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1、胸腺切除术护理教学查房查房目的：1.掌握胸腺局部解剖。2.掌握“胸腺切除术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握胸腺切除术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“胸腺切除术术中护理问题及护理措施。5.熟悉重症肌无力的概念、病因及临床分型。查房重点：1.重症肌无力的概念、病因及临床分型。2.胸腺局部解剖。3.“胸腺切除术的手术配合一一洗手护士配合要点。4.“胸腺切除术”的手术配合-巡回护士配合要点。5.“胸腺切除术术中护理问题及护理措施。思考题：1.什么是重症肌无力？2.重症肌无力分为哪几种类型？3.胸腺的生理功能是什么？4.胸腺切除术的适应证有哪些？护士长:各位老师，下午好!胸腺切除术是
2、治疗重症肌无力非常有效的方法。为了进一步加深对重症肌无力疾病的理解，更好地提高对胸腺切除手术的护理配合质量，今天，我们将对一例施行胸腺切除术”的重症肌无力患者的手术配合与护理进行护理教学查房。下面请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者张某某，女性，27岁，诊断：“重症肌无力:因6个月前无明显诱因出现言语不清，逐渐出现吞咽困难、颈部无力，且逐渐加重，于20XX年10月15日入院.入院查体：T36.4C,P70次1分，R17次/分，BP120/85mmHg,发育正常,营养中等，查体合作，自主体位，步入病房，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大；肝脾肋下未及，双肾区
3、无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。辅助检查：胸部CT示：胸腺区饱满，密度增高，双侧腋窝多发小淋巴结。肌电图示：左侧面神经低频可见递减；右侧面神经高低频均可递减：左侧正中神经低频递减，高频可疑递减；乙酰胆碱受体抗体8.62nmol/L;新斯的明试验阳性。施行手术：于2OXX年10月20日在全麻下行胸腺切除+纵隔脂肪清扫术。护士长：好的，长期以来人们即发现重症肌无力与胸腺(或胸腺瘤)有关，约有25%的患者同时伴有胸腺瘤。在今天查房开始，我们就先来认识一下重症肌无力是怎样一种疾病。护士A：重症肌无力是一种因乙酰胆碱受体减少致神经-肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，其确切的发病机理目前仍不明确
4、，但大量研究发现，重症肌无力患者神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体(AChR)数目减少，受体部位存在抗AChR抗体，且突触后膜上有IgG和C3复合物的沉积。研究证明，血清中的抗AchR抗体的增高和突触后膜上的沉积所引起的有效的AchR数目的减少，是本病发生的主要原因，而胸腺是AChR抗体产生的主要场所。由此说明，本病的发生与胸腺有密切的关系。调节人体AchR,使之数目增多，化解突触后膜上的沉积，抑制抗AChR抗体的产生是治愈本病的关键。因此，手术切除胸腺即成为临床上较常采用的治疗重症肌无力行之有效的方法。护士长:好的。刚才我们大致了解了一下重症肌无力的概念和病因，下面再来了解一下重症肌无力
5、的临床分型。护士B：临床上重症肌无力主要分为三型：眼肌型：即眼嗡下垂，视物长久疲劳，复视等。躯干型：上肢伸举不能持久，步行稍远即需坐下休息。延髓型：即咀嚼吞咽费力，甚至呼吸肌麻痹。护士长：谢谢。胸腺切除是治疗重症肌无力的有效方法，下面我们就一起来复习一下胸腺的局部解剖及生理功能。护士C：胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，呈灰赤色，扁平椭圆形，分左、右两叶，由淋巴组织构成。胸腺的大小与结构都有明显的年龄变化。幼年时期发达，随着性成熟出现年龄性退化。逐步由脂肪组织取代了淋巴组织。人体的胸腺在青春期最大可达50g左右。胸腺是人体重要的免疫器官之一，是T淋巴细胞发育、分化和成熟的重要场所。来自骨髓的部分淋巴
6、干细胞，需在胸腺的微循环中，经胸腺素作用，最终分化、成熟为T淋巴细胞，因此又称胸腺依赖性T淋巴细胞。同时，胸腺又是一个重要的内分泌器官。目前已从胸腺中提取出十几种有效的体液因素，胸腺素即是其中最常见的一种。护士长：请问胸腺切除术的适应证有哪些？护士D：胸腺切除术的适应证包括：所有不伴胸腺瘤的全身型重症肌无力患者，采用抗胆碱酯酶药物效果不佳或剂量不断增加者。反复发生肺部感染,引起一次以上肌无力危象或胆碱能神经中毒危象者。育龄期妇女要求妊娠者。重症肌无力伴胸腺瘤者。单纯眼肌型有20%30%的自然缓解率，手术适应证应从严掌握，特别是学龄前儿童。长时间药物治疗反应不佳者，方可考虑手术治疗。护士长：好的
7、，以上我们一起重温了重症肌无力的知识和胸腺的局部解剖，接下来我们将就今天这位患者的手术配合与护理展开讨论。先请巡回护士介绍一下术前访视的情况及护理问题。巡回护士：术前1日下午我们到病房对该患者进行了术前访视，通过查阅病历及与主管医生和护士进行沟通，收集患者基本资料和信息，然后到病房与患者会面，全面了解患者的身心状态。患者为年轻女性，由于病情进展较快，患者心情较为紧张，对疾病和手术感到害怕和恐惧。我们对其进行安慰和劝解，告诉她手术后症状会逐步得到改善，请其放松心情积极配合手术，争取早日康复。通过对患者资料的整体分析评估，我们对患者提出以下几点护理问题：1.焦虑恐惧应注意对患者多加安慰与鼓励，语气
8、亲切，态度诚恳，以拉近护患之间的心理距离，缓解其紧张情绪；认真倾听患者的诉说,给予患者正向引导，减轻和消除不良情绪对患者的影响；应注意尊重患者，保护患者隐私，在进行各项操作的同时，注意维护患者的尊严。2.活动无耐力由于肌肉萎缩，患者活动能力下降，须格外注意保护患者安全。在用平车接患者入室时，应注意对患者进行扶助，以防止其跌倒造成损伤；应注意观察患者呼吸情况，必要时应携带氧气袋持续吸氧，以防发生呼吸困难而导致缺氧；入室后，宜采用双人或多人搬运法，动作协调一致，将患者平稳转移至手术床上；为患者盖被时，宜使棉被膨起，切勿紧压身体，造成患者不适；协助患者脱去病员服，将其肢体安置舒适，并注意做好衬垫，使
9、用约束带时需注意松紧适宜，尽量使患者感到舒适3.有体温改变的危险手术中体温36称为术中低体温，是麻醉和手术中常见的并发症之一，发生率可达到50%70%。由于麻醉状态下人体产热减少，加之体腔长时间开放暴露、大量冷液体和库血的输入、冷冲洗液灌洗、室温过低等因素，均使患者体内产热量小于散热量，而导致发生低体温。低体温可以引起术后寒战、增加切口感染和心血管并发症，还可使凝血功能发生异常、麻醉苏醒延迟等，给患者的手术安全带来不利影响。因此，应注意保持术中室内温湿度的稳定；应特别注意为患者遮盖保暖，尽量减少皮肤裸露；输液用液体以及创面冲洗用液体应适当加温后使用；术中宜定时为患者进行体温监测，发现体温过低时
10、，应及时加强保暖措施，必要时可使用暖水袋或充气式保温毯等帮助患者保暖升温。4.有感染的危险应严格执行无菌技术操作规程，保证术野皮肤消毒彻底无遗漏，术中器械、物品如遇污染应随时更换，手套意外破损时应立即更换；注意保持术中室内环境整齐清洁，严格控制室内人员数量，避免不必要的人员流动，尽量使手术间门保持关闭状态；并根据要求遵医嘱合理使用预防性抗生素。5.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部压疮及电刀灼伤的可能应注意保持床单位平整干燥，无皱槽、无渣屑；注意对舐尾部、肩胛部、足跟部及头枕部等部位用软垫或头圈衬托，以减轻局部压力防止发生压伤；特别注意肢体等部位的保护，防止患者皮肤与手术床等金属物体接触，以免造
11、成旁路电灼伤；应选用合适的负极板，粘贴部位尽可能靠近手术区域，以缩短电流回路，并注意避开有病、痈、瘢痕组织及关节骨隆突处；手术中要严格执行高频电刀操作规程；使用酒精纱球消毒术野或切口时，应注意酒精含量不可过于饱和，并注意留有必要的待干时间，以防止在使用电刀时，电火花引燃残留酒精而发生火灾或烧伤患者。护士长：很好。巡回老师对患者的护理问题进行了非常细致的分析，并提出了相应的护理计划。接下来我们就请洗手护士和巡回护士详细汇报手术的配合与护理。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：开胸器械包，胸科敷料包，手术衣，手套，显影纱布，显影纱垫，一次性吸引器连接管，无菌手术贴膜，22、15号
12、刀片，3-0、2-OT、O号慕缝线，0.8mm胸骨钢丝缝针，骨蜡，胸腔闭式引流管，闭式引流瓶。2.特殊手术器械：精细器械包，一次性加长型电刀笔，电动胸骨锯。3.特殊仪器设备：电动胸骨锯。二、麻醉方式全麻气管插管。三、手术体位仰卧位。四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.协助消毒铺单。消毒范围：上至下颌及上臂上1/3,下至脐，两侧过腋中线.3.连接电刀、中心吸引器等设备，并进行调试备用。4.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉医生一起对患者身份、手术方式、手术部位等信息进行核查确认。5.开胸，显露纵隔。递22号手术刀，做胸骨正中切口，逐层切开
13、皮肤、肌肉至骨膜，分离剑突，钝性分离胸骨后疏松结缔组织；连接测试电动胸骨锯，沿胸骨正中线锯开胸骨，断面涂抹骨蜡止血；用纱垫保护胸骨断面，递胸骨牵开器牵开胸骨，显露纵隔。6.探查、分离、切除胸腺。探查胸腺瘤或胸腺所在位置，沿胸腺外侧边缘逐步游离，分离胸腺与周围组织之间的粘连，于胸骨角后保护乳内动静脉，分离胸腺下极与心包间连接，用径子夹持胸腺下极，游离胸腺背面至无名静脉处，然后分离胸腺静脉汇入无名静脉处，两把蚊式钳分别钳夹远近端，3Q丝线结扎，继续游离胸腺后方至胸腺上极，保护无名静脉，用直角钳夹持胸腺上极并切除胸腺,2-OT丝线结扎。7.清扫淋巴结。切除胸腺瘤或胸腺后，分别清扫两侧肺门处、无名静脉
14、后脂肪组织，一并清扫纵隔及肺门处淋巴结；切除两侧心膈角脂肪组织，若胸腺瘤侵犯心包或胸膜,均需将部分心包和胸膜一并切除,若侵犯肺叶，需行肺叶切除术。8.止血，放置纵隔或胸腔闭式引流。创面彻底止血，检查胸膜有无破损，若双侧胸膜较完整，则于剑突下置纵隔引流管，若纵隔胸膜损害严重，则与腋中线第7或第8肋间放置胸腔引流管，2QT丝线缝扎固定，连接水封瓶。9.关胸。逐项清点器械、纱布、纱垫及其他用物无误，用0.8mm钢丝缝针间断缝合胸骨，拧紧固定，然后逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。10.再次核对一遍器械及用物，然后按规定程序进行分类处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室准备。提前30分钟打开净化空调，设
15、定温度2225C,湿度40%60%:备齐各种手术器械、敷料及各种用品，将所用液体提前放入温箱内预热;检查调试各种仪器设备，保证功能正常；备齐各种体位用物。2.接患者入室。亲切迎候患者，仔细核对患者各项信息，确保准确无误。将患者平稳转移到手术床上，协助患者脱去衣物，将其肢体摆放舒适，为其盖好棉被，并使棉被稍稍蓬松，切勿紧压患者；妥善固定各种管路，并保持通畅。3.缓解患者紧张情绪。问候并安慰患者，询问其休息及进食水情况，语气诚恳亲切，以取得信任，拉近护患间的心理距离；认真倾听并耐心解答，消除疑虑；向其介绍将要进行的操作，嘱其放松心情，积极配合手术。4.建立两套静脉通路。一套为外周静脉液路，一套为中
16、心静脉液路。术前半小时遵医嘱给予抗生素，若手术时间超过3小时，应按要求再次预防性使用抗生素O5.麻醉前三方核查。与麻醉医生、手术医生一起对患者的手术信息进行核查确认。6.配合麻醉师实施全麻。注意守护患者，给予患者心理支持；观察患者生命体征变化，维护患者安全。7.合理摆放手术体位。仰卧位，肩下垫小枕，使颈部稍向后仰。舐尾部、胴窝部及足跟衬以软垫以缓解局部压力；将两腿分开15,两下肢分别于膝关节上方用约束带妥善固定于腿板上。8.妥善粘贴固定电刀负极板，避免肢体与手术床及金属物体接触，以免术中灼伤患者；保留好导尿管，摆手术体位时尿袋要从患者一侧大腿下面通过，注意导尿管的通畅，并妥善固定于手术台旁。9
17、.与洗手护士共同清点手术器械及辅料，协助手术医生消毒铺单，连接各种仪器设备。10.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉师一起再次对患者身份及手术部位等信息进行核查确认。11手术开始。调节灯光，使手术视野清晰明亮；根据需要调节电刀功率；提前连接调试好电动胸骨锯，配合术者锯开胸骨。12.保障术中物品供应。根据手术需要及时提供所需用物，并与洗手护士做好清点登记，防止出现差错。13.做好术中仪器设备的安全调试。根据手术进展调整无影灯，保证体腔深部的照明；根据操作要求及时检查和调整各种仪器设备参数，保障手术所需。14.监督术中无菌操作。认真监督手术人员的无菌操作，发现污染需及时采取措施，进行更换或局部消
18、毒处理，防止污染进一步扩大。15.做好术中输液输血管理。保障输液管路的顺畅，不同管路宜做好明确标记，防止出现药物配伍禁忌；根据需要及时取血，并与麻醉医生认真进行双人核查，确保输血安全。16.加强术中病情观察，做好出入量管理。密切观察患者生命体征变化，注意观察引流尿液的量、颜色及性质，根据术中引流量的多少及敷料浸湿情况合理评估出血量，为术中补液或输血提供参考；随时关注手术进展，当出现大出血或心搏骤停时，须沉着果断，立即备好抢救器械及物品实施抢救。17.预防低体温。定时监测体温，注意保持室内温湿度的稳定，积极为患者采取保暖措施，操作完成后及时为患者遮盖保暖；输液及胸腔冲洗用液体应预先加温至42C左
19、右。18.预防压伤。定时观察患者皮肤受压情况，在不影响手术的情况下，每隔2h对患者的头部、肢体等可移动的部位改变一次位置，以防因长时间受压而发生压疮。19.做好室内环境管理。严格控制室内人员的流动，尽量减少大门的开启次数，保证室内空气洁净度级别：注意保持术中室内环境的清洁整齐，及时整理用后的物品及垃圾，如有体液及血液污染时，应先去除污染物，再进行清洁和消毒处理。20.关闭体腔前、后，与洗手护士认真逐项清点手术器械及用物，确保准确无误，防止发生体内异物存留。21.做好胸腔闭式引流的管理。准备水封瓶，做好水位线标记。密切观察水柱的波动情况及引流量，发现异常须及时报告医生处理。转运患者时，需注意妥善
20、夹闭引流管，待患者安置妥当后，方可再次打开进行正常引流。22.出室前三方核查。与手术医生和麻醉医生再次共同确认患者手术的各项信息，完成医疗文件书写。23.护送患者出室，带齐所有物品和资料，并做好患者的交接工作。转运过程中，需注意将胸腔引流管暂时夹闭，待将患者平稳转移至病床后，方可重新打开继续引流。24.督促病理组织送检。督促医生及时送检标本，用10%福尔马林固定，并登记。25.整理房间，将所有设备、物品进行清洁归位，指导保洁员做好房间的卫生清洁及消毒。护士长：很好，谢谢。重症肌无力为患者造成非常大的痛苦与折磨。通过今天的学习，我们对该病的认识得到了进一步加深，对胸腺切除术”的配合与护理也有了更加深入的认识和理解。对待手术患者，我们不仅要从技术上去出色完成任务，更要从人文关怀的角度去关心每一位病患，使他们能够得到身心两方面的关怀与照顾，更好更快的康复。今天大家的讨论很热烈，提出的观点和措施也很到位，希望大家继续保持这种积极的学术作风，更好地做好我们的手术工作。今天的查房到此结束，谢谢大家，再见!
