《基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表.docx(1页珍藏版)》请在课桌文档上搜索。
XXX市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表姓名性别年龄照片医保号身份证号电话号码申请特殊疾病病种本人选定就医医院参保人员类型城镇职工基本医疗保险();住院医疗保险();个人参保一档();个人参保二档();农民工医疗保险()申报人(或家属)签字:年月日参保单位意见单位签字盖章:年月日分中心音见经办人签字:年月日
备案号:宁ICP备20000045号-1
经营许可证:宁B2-20210002
宁公网安备 64010402000986号