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1、护理持续质量改进报告本项目名称提高手术安全核查规范执行率部门手术室负责人起止时间XX.01XX.05XX市第二人民医院手术室XX年制XX市第二人民医院手术室持续质量改进记录表项目名称提高手术安全核查规范执行率改进小组组长:组员：预期目标手术医生、麻醉师医生、手术室护士认真执行手术安全核查制度，保证手术安全，塑造安全文化。做到手术室里人人心中有安全，台台手术核查严.监测结果现况值目标值设定规范执行62.9%规范执行80.2%以上问题叙述2006年美国IoM报道，错误的手术部位占严重医疗事件的13%。因此，有效地开展手术安全核查，杜绝偌误手术发生是全球共同探讨的问题。所以2008年，WHO推出了手
2、术安全核查表，2010年卫生部要求我国全面实施手术安全核查制度。我们设计了调查问卷，对120名医护人员进行了手术安全核查知晓情况的调查。结果显示：手术安全核查知晓率仅80%O我们梳理了现有流程，设计手术安全核查规范执行查检友，两个星期内查检了170台手术。结果显示：手术安全核查执行的不少，但真正规范执行的仅为62.9%。现状把握原因分析人员：（1）主刀医生：缺乏系统的培训：对手术安全核查规范执行重要性认知不足：主刀医生繁忙：缺乏有效督导措施；执行TimeOUt时主刀医生不能及时到位；（2）麻醉医生：缺乏系统培训；对手术安全核查规范执行重要性认知不足；麻醉医生繁忙；无人配合；（3）巡回护士：缺乏
3、系统培训；其他人员不配合；对手术安全核查规范执行重要性认知不足：巡回护士工作繁忙；巡回护士不重视SignOUt这一块的核查；对手术安全核杳流程认知不足；方法：手术医生、麻醉医生、巡回护士分工不明确：手术安全核查流程不具体；缺乏手术安全核查标识；缺乏培训；人员意识不强；管理：未明确三方手术安全核查时的工作职责：缺乏有效的督导措施：未制定手术安全核查规范执行考核机制；培训不系统：计划（Plan）1、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定 期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理 和监控职责。2、制定手术安全核查标准相关制度，细化手术 安全核查流程，修订手术安全核查细则，并将之 张贴上墙，并将其纳入
4、工作常规中。3,医务处加强全院相关科室系统培训，学习手 术安全核查相关知识，并明确三方职责以及手术 安全核查表的填写规范。4、手术室制作Time Out标识来提醒医生Time OUt环节的手术安全核查。5、手术室、麻醉科及相关手术科室加强理论培 训，掌握手术安全核查规范流程。6、医务处等相关科室加强督导，定期与不定期 相结合进行检查。7、制定与手术安全核查相关联的考核奖惩制度。实施（Do）1、将计划和整改措施利用早会全科进行交班，务必 使每个护士都了解并按照制定的计划执行.2、制定手术安全核查标准相关制度，细化手术安全 核查流程，修订手术安全核查细则，并悬挂在各个手 术间显眼的位置，将其作为工
5、作规范常规进行检查， 手术室护士长以及持续质量改进小组成员随机检查 手术安全核查规范执行情况。3、医务处统一进行系统培训，明确手术医生、麻醉 医生、手术室护士三方工作职责，改变固有观念;Sign In环节由麻醉医生牵头，TimeOUt环节由主刀医生牵 头；SignOUt环节由手术室护士牵头；医务处增加培 训频次，并实地检查培训效果。5、手术室以理论授课以及情景模拟等形式对手术室 护士加强培训：另外加强手术室护士理念的培训，要 求在Sign In, Time Out, Sign OUt三个环节提醒手 术医生、麻醉医生进行手术安全核查。6、手术室设计了一个提醒标识，在每个器械包内备 有一块灭菌了的
6、粉红色红布（上面印着大大的“Time Out字样）。手术室护士统一培训，要求在医生消 毒铺单后将粉红色的TimeOut”标识覆于手术标 记位置，提醒主刀医生，停下手术刀，完成手术安全 核查.7、建议麻醉科加强对麻醉师的理论培训，并进行情 景模拟训练。8、2014年手术室进行了手术准点开台的持续质量改 进，保证了主刀医生能够参与进手术安全核查中。9、医务处加强督导，定期或不定期检查手术3个环节 的安全核查情况，检查手术安全核查表填写是否规范 等.制定相关奖惩制度，并严格执行。xPDX处理（ACtion）1,整改措施实施后，手术安全核查规范执行率1,实施上述对策后，护士长以及持续质量改进小组较整改
7、前有显著提高，达到了预期的目标。2,将手术安全核查标准公布上墙，并列入 日常工作规范，每台手术严格按照要求执行。成员每个月抽查手术安全核查情况，并进行数据采 集，对于手术安全核查执行不规范的手术，了解是哪 一个环节不规范，了解实际原因，是哪一方的责任，3、医务处不定期检查手术SignIn,TimeOut,SignOUt三个环节的安全核查情况，并检查手术安全核查表填写规范情况。4、手术室设计了TimcOut标识用于TimeOUt环节中手术安全核查，卓有成效，列为手术室工作规范，手术室加强年轻护士培训，保证手术室人人掌握。5,护士长以及持续质量改进小组成员每日手术安全核查规范执行情况进行数据采集，
8、实时监控，对采集的数据进行分析，提出整改措施，持续质量改进。做好记录。2、每月汇总数据一次，并分析原因，找出手术安全核查执行不规范的主要原因，提出整改措施，并上报最终汇总数据。3、建议医务处每周的督查要到位(至少一次)，麻醉科也要参与督查(建议每周至少2次)。4、实施有成效，手术安全核查规范执行率达90%。5、检查中发现手术安全核查规范执行率较整改前有显著提高。(1)现状把握阶段(XX.01.05-XX.01.11)：我们设计调查问卷,对120名医护人员进行了手术安全核查知晓情况的调查。附表一：手术安全核查知晓情况调查表：调查人数手术安全核查知晓手术安全核查不知晓手术医生644816麻醉医生2
9、0164手术室护士36324调查总人数1209624百分比80%20%手术安全核查知晓率(2)现状把握、真因分析阶段(XX.01.12-XX.01.25)：我们梳理了现有流程，设计手术安全核查规范执行查检表，表格见附表二。两个星期内我们共查检了170台手术。附表二：手术安全核查规范执行查检表手术安全核查规范执行查检表日期专科人员SigninTimeoutSignout时间正确内容肄#规范时间正确内容完整填写规范时间正确内容完整填写规范麻醉医生手术医生巡回护士麻醉医生手术医生巡回护士麻醉医生手术医生巡回护士XX.01.12-XX.01.25,我们共查检了170台手术的手术安全核查规范执行情况，结
10、果显示，手术安全核查执行的不少，但真正规范执行的仅有107台，规范执行率为62.9%,未规范执行的合计63台，详细情况见下表：附表四：手术安全核查执行不规范情况一览表:手术安全核查执行不规范情况汇总表日期专科人贝SigninTimeoutSignout时间正确内容完整W规范时间正确内容完整宿规范时间正确内容蹲规范01-12口腔麻醉医生手术医生否否巡回护士否01-12耳鼻喉科麻醉医生否手术医生否巡回护士01-12骨科麻醉医生手术医生否否巡回护士01-12肝胆麻醉医生否手术医生巡回护士否01-12普外麻醉医生否手术医生否否巡回护士01-12神外麻醉医生手术医生否否巡回护士否01-12骨科麻醉医生否
11、手术医生巡回护士否01-12泌尿麻醉医生手术医生否巡回护士否01-12胸外麻醉医生手术医生否巡回护士否01-13口腔麻醉医生手术医生否巡回护士否01-13骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士否01-13普外麻醉医生否手术医生巡回护士否01-13胸外麻醉医生手术医生否巡回护士01-13骨科麻醉医生否手术医生巡回护士否01-13耳鼻喉科麻醉医生手术医生否巡回护士01-13骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士否0M3普外麻醉医生手术医生否巡回护士否01-14腔麻醉医生手术医生否巡回护士否01-14骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-14泌尿麻醉医生否手术医生否巡回护士否01-14肝胆麻醉医生手术医生否否巡回
12、护士01-14骨科麻醉医生手术医生否巡回护士否01-14普外麻醉医生手术医生否巡回护士01-14肝胆麻醉医生手术医生否否巡回护士01-14神外麻醉医生手术医生否巡回护士01-15骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士01-15骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-15肝胆麻醉医生手术医生否否巡回护士01-15胸外麻醉医生否手术医生否巡回护士01-15心外麻醉医生手术医生巡回护士否01-15骨科麻醉医生手术医生巡回护士否01-15口腔麻醉医生手术医生否巡回护士01-16泌尿麻醉医生手术医生否巡回护士否01-16肝胆麻醉医生手术医生否巡回护士01-16神外麻醉医生手术医生否巡回护士01-16肝胆麻醉医生否
13、手术医生巡回护士01-16骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-16神外麻醉医生手术医生否否巡回护士01-19耳鼻喉科麻醉医生手术医生否巡回护士01-19口腔麻醉医生手术医生巡回护士否01-19骨科麻醉医生手术医生否巡回护士*MCJTi工、1麻醉医生手术医生否巡回护士否0M9肝胆麻醉医生手术医生巡回护士否01-19普外麻醉医生手术医生否巡回护士01-20普外麻醉医生手术医生否巡回护士01-20甲乳麻醉医生手术医生否巡回护士否01-20骨科麻醉医生否手术医生巡回护士01-20骨科麻醉医生否手术医生巡回护士01-20肝胆麻醉医生否手术医生否巡回护士01-20泌尿麻醉医生手术医生否巡回护士01-21神
14、外麻醉医生手术医生否否巡回护士01-21骨科麻解医生否手术医生巡回护士01-21口腔麻醉医生手术医生否巡回护士01-21耳鼻喉科麻醉医生手术医生巡回护士否01-21肝胆麻醉医生手术医生否巡回护士01-22骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士01-22神外麻醉医生手术医生否巡回护士01-22骨科麻醉医生手术医生否否巡回护士01-22口腔麻醉医生手术医生否巡回护士01-22骨科麻醉医生手术医生否巡回护士01-23普外麻醉医生否手术医生否巡回护士否01-23骨科麻醉医生杏手术医生否巡回护士01-23泌尿麻醉医生手术医生否巡回护士否汇总检查结果见附表五;附表五：手术安全核查执行不规范情况汇总表手术安全核查
15、执行不规范情况汇总表顽台数一-一频次（次）累计百分比（%）Signout执行内容不完整3029.13%TimeOUt执行内容不完整2654.37%Timeout执行时间不正确2471.61%SignOUt填写内容不规范683.60%Signin执行内容不完整583.70%Signin填写内容不规范492.23%Signout执行时间不正确496.12%TimeOUt填写内容不规范298.06%Signin执行时间不正确2100%累计未规范执行频次103手术安全核查执行不规范情况直检结果置次手术安全核查执行不规范情况百分比富内卜M写容Bn执盹却哄时千siou行阊EA内不%tn写30002500%
16、20OgISOOS100K500%000%加板内卜i5行MUmmBT下rlc(内不一TinW行方一-分工不明确缺乏标识未明确三方工作职责手术安全核查捕行流程不具体J督导不足人员意识不强执行考核机制从上面2张表中，我们得出以下结论：手术安全核查执行不规范问题主要集中在三个方面，分别是：Signout执行内容不完整，timeout执行内容不完整，以及timeout执行时间不正确。（3）真因分析：我们收集数据，分别对SignOUt执行内容不完整，timeout执行内容不完整，以及timeout执行时间不正确这三个方面的原因进行分析，汇总后绘制如下鱼骨图，了解主要原因以及次要原因。C方法_I管理）培训
17、不系统巡回护士缺乏督查X忙C未接受系统培训未接受系统培训J不重视繁忙无人提醒不配合麻醉医生未接受系统培训繁忙执行重要性认知不足执行重要性认知不足主刀医生根据上述鱼骨图，我们不难发现：缺乏系统培训，手术安全核查执行流程细则不具体，无有效督导措施是手术安全核查规范执行率低的三大真因。(4)XX年02月Ol日XX年02月15日：根据以上原因,我们制定相关系统培训计划；完善了手术安全核查流程，制订了手术安全核查制度；明确了手术医生、麻醉医生、手术室护士三方职责；建立了有效的督导机制。(5)XX年03月01日XX年05月31日：整改措施实施后，手术室护士长以及持续质量改进小组成员随机抽查了170台手术的
18、手术安全核查情况(3月-5月，平均每月57台)。检查结果如下：XX年03月一05月手术安全核查规范执行的为150台，手术安全核查执行不规范的20台，手术安全规范执行率为88.23%。XX年03月抽查了57台手术，规范执行47台，执行不规范10台，手术安全核查规范执行率为82.46%；XX年4月抽查了57台手术，规范执行51台，执行不规范6台,手术安全核查规范执行率为89.47%；XX年5月抽查了56台手术，规范执行52台，执行不规范4台，手术安全核查规范执行率为92.86乳附表六：XX年03月05月手术安全核查规范执行率趋势图:03月一05月手术安全核查规范执行率趋势图从附表六中可以看出：XX
19、年03月05月，手术安全核查规范执行率逐月提高，较整改措施实施前的62.9%有了较大幅度的提高。附表七：XX年03月05月手术安全核查执行不规范的情况汇总表：手术安全核查执行不规范情况汇总表日期专科人贝SigninTimeoutSignout时间正确内容填写规范时间正确内容完整填写规范时间正确内容完整萌规范03-02普外麻醉医生否手术医生否巡回护士03-02骨科麻醉医生手术医生否巡回护士03-04腔麻醉医生否手术医生巡回护士否03-05神外麻醉医生手术医生否巡回护士03-09肝胆麻醉医生否手术医生否巡回护士03-10胸外麻醉医生否手术医生否巡回护士03-12骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士03
20、-13三麻醉医生否手术医生巡回护士03-18泌尿麻醉医生否手术医生巡回护士否03-26普外麻醉医生手术医生否巡回护士04-08骨科麻醉医生否手术医生否巡回护士04-10肝胆麻醉医生手术医生否巡回护士04-15骨科麻醉医生手术医生否巡回护士-frAL麻醉医生否手术医生巡回护士否04-21耳鼻喉科麻醉医生手术医生否巡回护士04-29口腔麻醉医生否手术医生巡回护士05-07神外麻醉医生手术医生否巡回护士05-15口腔麻醉医生巡回护士05-22泌尿麻醉医生否手术医生否巡回护士整改措施实施前后，手术安全核查执行不规范情况见附表八:附表八：整改措施前后，手术安全核查执行不规范情况对比表:整改措施前后对比表整A前m改后10整改措施实施后，手术安全核查规范执行率较整改前有明显的提升，由原先的62.9%提高至88.23%；手术安全核查执行不规范的情况较整改前大幅减少；医护人员对手术安全核查知晓率大大提高。手术室护士长以及持续质量改进小组成员将持续监控，汇总数据，及时分析整改，做好持续质量改进，继续提高手术安全核查规范执行率。
