令畅通。1、督促各位医生及时书写病历和病程记录，发现问题，及时整改。2、督促各组医生严格执行三级医生查房制
37、度，并在病程记录上反映出来。3、负责组织医务人员抢救危、急、重病人，并做好记录。4、负责组织临床危重病例、疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，并做好记录。5、负责监督科内医生严格执行首诊负责制度，会诊制度和临床用血审批制度。6、负责监督科内医生严格执行药物分级使用制度，合理用药，确保用药安全。7,负责监督科内医生严格执行分级手术和分级操作规定，尽量避免跨科手术。8、负责监督科内医生落实各项知情同意书的签名工作，防范医疗纠纷的发生。9、协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。10、每月10号前完成填写本科室“医疗质量与安全管理自查表，由科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，要有整改措施并监督落实。附图：医疗质量与安全管理及持续改进流程质控奖罚流程图医疗质量与安全管理委员会
