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1、医院感染管理质量控制标准目录一、病区感染管理质量考核评分表3二、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理质量考核评分表5三、供应室感染管理质量考核评分表7四、手术染感染管理质量考核评分表9五、血透室感染管理质量考核评分表11六、口腔科理感染管理质量考核评分表13七、内镜室感染管理质量考核评分表15八、医疗废物管理质量考核评分表17九、检验科感染管理质量考核评分表19病区医院感染管理质量考核评分表科室日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度建设：科室建立医院感染管理小组，有小组职责，定期进行肺控活动:科室制定医院感染管理制度，有年度工作计划及总结.廷王室院感管理文档，各种登记手册记录及时
2、完整：科室猫月一次业务培训，有计划、记录，有考核,参加医院院感知识培训，人数2/3：定期进行院感管理质量检查分析，有持续质量改进措施，有记录10分查看资料，一项不符合要求扣2分2无菌原则：进入治疗全必须穿戴整齐，处理无菌物品、加药、注射、无菌操作戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套；治冷室、换药室清洁整齐，无菌物品与非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、无过期，无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间：无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次,注明开启时间；药物现用现配，抽出的药液、静脉输液开启不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间；酒精、碘伏等消毒剂一经
3、打开注明开启时间，瓶盖严密，酒精、碘伏棉球罐每周更换2次，注明开启时间；一次性灭菌物品单独存放，一次性物品不得重复使用。20分实地查看一项不合要求扣2分3消毒隔离：治疗室、换药室、监护室等每日空气消毒，记录规范；各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录治疗室、治疗车、护理车、查房车配速干手消毒剂，注明开启时间，查房、换药、注射、晨、晚间护理一病人一洗手；连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸慌水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换：止血带、体温计、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求：氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，重复使用每周更换消毒，湿化液为无菌蒸保水，每日更换冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人
4、物品；晨、晚间护理湿式扫床，严格执行-床一套-桌一巾，病人被服清洁无污染；病人出院、转科或死亡后床单元终末消毒处理，不在病房、走廊清点污被服；30分实地查看，查看记录-项不合要求扣2分拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁，特殊感染病人拖把、抹布专用，有标记。4标准预防：工作人员了解标准预防的主要内容；工作人员掌握隔离技术，正确使用各类防护用品科室洗手设施齐全，工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法;规范使用利器盒，一次性利器用后即入利器盒，利器盒一次性使用；工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。10分实地查看，提问一项不合要求扣2分提问回答不全每项酌情0.
5、5、1分抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分5感染病例管理：建立医院感染病例登记簿，专人（监控医师）负责，填写完整；散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，无漏项；医院感染发病率W8%；医院感染漏报率20%；医院感染病原学检测送检率80%；-类手术切口医院感染发生率0.5%。10分查看病历、记录一项不合要求扣05分感染率每超1%扣0.5分，漏报率20%每漏报1例扣2分，暴发病例瞒报扣3分病原学检测送检率每低1%扣0.5分一类手术切口感染率每超0.1%扣1分6消毒效果检测：空气检测、物体表面检测、医务人员手检测；使用中消毒剂检测，内镜检测，无菌物品检测：紫外线灯管照射强度监测每
6、年2次。10分一项次超标扣2分,反馈检测仍超标扣4分7医疗废物管理：分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用!盛装医疗废物的容器无渗漏、加盖、清洁，每天消毒：生活L圾不得混入医疗废物，传染性废物双层垃圾袋，并及时封闭:包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交。10分查看记录，实地查看一项不合要求扣1分总分100治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理质量考核评分表科室日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训：制定并落实各项规章制度，建立消毒管理责任制并纳入护理质量管理:工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识210无制度
7、扣2分;消毒管理无责任人扣2分：未纳入护理质量管理扣2分：提问问题后的不完整扣2分2布局写环境：布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚；无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；有流动水洗手设施各室应每日清洁消毒，定时通风换气或进行空气净化；每周对环境进行一次彻底清洁消毒。10布局不合理扣2分；无菌物品不专柜放置扣2分；无菌物品过期一件扣2分；无洗手设施扣2分;措施不落实每项扣2分3个人防护：医务人员进行操作时，应带口罩、帽子；诊间严格洗手或手消毒；进行清洗、消毒、灭菌的工作人员，在操作过程中应做好个人防护工作。10无菌操作时衣帽不洁扣2分；口罩不定时更换扣2分;治疗过程中不洗手或手消
8、毒每人次扣2分；个人防护不到位扣2分4输液配伍及消毒灭菌要求：医护人员进入室内，应衣帽整洁:严格执行无菌技术操作规程；无菌物品必须一人一用一灭菌：抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时：溶媒不超过24小时。最好采用小包装；酒精等中效消毒剂每周更换2次、容器灭菌2次:无菌容器中敷料、无菌溶液等，一经打开，使用时间不得超过24小时，打开时注明开启时间:治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、护理车应配有手消毒剂；各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地严格隔离，严格终末消毒，不得进入换药室。40询问与实地查看，一项不符合要求扣5分；其他一项不符
9、合要求扣2分5消毒与灭菌效果监测：空气、物体表面、医务人员手、无菌物品及时采样及时送检；监测结果合格；对使用中的消毒剂、灭菌剂按规定进行浓度和微生物监测。20杳看记录，无记录扣5分，记录簿完整扣2分；查看记录，不监测不得分，记录簿完整每项扣2什.6医疗废物管理：分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范：登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交;各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒：生活垃圾不得混入医疗废物疗废物。10现场查看医疗废物分类无标识扣2分；不分类收集扣2分；锐器处置不规范扣2分:医疗废物与生活垃圾混放扣2分；一次性医疗用品（除
10、接触血液、体液化疗药物直接投入包装容器内外）使用后不总分100供应室感染管理质量考核评分表日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训：制定并落实各项规章制度，建立消毒管理责任制并纳入护理质量管理：参与消毒的工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识：消毒员需持有双证上岗，即压力容器技术操作上岗证和消毒技术操作知识培训上岗证；每月组织工作人员进行相关感染管理知识培训，有计划、记录、考核。10无制度扣1分：消毒管理无责任人扣1分；未与护理质量考核挂钩扣2分；提问相关知识回答不完整扣2分；-人次未培训扣2分。2布局与环境：布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的要求，三区划分清楚，有实际屏障；
11、路线及人流、物流由污到洁，不得逆流：分室齐全，有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、包装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和条件：无菌间内不设下水道，不设电风扇，有无菌物品传递窗口：有封闭式下送车、回收车：收、送物品时污、洁分开，回收物品有专用密闭容器，分类放置。15三区划分不明确扣2分：区间无实际屏障扣2分：流程不合理扣2分：分室不齐全缺一室扣3分：每缺一项设施或设备扣2分：无菌间有下水道或有电风扇各扣1分:实地查看，一项不符合要求扣5分3个人防护：有工作人员防护和洗手设备；有空气消毒、通风降温设施；清洗、消毒或灭菌的工作人员，在操作过程中做好个人防护。5缺防护设备扣1分；无洗手、空气净化、通风
12、降温设备各扣2分；个人防护不到位扣2分。4器械及物品的清洗、消毒：器械清洗程序符合规范要求：包括灭菌方法的正确选择；灭菌时的装我及摆放：无菌标志：无菌包的体积、重量及包装质量，清洗、消毒、灭菌流程：有流动冷热水装置：蒸馆水或纯化水供35询问与实地查看，一项不符合要求扣5杀询问与检查操作，应装置；基本清洗；烘干设备：配备压力蒸汽灭菌设备；有操作台和无菌物品储存设施：清洗处理各类物品过程符合有关规定的标准步骤；消毒液和酶浓度比例达标，按规定及时更换；车辆每日、污染后清洗、消毒。违反操作原则扣2分；现场检测有效浓度不达标扣3分；不清洗扣2分。5消毒与灭菌效果监测：每个灭菌周期需进行工艺监测和化学监测
13、：脉动真空压力灭菌器B-D试验需每日-次:生物监测每周-次；新锅或检修后生物监测连续三次合格方可进行灭菌：建立维修登记：对使用的化学消毒剂按规定定期进行浓度和微生物污染检测；定期进行环境卫生学监测。30记录不完整缺1项扣2分；无维修登记扣2分:维修后不监测扣5分；无记录扣2分：记录不完整缺1次扣1分；环境卫生学监测缺-项扣2分。6医疗废弃物管理：分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范：登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交：各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒：生活垃圾不得混入医疗废物疗废物。5现场查看。医疗废弃物分类无标识扣2分：
14、不分类收集扣2分；锐器处置不规范扣2分：医疗废物与生活垃圾混放扣2分。总分100手术室感染管理质量考核评分表日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训：制定并落实各项规章制度，建立消毒管理责任制并纳入护理质量管理：参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识；每月组织工作人员进行相关感染管理知识培训，有计划、记录、考核。10无制度扣1分；消毒管理无责任人扣1分：未与护理质量考核挂钩扣2分：提问相关知识回答不完整扣2分；未培训每人次扣2分。2布局与环境：布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的要求，三区划分清楚，有实际屏障，标志明确。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、无
15、积灰，墙角等交界处处理成弧形：手术室设无菌、一般、隔离手术间：每间设置一张手术床：特殊感染手术用品单独处理，用后进行双消毒：严格执行消毒隔离制度和卫生制度，坚持湿式清扫，每周有规定卫生日彻底打扫：层流手术室管理符合要求。10现场查看，分区不合理扣5分;措施不到位每项扣2分；现场查看一项不符合要求扣2分。3个人防护：医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋、戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣；进行清洗、消毒、灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作；严格洗手与手消毒。10实地检查，发现违规一例扣5分;防护不到位扣2分；不洗手或不严格手消毒各扣2分。5消毒隔离管理：严格限制手术室内人员，尽
16、量避免非手术人员进入，有皮肤感染或感冒、流感等呼吸道疾病、携带或感染多重耐药者不多参加手术:隔离病人手术通知单上注明感染情况，严格隔离管理：术后器械双消毒，标本隔离20实地查看,违反规定每次扣2分：现场检查，措施不符合要求每项扣2分:处理，手术间严格终末消毒；拖鞋应每日清洗消毒，接送病人应用交换车，车辆及车上物品保持清洁，接送管理病人的平车应专车专用，用后严格消毒。6消毒与灭菌效果监测：对使用中的化学消毒剂、灭菌剂按规定定期进行浓度和微生物监测：对有植入物的灭菌过程进行快速生物学监测，合格后方可放行：每月进行环境卫生学监测。15查看记录，无记录扣10分，记录不完整每次扣5分。7医疗废物管理：分
17、类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用：传染性废物双层垃圾袋，并及时封闭；包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范；登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交:各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物。5现场查看，医疗废物分类无标识扣2分；不分类收集扣2分；锐器处置不规范扣2分；医疗废物与生活垃圾混放扣2分；一次性医疗11品（除接触血液、体液、排泄物的直接投入指定包装容器内外）使用后不毁形不得分。总分100血透室感染管理质量考核评分表日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训：制定并落实各项规章制度，建立消毒管理责任制并纳入护理质量管理：工作人
18、员应掌握器械消毒及个人防护知识；每月组织工作人员进行相关感染管理知识培训，有计划、记录、考核。10无制度扣1分；消毒管理无责任人扣1分；未与护理质量考核挂钩扣2分；提问相关知识回答不完整扣2分；1人次未培训扣2分。2布局与环境：布局合理，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开；清洁区、半污染区、污染区分区明确，标志醒目；分别设置普通病人、隔离病人及急诊病人血液透析区：设有流动水洗手设施：复用间应保持清洁卫生，有通风设施，通风良好，排水能力充足，有紧急眼部冲洗设施：各室应每H清洁、消毒，血液、体液污染随时消毒，抹布专用，一人一巾，定时通风或空气净化：每周对环境进行彻底清洁、消毒。患
19、者床单位一人一用一更换，做到每班清场。10现场查看，分区不合理扣5分；措施不到位每项扣2分；查看记录，无记录不得分,记录不完整扣2分3个人防护：医务人员进行操作时，应戴帽子、口罩；可能出现病人血液、体液喷溅是，应戴防护目镜或防护面罩；治疗过程中严格洗手或手消毒；清洗、消毒、灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。IO措施不到位每项扣2分；防护不到位每人次扣2分。4诊疗器械的消毒灭菌与管理：诊疗器械清洗程序符合规范要求；透析机使用后进行有效的水路消毒，消毒液残余量小于允许值；做好透析液配置过程中的清洁、消毒机质量控制；进入病人体腔内的所有诊疗器械，必须一人1用-消毒或火菌；血液透析机定
20、期消毒，一次性使用透析器、管路不得重复使用，重复使用的按卫生部血液透析器复用操作规程要求清洗、消毒、灭菌，经监测达标后方可使用；传染病患者和急诊患者应专机透析，严格消毒和隔离。40询问与实地查看每不符合要求一项扣5分现场调查，一项为做到扣2分;现场调查未做到不得分。5消毒与灭菌效果监测：每月对透析液、透析用水进行细菌培养；每季度对透析液、透析用水进行内毒素监测：当疑有透析液污染或有严重感染病例时.，应增加采样点，如原水口、软水出口、反渗水出口、透析液配水口等，并及时进行监测：定时进行空气、物衣、医务人员手等环境卫生学监测：建立质控登记.25查看资料，监测缺一次扣2分；查阅资料，现场调查，未做到
21、扣5分：已作方法不正确扣2分；结果异样时未增加采样点扣2分；查阅资料，监测缺一次扣2分；缺质控资料不得分。6医疗废物管理：分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用：传染性废物双层垃圾袋，并及时封闭：包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范：登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交：各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒：生活垃圾不得混入医疗废物5现场查看，医疗废物分类无标识扣2分：不分类收集扣2分：锐器处置不规范扣2分：医疗废物与生活垃圾混放扣2分：一次性医疗用品（除接触血液、体液、排泄物的直接投入指定包装容器内外）使用后不毁形不得分。总分100口腔科感染管理质量考核评分表日期得
22、分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训：制定并落实各项规章制度，建立消毒管理责任制：从事口腔诊疗及器械消毒的工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识：每月组织工作人员进行相关感染管理知识培训，有计划、记录、考核。10无制度扣1分：消毒管理无责任人扣1分；提问相关知识回答不完整扣2分；1人次未培训扣2分。2布局与环境：口腔诊疗区域和器械清洗消毒区域应分开，布局合理：牙椅间有L型屏障；口腔诊疗区域应当每日进行清洗、消毒；定时通风换气或进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。10现场杳看，布局不合理扣2分；无实际屏障扣扣2分；现场检套与套看制度，措施不到位扣2分。3个人防护：医务人
23、员进行口腔操作时，应戴帽子、口罩：可能出现病人血液、体液喷溅是，应戴防护目镜或防护面罩；诊疗过程中严格洗手或手消毒；从事清洗、消毒、灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作10现场检查，措施不落实每项扣2分；实地查看防护用品，防护不到位每人次扣2分。4诊疗器械的消毒灭菌：口腔诊疗器械清洗程序符合规范要求；进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须一人一用一消毒或灭菌”，首选物理方法灭菌；高危物品必须达到灭菌：中危物品必须达到消毒:凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作区必须消毒：牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒:遇污染及时清洁、消毒：根据消毒灭菌方式对口腔诊疗器械进
24、行包装，并注明灭菌日期、有效期:器械使用前应用灭菌水将残留的消毒液40询问与实地查看，一项不符扣5分：询问与现场查看，一项不符合要求扣5分；一项不符合要求扣5分:不符合要求扣5分：不符合要求扣5分：实地查看一项不符合要求扣5分：检查操作,不冲洗扣5分.冲洗干痒E5消毒与灭菌效果监测：器械灭菌器每锅有工艺监测、每包有化学监测，每周进行生物监测；结果不合格有后续记录；建立维修登记；对使用中的化学消毒剂按规定定期进行浓度和微生物监测。25一项不达标扣5分;无维修登记扣2分：无监测或维修后不监测扣5分；查看记录，无记录扣IO分；现场检测浓度不达标扣5分。6医疗废物管理，分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器
25、盒使用规范，专物专用：包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范：登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交：各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒生活垃圾不得混入医疗废物疗废物5现场查看，医疗废物分类无标识扣2分：不分类收集扣2分：锐器处置不规范扣2分：医疗废物与生活垃圾混放扣2分t一次性医疗用品（除接触血液、体液、排泄物的宜接投入指定包装容器内外）使用后不毁形不得。总分100内镜室感染管理质量考核评分表日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训：有完善的内镜室管理的规章制度并落实到位，建立消毒管理责任制并纳入护理质量管理；从事内镜诊疗及清洗、消毒工作的医务人员，应当接受相关医院
26、感染管理知识培训并具备清洗消毒方面的知识。10无制度扣1分；消毒管理无责任人扣1分：-人次未培训扣2分。2布局与设施：建筑面积与医疗机构规模和功能相匹配，设有候诊区、诊疗室、清洗消毒间及内镜储藏室（柜）；每个诊疗单位的净使用面积不少于20平方米；内镜的清洗消毒间与诊疗间分开设置；不同部位的诊疗工作按规定分室或分时进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开：内镜储存符合要求、便于清洁，每周清洁消毒次。10不符合规范要求扣2分；现场查看，一项不符合要求扣2分；查看记录，无记录扣2分。3个人防护：工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品：包括工作服、防渗透围裙、袖套、口罩、帽子、手套等。5现场查
27、看，一项不符合要求扣1分；4基本设备：内镜及附件：数量应当与医院规模和接诊病人数相适应（如胃镜：每镜不超过3人/小时/镜）；具备基本的清洗消毒设备：清洗消毒槽（4-5槽）、负压吸引器、计时器、高压水枪、干燥设备、通风设备，符合规范的消毒灭菌设备等；具备清洗消毒剂：多前洗液、消毒剂、灭菌剂、75%酒精。10现场及查看记录，不符合要求不得分；现场查看，每缺一项扣1分:现场查看，每缺一项扣2分5内镜清洗消毒或灭菌的要求：各类内镜及附件清洗步骤符合规范要求；内镜附件消毒灭菌方法符合规范要求；各类内镜消毒方法符合规范要求：对消毒内镜要进行高水平消毒；对灭菌内镜必须进行灭菌；每日诊疗前与结束后对内镜及相关
28、设施的清洗消毒符合规范要求；具有完善的内镜清洗消毒登记，登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等。40抽查器械一件不洁扣2分；检查操作过程一项不符合要求扣10分；查看登记簿，不符合要求扣2分；不真实扣10分。6消毒与灭菌效果监测：消毒剂浓度定时监测有记录，使用时间不超过产品说明书规定的使用期限：灭菌内镜及其附件每月进行生物学监测：消毒内镜每季度进行生物学监测并有监测记录：结果不合格有后续处理记录。20查看记录，无记录扣5分；现场检测浓度不达标扣5分；查看记录，无监测不得分；检测不合格无后续处理记录扣5分。7医疗废弃物管理：医分类放置，标识清楚，垃圾袋、利
29、器盒使用规范，专物专用：包装、称重、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范：登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交：各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒生活垃圾不得混入医疗废物疗废物5现场杳看。医疗废弃物分类无标识扣2分：不分类收集扣2分：锐器处置不规范扣2分：医疗废物与生活垃圾混放扣2分。总分100医疗废物管理质量考核评分表科室日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1.制度与培训：有健全的医疗废物管理组织及管理责任制，履行职责；医疗废物管理制度健全有效，并认真执行；有医疗废物管理培训制度、培训考核资料及签到本。12组织部健全扣2分；管理责任制不到位扣2分；不履行职责扣2分：无制度不得分；制
30、度与实际脱节或执行不力酌情扣分:一人次未培训扣2分。2应急方案控制措施：有发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案、控制措施到位并有记录。2无方案不得分，应急措施不到位扣1分；无登记扣1分。3分类收集与转运：医疗废物分类收集，产生地点、暂时储存地点等内部转运流程符合要求：医疗废物与医疗废物处置单位的交接手续符合要求。8分类收集方法不合理扣2分：管理要求不落实扣2分：内部转运通道不合理扣2分：一记录为准，查看交接转运联单，无转运联单扣2分。4个人防护：医疗废物分类收集、运送、暂时储存过程中工作人员的职业防护用品齐全，防护有效。4提问接触医疗废物工作人员的防护要求，查看防护措施，不到位各扣
31、2分：5监控部门专兼职人员职责：医疗废物管理的疾控部门专兼职人员职责明确；有发生医疗废物流失、泄漏、扩散式的处置与报告规定；医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定执行良好；医疗废物分类标识清楚，不得混放；隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物使用双层包装，并及时密封；放入包装物或容器内的医疗废物不得取医疗废物措施地点有分类收集方法的示意图后文字说明；盛装医疗废物的包装物或容器不得超过40提问监控部门或专兼职人员，职责不熟悉扣2分；报告不及时扣2分不处置、不报告不得分；无警示标识扣2分；医疗废物混入生活垃圾并按生活垃圾处理不得分；隔离的医疗废物未用双袋fl.密闭不及时扣2分；提问接触
32、者，一人不清楚规定扣2分；实地查看无示意图扣3/4.并使用有效封口方式，紧实、严密；盛装医疗废物的包装物或容器外表面有警示标识，系中文标签，包括医疗废物产生科室、日期、类别及需要的特别说明；运送医疗废物使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运输工具:每天运送工作结束后，对运送工具及时进行消毒和清洁。2分；超过3/4者扣2分；封口无效扣2分；无警示标识和中文标签扣2分；填写不完整每件扣2分；一项做不到扣1分；运送工具不消毒扣2分:其他一项不符合要求扣2分。6医疗废物暂时储存设施、设备良好实用：医疗废物暂时储存设施、设备良好，实用有效；不得露天存放医疗废物：暂时储存时间不得超过2天；
33、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所：方便运送人员和运送工具、车辆的出入：有一个的封闭措施：专兼职人员管理，防治非兼职人员接触医疗废物：防治渗漏和雨水冲刷：易于清洁和消毒；避免阳光直射；设有明显的医疗废物警示标识和禁止吸烟、饮食的警示标识:病理性废物具有低温储存或防腐条件。8一项不符合要求扣2分C7医疗废物转交等要求：医疗废物交由取得县级以上人民政府环保行政主管部门许可证的医疗废物处置单位处置，填写转移联单并保存：建立医疗废物登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向及经办人签名，登记资料至少保存3年：医疗废物转交出去后，对暂时储存地点、设施及时进行清洁消毒处理；
34、禁止转让、买卖医疗废物；禁止在非暂时储存地点倾倒及堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。16现场查看无交接转移联单扣2分：不登记扣2分：资料不保存扣2分;场地设施不消毒扣2分：一项做不到扣2分。8监督检查和不定期抽查：有医疗废物管理定期监督检查和不定期抽查的记录。W不开展监督检查口2分；一记录为准。总分100检验科感染管理质量考核评分表日期得分序号检查标准分值考核细则扣分扣分原因1制度与培训：建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，建立消毒管理责任制；每月组织工作人员进行相关感染管理知识培训，有计划、记录、考核:定期进行感染管理质控活动，有分析，有持续质
35、量改进措施10无制度扣2分：消毒管理无责任人扣2分；提问相关知识回答不完整扣2分：1人次未培训扣2分：无质控活动及记录扣2分。2布局与环境：临床微生物室/实验室设置门禁开关,入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入:每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，并有眼晴冲洗装置，工作人员执行手卫生:保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行清洁消毒，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。20现场查看，布局不合理，措施不落实,每项扣2分。3个人防护：工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒；可能接触传染病病人标本及其污染的
36、物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行:从事清洗、消毒、灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作20现场检查，措施不落实每项扣2分；实地查看防护用品，防护不到位每人次扣2分。4消毒灭菌：严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带：澈量采血应做到一人一针一管一片（玻片报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放：对使用中的化学消毒剂按规定定期进行浓度和微生物监测，压力蒸汽灭菌器有专人负责，每锅有工艺25实地查看，一项不符扣2分；现场检测浓度不达标扣5分；无消毒灭菌记录扣2分。监测、每包有化学监测，建立使用维修登记。5病原谱与耐药性监测：微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测，应每季度总结、分析，汇总，并向医院感染管理科和医护人员公布。15无监测、汇总、分析每次扣2分。6医疗废物管理：医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，能就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。10现场查看医疗废物管理情况，澈生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌，未灭菌扣2分；锐器处置不规范扣2分：医疗废物与生活垃圾泡放扣2分。总分100
