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1、医院质量管理相关规定XX市人民医院20XX-11目录第E章总则2第二章三级质控管理和要求4第三章质量指标5第四章奖励表彰12第节爱岗敬业类12第-节医德类12第三节医疗、医技、护理、总务、设备、信息质量类12第四节科研、教学、创新技术类13第五节比赛类14第五章处罚4第一节XX市卫生系统廉政、廉医14第二节XX市卫生系统从业人员不良执业行为记分管理办法14第三节职业道德14第四节劳动纪律17第五节行政、后勤质量18第六节医疗质量20第七节教学质量22第六章附则22附件一：XX市人民医院科技奖励规定23附件二：XX市人民医院发表论著奖励规定24附件三：医疗质量奖罚细则25第一节执行医疗护理核心制
2、度规定25第二节病历质量规定27第二节规范临床用药规定29第四节药品结构比例31第五节出院病人平均住院日31第六节医保质量管理规定31第七节护理质量管理规定31第八节传染病、死亡病例漏报规定32第九节医院感染质量管理规定32第十节妇幼及爱婴医院质量管理规定34第十-节信息质量管理规定35第十二节财务质量管理规定36第一章总则第一条为贯彻落实“医护同心，关爱社群”的服务宗旨，提高医疗质量，改善医疗服务态度，规范诊疗行为，确保医疗安全，充分调动全体员工主动性、积极性和创造性，实现医院管理制度化、规范化、科学化，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构从业人员行为规范、中华人
3、民共和国护士管理办法、医疗事故处理条例、广东省医疗纠纷预防与处理办法等法律法规，结合我院实际情况，特制定本办法。第二条医院的质量管理就是通过对医院各项工作的监测、评价、总结，建立科学的管理体系，维持正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。医院质量管理是医院各方面工作的核心与灵魂,是医院六要素（人、财、物、设备、信息、时间）综合作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理。第三条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理。提高医疗质量是科学管理临床科室的出发点和归宿。医
4、疗质量管理是各项工作顺利开展的重要保证，必须人人了解医疗质量管理，人人参与医疗质量管理，以优异质量为患者服务。第四条奖惩的原则：以事实为依据，以法律规定为准绳，奖励和惩戒相结合；以鼓励为主，精神奖励和物质奖励相结合；以教育为主，思想教育与惩戒相结合。第五条本规定所称奖励和处罚形式包括：（一）表扬或奖励1通报表扬：以口头或书面形式（质控纪要）对集体或个人先进事迹进行表彰。2颁发奖金：对集体或个人给予一定金额的奖金，以资鼓励。3.授予荣誉称号：对集体或个人给予某种荣誉称号，或颁发相应的荣誉证书，以表彰先进事迹。（二）处罚1.通报批评：以口头或书面形式（质控纪要）对员工个人的工作失误或违纪行为给予批
5、评。2.扣发绩效奖金：对集体或员工个人的工作失误或违纪行为根据情节轻重给予扣发绩效奖金。（三）延迟专业技术资格晋升1年度考核基本合格或不合格，延迟1年申报；2.已定性为二、三级医疗事故直接责任人，延迟2年申报；3弄虚作假，伪造学历、资历，剽窃他人成果者，延迟3年申报；4.经查实有敲诈、勒索病人或其亲属财物行为者，延迟4年申报；5.已定性为一级医疗事故直接责任人，延迟4年申报；6.违反中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理条例有关规定者,延迟2年申报；情节严重的，延迟5年申报；7.有下列情形之一的，不得申报当年专业技术资格：（1）医疗事故责任人未满3年的；（2）医疗差错责任人未满1年的
6、；（3）受行政处分者在处分期内；（4）考试期间有违纪行为未满2年的。（四）延迟专业技术资格聘任1.聘任期内年度考核一次及以上基本合格或不合格的；2.严重违反医院规章制度或操作规程，导致医疗事故的；3.医德医风差，索取红包或收受回扣，导致患者投诉，严重影响医院声誉的；4.发生医疗争议，造成医院总赔偿金额25万元的；5.违反医院有关规定，聘任期内受质控处罚次数累计25次，或金额累计22个月绩效奖金的，予以迟聘（视情节轻重迟聘1-2年）；6.正在接受纪检监察立案调查或司法调查尚未有结论的；7.无科室或岗位可聘的；8.违反国家法律、法规规定的有关规定需缓聘；9.其他符合缓聘条件的。（五）低聘对员工个人
7、工作中严重失误或违纪行为给予降低聘任岗位级别并相应降低工资待遇的处分。1专业技术水平未达到现任职务要求，难以胜任本岗位工作，且符合低一级任职条件的；2.医德医风不良，经查实有索取红包或收受回扣行为的；3.严重违反医院规章制度，经批评教育仍不悔改的；4.发生医疗争议，情节严重的；5.聘任期内经调查属实的信访有效投诉23次，严重影响医院声誉的；6.违反国家法律法规、医院规章制度，符合低聘条件的。7.其他符合低聘条件的。（六）解除聘用合同或辞退工作人员有下列情形之一的，医院可以单方面解除聘用合同或辞退：1伪造学历、学位或其他相关资格证书的；2.在试用期内经查实证明不符合本岗位要求的；3聘任期内年度考
8、核连续两年不合格的；4.聘任期内年度考核一年不合格或累计两年基本合格，经培训或调整岗位，仍不能胜任岗位工作的；5.连续旷工10个工作日或者1年内累计旷工20个工作日的；6.工作时间内未经医院同意，擅自出国或者出国逾期不归的；7.违反医院规章制度或操作规程，出现医疗事故，或失职、渎职，造成严重后果的；8.发生医疗纠纷，严重影响医院声誉，或造成医院经济严重损失的；9.在资金管理上有贪污行为的；10.不遵守医院规章制度及财务制度，对国家、医院财产造成重大损失的；11.违反国家法律法规、医院规章制度，符合解聘规定的；12.有其他严重的违法、违纪行为的；13.其他符合解聘条件的。（七）以上奖励或处罚条款
9、，可单独或联合使用。个人的奖励或处罚（口头表扬或批评除外）记录，是作为当年年度考评和晋升职称、职务的依据。触犯法律者，交由司法机关处理。违反本规定的人员，其中需要追究党纪、政纪责任的，由有关纪检监察部门按照党纪政纪案件的调查处理程序办理；需要给予行政处罚的，由有关卫生行政部门依法给予相应处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。第六条奖惩决定由医院质量管理委员会根据本规定讨论执行，未尽事宜提交提交医院党政领导班子联席会议讨论决定。第七条本规定适用于医院所有员工，既往相关规定如与本规定有冲突，以本规定为推。第八条本规定经医院职工代表大会讨论通过后实施。第二章三级质控管理及要求第九条医院质量管理遵循
10、PDCA质量管理模式，建立和健全院级一科级一个人三级质量控制管理体系，以达到提高医疗质量，保障医疗安全的目的。第十条在医院领导班子的带领下，医院质量管理委员会制定各项工作的质量管理标准及明确各类各级人员岗位职责、工作制度、医疗护理核心制度、诊疗护理操作常规、诊疗护理行为规范等，定期监管质量及信息反馈，定期召开会议，听取职能部门的汇报，研究解决质量管理工作中出现的各种问题，提出改进措施。第十一条各职能部门（包括办公室、党委办公室、医务科、医疗质量控制科、人事科、绩效部、科教科、护理部、医保部、预防保健科、总务科、设备科、信息科、保卫科、财务科、采购部、信访办等）负责督查各科室、各部门医务人员各项
11、医疗卫生法律法规、医院规章制度、医疗护理核心制度、诊疗护理常规、诊疗护理规范化的执行情况，并接待患者来访或受理对医疗质量、医疗服务的投诉。对工作完成情况及存在问题进行通报，提出合理化建议，定期向医院质量管理委员会汇报。第十二条科室质量管理小组设立质控员，质控员在科主任领导下对本科开展常态化质量检查，按第三章质量指标的相关标准，定期评价本科室的质量、安全、服务、教学等方面，总结作出的成绩或提出存在的问题，填写“质控月报表，上交医疗质量控制科，提交医院质量管理委员会讨论。第十三条医疗质量控制科监督医疗核心制度、诊疗行为规范化的落实情况，负责全院医疗质量和病案质量检查，每月在院内网向各科室公布检查情
12、况或整改建议，收集各职能部门督查质量指标或结果，以每季度向分管医疗质量的院领导、医院质量管理委员会汇报及绩效部与各科绩效挂勾。信息科统计室需定期向国家及省卫计部门上报我院医疗质量有关数据。第十四条医务科、医疗质量控制科、党委办公室、预防保健科、药学部、临床药学科共同监督阳光用药制度落实情况，每月向院内、社会公示阳光用药指标，对违规用药的个人，给予通报批评、诫勉谈话、以至扣罚绩效奖金等处理（具体参照医疗质量奖罚细则中第三节规范临床用药的有关规定执行）。第十五条医院质量管理委员会每月最后一个星期三下午召开质量管理例会，研究分析处理质量、安全、服务管理中发现的问题，并且以会议纪要形式写成资料，向全院
13、公布先进事迹、好人好事、存在问题和奖惩结果，以便表彰先进、交流经验，堵塞漏洞，推动医院质量管理工作。第三章质量指标第十六条医院总体质量目标。为了适应和满足社会需求，医院需确立总体质量目标,努力使医院总体达到国内服务一流、技术一流、设备一流、管理一流和环境一流的水平。第十七条基础质量（一）人员质量：数量、结构配置合理。（二）技术质量：医务人员三基、三严”的培训与考核率100%,合格率达90%以上，具备专业技术、管理技术。（三）设备质量：购置合理，保证完好率、提高使用率。（四）物质质量：品种齐全、供应及时、品质优良。（五）规章制度：规范员工行为、制度管人、质量评价。（六）时间效率：优化流程、合理安
14、排、提高工作效率。（七）信息系统：诊疗、服务、管理监控、质量数据库等智能系统健全。第十八条环节质量（-）医疗质量: 指南、规范、培训。（二） 培训。（）（四）（五）（六）（七）护理质量:医技质量: 药剂质量: 后勤保障: 经济管理: 行政职能:基础、专科、消毒隔离、安全、服务、制度、流程、指南、规范、准确、安全、效率、服务、制度、流程、指南、规范、培训。药品管理、安全、服务、制度、流程、指南、规范、培训。物流配送、设备维护、信息。医疗经费、成本核算、绩效、收费标准。决策、标准、监督、管理、服务。准确诊断治疗、合理检查用药、安全、病案、服务、制度、流程、第十九条终末质量（一）三启满意中对质量管理
15、的要求：加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好、服务好、医德好、群众满意”。1.优化医院门急诊环境和流程（1）超声自检查开始到出具结果时间W30分钟。（2）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时。（3）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间W30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间W4天。(4)术中冰冻病理自送检到出具结果时间W30分钟。2.落实医疗质量和医疗安全的核心制度严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、
16、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实病历书写基本规范和手术安全核对制度，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。三级医院必须达到:(1)法定传染病报告率100%。(2)医疗质量安全事件报告率290%。(3)药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。(4)完成政府指令性任务比例100%。(5)院内急会诊到位时间WlO分钟。(6)急诊留观时间W48小时。(7)急救物品完好率100%。(8)合格病历率290%。(9)平均住院日W15天。(10)择期手术患者术前平均住院日W3天。（三）病床使用率8593%。(12)病床周转次数219次/年。(13
17、)基础护理合格率290%。(14)危重患者护理合格率290%。(15)医疗器械消毒灭菌合格率100%。(16)手术安全核查率100机(17)术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率K)O机(18)普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例260%。3.质量管理与控制(1)效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。(2)医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率。医院感染发生率。手术部位感染率。再住院率。非计划重返手术室发生率。常见并发症发生率较前下降或持平。临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。4.卫生经济学指标(1)加强对单病种总费用的监控。(2)临床路径管理
18、病种单病种总费用增幅较前下降或持平。5.门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整体控制在9%以内。6.落实临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。三级医院力争达到：(I)入出院诊断符合率295%。(2)手术前后诊断符合率295%。(3)临床主要诊断、病理诊断符合率260%。(4)CT检查阳性率270%。(5)MRI检查阳性率270%。(6)大型X光机检查阳性率270%。(7
19、)急危重症抢救成功率280%。(8)治愈好转率90%。(9)清洁手术切口甲级愈合率297%。(10)清洁手术切口感染率WL5%。(11)麻醉死亡率W0.02%。(12)处方合格率295%。(13)医院感染现患率W10%。(14)医院感染现患调查实查率296%。(15)临床化学室间质评全年平均及格(VIS120)o(16)血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DlW2)。(17)免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。(18)细菌室间质评全年鉴定正确率280%。(19)药品收入占医疗总收入比例W45%。(20)三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。
20、(21)同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。(22)医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头泡菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟隆诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种(一品两规)。(23)医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示(公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格)，并向省级卫生行政部门备案。(24)住院患者抗菌药物使用率不
21、超过60机(25)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20机(26)抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。(27)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30机(28)住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。(29)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。(30)接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率230机(31)接受限制类抗菌药物治疗住院患者抗菌药物使用前微生物送检率250机(32)接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者抗菌药物使用前微生物送检率280机(33)基本药物使用金额占全院总用药金额比例225机(34)每张处方平均用药品种数近
22、5。(35)普通处方抗菌药使用百分率W20%。(36)急诊处方抗菌药使用百分率W40%。(37)儿科处方抗菌药使用百分率W50%。(38)开展成分输血比例285%.（39）输血适应证合格率90%。（二）三级医院运行基本监测指标1.解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。2.监测指标（1）资源配置实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。医院医用建筑面积。（2）工作负荷年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。年住院手术例数、年门诊手术例
23、数。（3）治疗质量手术冰冻与石蜡诊断符合例数。恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。住院患者死亡与自动出院例数。住院手术例数、死亡例数。住院危重抢救例数、死亡例数。急诊科危重抢救例数、死亡例数。新生儿患者住院死亡率。（4）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）出院患者平均住院日.平均每张床位工作日o床位使用率（%）。床位周转次数。（5）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。每住院人次费用（元），其中药费（元）。（6）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）流动比率、速动比率。医疗收入/百元固定资产。业务支出/百元业务收入。资产负债率。固定资产总值。医疗收
24、入中药品收入、医用材料收入比率。（7）科研成果（评审前五年）国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。（三）三级医院医疗质量与安全监测指标1住院患者：（1）住院重点疾病（18种）：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（2）住院重点手术（18种）：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（3）麻醉：按每季、每年统计每类麻醉总例数、全麻、体外循环由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年由
25、麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年A、进入麻醉复苏室例数/季/年。B、离室时Steward评分24分例数/季/年。麻醉非预期的相关事件例数/年（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。（4
26、）住院患者安全类指标（并发症与患者安全）按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。住院患者压疮发生率及严重程度医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率产伤发生率因用药错误导致患者死亡发生率输血/输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率2.单病种（特定病种）质量指标方面：是以急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髓与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预
27、防感染”七项单病种（特定病种）。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。3.重症医学（ICU）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标改善：比率下降。非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（%。）中心静脉置管相关血流感染发生率（%。）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（%。）重症患者死亡率（%）重症患者压疮发生率（%）人工气道脱出例数4.合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药物占西药出库总金额
28、比重（%）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）5.医院感染控制的监测指标按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。呼吸机相关肺炎发病率（%0）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（%。）血管导管相关血流感染率（%。）不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。6.各部门指标分类（1）护理质量指标一人一针一管执行率100%。护理技术操作合格率95L基础护理合格率290%。危重患者护理合格率290%。医疗器械消毒灭菌合格率100%。急
29、救物品完好率100%o“危急值”报告100%。护理不良事件报告制度知晓率100%。手术安全核查率100%（2）门诊服务指标挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间Wlo分钟。（3）医技质量效率指标术中冰冻病理自送检到出具结果时间近30分钟。大型设备检查检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间48小时。大型设备检查项目自开立检查申请单到出具检查结果时间48小时。超声、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。急查三大常规自检查开始到出具结果时间30分钟。生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时。细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。危急值报告100
30、%（4）药剂工作质量指标严禁使用过期、失效、霉烂变质的药品，品名不清药品不得发出。严格执行处方调配制度，配方出差错率1/10000、饮片标量误差W5K严格执行特殊管理药品的管理制度和贵重药品的交接班、日清月结制度。药品供应能满足临床需要，基本用药供应率290%,中药院内配方率295K严格验收购进药品，质量合格方可入库，有验收记录及其它依据可查,库存药品完好率达100%（饮片90%）o制剂成品率在90%TOo%之间，普通制剂返工率10%,上级药品监督部门抽检合格率:灭菌制剂290乳普通制剂295机药品帐物相符差错W3%（按件计），年报损金额WO.5%（饮片W1%）。盘点总金额盈亏率W土3%o（中
31、药饮片W土3%。）,盘点盈亏超过规定范围时，药房组长须查明盈亏的原因，写出药房盈亏分析报告表（如属患者未取药的需附患者信息清单），经药剂科负责人确认后与盘点原始记录表、纸质盘点表统一上交药品会计，由药品会计汇总后报分管药剂的院长审批。（四）后勤保障质量要求1总务管理（1）总务做到下收、下送、下修，保证三通（水、电、下水道），电梯、空调运作正常。（2）医院范围内停水至少提前一小时通知各部门，停电需在3分钟内启动应急供电系统自发供电。（3）监督承包公司，做好后勤社会化质量管理，协助科室做好环境卫生、禁烟工作管理。（4）监督承包饭堂，保障饮食安全，为患者、职工提供多品种的健康饮食。2.医疗设备负责维
32、修医疗器械、氧气、负压等业务的部门，接到相关科室报障电话后，急救仪器应随叫随到抢修，非急救情况亦应当天到相关科室检查报障项目，将维修意见告知科室，并尽快完成修理工作。3.信息系统保障业务系统工作的连续性和稳定性，接到各科室上报的信息系统存在问题时即刻给以排查解决，对无法马上解决的问题，需回夏临床科室，并逐级上报。4.信息、基建、总务、设备等部门至少每周一次到各科室检查所管辖的设备、设施等,进行系统维护，听取各科室意见，及时发现存在问题并即时或尽量当天解决。（五）经济管理1.运用信息提供数据，做好全院各科室基础配置、业务收入、成本支出、折旧分析、成本综合分析为临床提供经济管理数据信息。2奖金核算
33、：体现公平、公开、多劳多得、优绩优酬。（六）行政管理1.有健全的行政质量管理组织，有各项质量管理的工作制度并组织实施。2.认真执行医疗行政查房、医院总值班制度，各职能部门经常深入科室了解情况，检查工作，征求意见，主动、及时为全院临床科室、门诊、医技科室服务。3.绩效考核：主要对医院、科室以及员工，通过制定目标和考核标准、组织实施、严格考核、奖惩兑现最终达到既定目标的一系列活动过程。绩效考核执行由各职能部门根据分管职责制定考核标准进行考核。每季考核一次，考核结果要进行公示。（七）满意度指标1.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度280%。2.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度290%。3.
34、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度290%。4.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度290%。5.患者、医务人员对医院后勤服务满意度290%。6.已出院患者对医疗服务满意度290%。第四章奖励表彰第二十条为树立榜样，表彰先进，充分调动员工积极性，促进医院各项建设，医院每年度对所有科室及全体员工组织一次考评，对取得优异成绩或具有突出贡献，为医院鼠得荣誉的科室、个人进行表彰和奖励。第一节爱岗敬业类第二十一条为医院管理或技术革新提出合理化建议，经采纳后取得明显效益者，予以通报表扬并视贡献程度给予不少于500元-3000元的奖励。第二十二条坚持原则，敢于纠正有损医院形象与利益的不良行为，
35、表现突出者，予以通报表扬和给予300-1000元的奖励。第二十三条爱岗敬业，爱护国家财产，对节约国家资源、医院支出有较大贡献者；非本人职责范围，但及时发现、纠正工作缺陷，把严重差错或事故隐患消灭于萌芽状态者,给予奖励5002000元。第二十四条罕见危重病例抢救成功；突发性群体性灾害事故伤（病）抢救；或在各种抢险救灾中成绩突出，受到普遍认可的集体或个人，予通报表扬，并奖励集体或个人5005000元。第二节医德类第二十五条对热情服务病人，拒收红包”或上交作为住院押金，受到来电、来信表扬或收到锦旗等好人好事，予以书面（质控纪要）通报表扬。第二十六条凡举报贪污、索取红包、收受回扣、医德医风败坏等腐败行
36、为的，予以通报表扬，并酌情给予经济奖励。第二十七条见义勇为，避免国家、集体、个人财产遭受损失或减轻损失；保护人民群众生命安全；打击犯罪，举报或抓获不法分子，给予奖励3002000元。第二十八条在院外多个场合以良好的行为和出色的表现获社会公众广泛赞誉；或被新闻媒体采访报道，为医院赢得荣誉者，予以通报表扬，并视影响大小给予500元以上的奖励。在市级或市级以上电视、广播、报刊等新闻媒体上宜传医院正面形象，或发表推介医疗服务的文章，每例次或每篇文章奖励300元以上。第三节医疗、医技、护理、总务、设备、信息质量类第二十九条医疗质量优胜奖（一）临床科室1、医疗质量优胜奖基本条件：以下各项指标均达标。（增补
37、第四章第三节第29条）病床使用率；平均住院日；本季度经济无亏损；无医疗纠纷及有效投诉（医务科上报为准）。2、在病历书写质量、医疗核心制度落实、医疗质量持续改进、医疗质量指标等方面,且该季度处方检查无违规、有效投诉、医疗纠纷、质控处分、有主动上报医疗安全不良事件等医疗质量取得优胜的科室医疗组（各系统按比例15%,以相关医疗绩效评分季度排名为依据），给予奖励2000元。奖励分片区：内儿系统、外科系统、肿瘤系统、其他系统。每季度评比一次。3、每年进行一次医疗、护理病历书写质量评比展览，评出优胜者给予奖励500-1000元。其中非手术系统：前10名，手术科室系统：前10名，护理：前10名。4、在国家、
38、省、市级医疗质量或阳光用药等各项检查中，为医院赢得荣誉者或取得质量评价高分的科室，予以通报表扬，并视影响大小给予集体Iooo-3000元或以上的奖励。5、主动上报医疗不良事件，并有根本原因分析（RCA）,汲取经验教训，防范医疗安全风险，有效提高医疗安全。每半年由质控科审核，每例奖励200元。（二）门、急诊1、门急诊质量优胜奖基本条件：以下各项指标均达标。（增补第四章第三节第29条）普通处方抗菌药使用百分率W20%（门诊），急诊处方抗菌药使用百分率W40%（急诊）；无受质控处罚的不合格处方；本季度经济无亏损；无医疗纠纷及有效投诉（医务科上报为准）。2、在门、急诊质量、工作量、患者满意度达90%以
39、上等方面取得优异成绩（相关绩效评分半年排名前三名），且抗菌素使用率、药比等指标达标、无有效投诉、无负债经营、能优化门急诊流程的门、急诊医疗组给予奖励2000元；每半年评比一次。第三十条医技质量优胜奖1、医技质量优胜奖基本条件：以下各项指标均达标。（增补第四章第三节第30条）工作服务效率各项指标达标；本季度经济无亏损；无医疗纠纷及有效投诉（医务科上报为准）。2、在医技质量绩效考核项目中表现突出，质量指标达标、工作量、工作效率、检查报告质量、临床或患者服务满意度等成绩优异，有新项目开展，无有效投诉，团队精神好的医技部门，由职能部门、临床科室、门急诊共同投票选出前五名医技部门，给予奖励2000元；每
40、半年评比一次。第三十一条护理服务优胜奖护理质量优胜奖基本条件：以下各项指标均达标。（增补第四章第三节第31条）病房管理、护理文书、护理服务、基础护理、危重症护理、护士培训与考核等评价考核分数均290分；临床科室综合满意度295乳门急诊、医技科室综合满意度290%（护理部上报为准）：正确执行查对制度，无发生给药错误等；无护理纠纷及有效投诉（护理部上报为准）；本季度经济无亏损。1,从优质服务（临床科室：综合满意度达100机门诊：综合满意度达90%-第三方调查，且无相关有效投诉（包括信访）、人力资源管理、护理核心制度落实、患者安全目标与护理质量持续改进、临床教学与在职培训、环境卫生、五常法、护工管理
41、、层级培训等方面进行评价，能代表医院护理专科及服务品牌水平，在市护理界有一定影响力护理单元,全院前10名，（包括病区、医技、门诊），给予奖励2000元；每季度评比一次。2、主动上报不良事件，有RCA分析，并向全院分享，优化流程，防范护理安全风险，有效提高护理安全。每半年由护理部汇总后上报质控科审核，每例奖励200元。第三十二条财务全年无错收漏收、无被投诉的收费员，年终给予奖励600元。第三十三条总务、设备对是院展施、医用版备的购置、管理等工作提出合理化建议，或在维修、养护等技术工作中制定出切实可行的方案或方法，使医院节能、节支，成效显著的个人，予通报表彰，或同时视节约成本程度给予500-300
42、0元奖励。第三十四条信息技术人员对医院软件开发、信息建设工作作出突出贡献，提高了工作效率，节省了购买新软件开支的个人，予通报表扬，或同时视节约成本程度给予5003000元的奖励。第四节科研、教学、创新技术类第三十五条对科研项目、科研成果、发表论著的奖励办法按照XX市人民医院科技奖励规定和XX市人民医院发表论著奖励规定执行（附件1：院发（2012）28号）。第三十六条医院每年度组织教学管理人员和临床教师进行双向评估，组织实习生、住院医生评选先进教研室和优秀带教老师，其奖励可参照医院先进集体和先进个人的奖励办法实施。第三十七条对取得各类继续医学教育项目主讲资格者，按下列标准奖励：国家级I类学分每项
43、3000元,省级I类学分每项2000元:省级11类学分每项500-1000兀O第三十八条开展或引进新项目、新技术并取得较好的社会效益和经济效益者，予通报表扬，并奖励1000元IoooO元，在同等条件下晋升职称或职务，予以优先。第五节比赛类第三十九条代表市或医院参加省或省以上各技术操作类比赛，取得前三名的团队或个人，奖励IOoO-3000元；代表医院参加市、局级各技术操作类比赛或其它竞赛活动（文体类除外），取得前三名的团队或个人，奖励500-1000元；参加医院组织的各种比赛、考试，取得前3名的团队或个人，奖励300500元。第四十条代表医院参加市、局级各类文体类比赛，取得前三名的团体，奖励10
44、0O-3000元；个人代表医院参赛，取得前三名者，奖励500TOOo元。第五章处罚第一节XX市卫生系统廉政、廉医第四十一条如有违反XX市卫生系统廉洁从业三十项规定及违反规定的处罚办法者，按该处罚办法的有关规定进行处罚。第二节XX市卫生系统从业人员不良执业行为记分管理办法第四十二条如有违反XX市卫生系统从业人员不良执业行为记分管理办法者，按该扣分处理办法的有关规定进行处罚。第三节职业道德第四十三条根据第三方调查结果：综合服务满意度：门诊V85%、住院V95%的部门或科室，每低1个百分点，扣一个月科室绩效奖金0l%,依次类推，由信访办负责上报绩效部。第四十四条除危急重症患者或特殊情况外，各项检查或
45、诊病原则上按秩序进行，如随意安排熟人插队，扰乱医疗秩序，造成病人不满而引起投诉者，扣当事人半个月绩效奖金。第四十五条因服务态度差被投诉的工作人员，经查实扣当事人半个月绩效奖金。员工与病员争吵负有责任者，视情节轻重，扣1-3个月绩效奖金。第四十六条对病人故意刁难、态度傲慢冷漠、使用粗言秽语、猥亵病人，通过欺骗等手段侮辱病人人格者，予以通报批评，或视情节扣1-3个月绩效奖金，情节特别严重或引起极恶劣后果者，予以解聘。第四十七条泄露病人不宜公开的信息或隐私，引起病人不满或投诉者，经查实当事者予以通报批评，并扣绩效奖金500元以上。第四十八条在病人面前议论或诋毁同事，制造矛盾，损害医院或其他同事声誉，
46、引起病人不满者，予以通报批评，并扣罚一个月绩效奖金。第四十九条不尊重领导或上级医师，在领导、同级之间搬弄是非，影响团结，或拉帮结派，造成不良影响者，予以通报批评，并扣罚1-3个月绩效奖金。第五十条在院内员工之间争吵，主要责任方扣绩效奖金500元，次要责任方扣绩效奖金300元；对领导或同事使用谩骂或威胁性语言，无理取闹，甚至吵架斗殴，扰乱医院正常工作秩序者，予以通报批评，并扣罚一个月绩效奖金，情节严重者予以解聘。第五十一条个人不良医疗行为被网络、新闻媒体点名曝光，损害医院声誉，经查实扣罚13个月绩效奖金；科室集体不良医疗行为被网络、新闻媒体曝光，经查实扣罚科室一个月绩效奖金的10-20%,扣罚科主任及护士长一个月管理奖。医院整体不良医疗、管理行为被曝光，经查实扣罚院长、分管院领导、相关职能部门负责人一个月管理奖，情节严重者报上级行政机关处理
