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1、胸腔镜肺叶切除术护理教学查房查房目的：1掌握肺局部解剖。2.掌握“胸腔镜肺叶切除术的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握胸腔镜肺叶切除术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“胸腔镜肺叶切除术术中护理问题及护理措施。查房重点：1.肺局部解剖。2.胸腔镜肺叶切除术的手术配合一一洗手护士配合。3.胸腔镜肺叶切除术”的手术配合一一巡回护士配合。4.“胸腔镜肺叶切除术术中护理问题及护理措施。思考题：1.肺的两套血管分别有什么作用？2.肺门有哪些结构组成？3.诊断肺癌主要有哪几种方法？4.肺癌扩散和转移的主要途径有哪些？护士长：各位同事，下午好！微创化是外科手术发展的方向，而胸腔镜手术是胸外科微创
2、手术的主要技术代表。目前，利用胸腔镜行肺叶切除术治疗早期肺癌已经取得了很好的临床效果。为了更好地掌握和配合胸腔镜手术的开展，今天我们将针对一例“胸腔镜肺叶切除术”手术配合进行护理教学查房。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病史资料。患者杨某，女性，60岁。诊断：左肺下叶支气管腺癌。因2个月前患者无明显诱因出现咳嗽，无规律间断发作，伴咳痰，为少量白色黏痰，于20XX年8月14日收入院。入院查体：T36.2C,P78次/分，R18次/分，BP11070mmHg,全身黏膜无黄染，无出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结无增大；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
3、专科检查：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤均等，双侧胸壁无压痛，双肺叩清音，双肺呼吸音粗。辅助检查：胸部CT示：左肺下叶占位；纤维支气管检查示：左主支气管狭窄，左肺下叶支气管黏膜糜烂，黏膜聚拢，取小块组织做病理切片检查，病理示：主支气管黏膜恶性肿瘤，考虑为腺癌。施行手术：于2OXX年8月20日在全麻下行“胸腔镜下左肺下叶切除术:护士长：好的。微创化是当今外科发展的趋势，以电视辅助胸腔镜手术(VideO-assistsdthoracicsurgery，VATS)为代表的胸部微创手术被广泛应用于胸部肿瘤的诊断和治疗。2006年开始，在美国NCCN肺癌治疗的指导中明确提出VATS肺叶切
4、除对于可切除的肺癌是一种可行的选择，从而明确了全胸腔镜肺癌切除术在肺癌外科治疗中的地位。目前，全胸腔镜下肺癌切除术已经成为治疗肺癌的新型手术方式。该术具有创伤小、瘢痕小和恢复快等优点，尤其对于I期非小细胞肺癌，胸腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴清扫能够达到与传统开胸手术相当的远期效果。下面我们一起复习一下肺部解剖及肺癌的基本理论知识。护士A：肺位于胸腔内，纵隔的两侧、膈的上方。肺的外形近似半圆锥体,具有一尖、一底、两面和三缘。因右侧膈下有向上隆凸的肝，以及心脏位置偏左，故右肺短而宽，左肺长而窄。肺分为左肺和右肺，左肺被由从后上向前下的斜裂分为上、下两叶；右肺除斜裂外还有一条近水平方向的水平裂，把肺分为
5、上、中、下三叶。护士长：请问，肺的两套血管分别有什么作用？护士B：肺有两套血管：一套是参与气体交换的功能性的肺血管；另一套是向肺提供营养的支气管血管。肺动脉和支气管动脉的终末支之间存在吻合。肺动脉狭窄或阻塞时，支气管动脉代偿肺动脉，参与气体交换。在慢性肺疾病，压力较高的支气管动脉血液流向肺动脉，可加重肺动脉高压。护士长：好的。肺门是指什么?肺门部由哪些结构组成？护士C：肺的内侧面中央有一椭圆形的凹陷称为肺门，是主支气管、肺动脉、肺静脉以及支气管动、静脉、淋巴管和神经进出的地方。临床上常将肺根各结构进出肺的部位称为第一肺门；而将肺叶支气管、动脉、静脉进出肺叶之处称为第二肺门肺根各结构的位置关系：
6、由前向后左、右两肺相同，即上肺静脉、肺动脉、主支气管。由上而下左、右两肺则略有不同，左侧为肺动脉、主支气管、下肺静脉；右侧为上叶支气管、肺动脉、中叶及下叶支气管、下肺静脉。两侧的下肺静脉位置最低。护士长：很好，护士C老师把肺门的组织结构和肺根各结构的位置关系进行了详细的讲解。下面我们再来了解一下肺癌诊断的主要方法有哪些。护士51.X线检查这是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。2.痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出。痰检查准确率为80%以上。3.支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织或穿刺病变组织
7、作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。4.纵隔镜检查可直接观察支气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。5.放射性核素扫描检查.6.经胸壁穿刺活组织检查此方法对周围型肺癌阳型率较高。7.转移病灶活组织检查。8.胸水检查。护士长：肺癌扩散和转移的主要途径有哪些？护士E：肺癌扩散和转移的主要途径有三种，即：直接扩散、淋巴转移、血行转移。护士长:很好,谢谢。以上我们一起学习了与肺和肺癌有关的基本理论知识，接下来，请巡回护士介绍患者的护理问题和护理措施。巡回护士：术前1日下午我到病房对该患者进行了
8、术前访视，通过查阅病历及与患者会面，全面了解患者身心状态，进行整体护理评估；同时对患者及其家属进行手术及康复知识宣教，向其介绍手术室环境，手术大致时间和流程，对患者的疑虑和担忧进行认真分析、解答，并给予相应指导，鼓励患者放下包袱，积极接受手术。通过访视我对患者的术中护理提出以下护理问题：1.紧张焦虑患者入室后，应多与其进行交流沟通，鼓励并引导患者表达自己内心的感受与需求，使其内心的不良情绪得以释放；注意对其多加安慰与鼓励,帮助其排解心里的不安，以缓解其紧张情绪；要尊重患者,注意保护患者的隐私；进行各种操作前要做好解释，并注意动作要轻、稳、准，避免对患者产生不良刺激。2.高危性伤害，与全麻后手术
9、体位摆放不当有关全麻后，患者各种保护性反射消失，长时间强制性侧卧体位使患者生理循环功能发生改变,若体位安置不当,可导致神经、血管、韧带和肌肉等软组织损伤。因此，在摆放侧卧位时，应根据患者体型选用适宜厚度的腋垫，避免损伤健侧腋神经或使腋窝血管受压；双臂外展应小于90,以免损伤臂丛神经；注意保持患侧上肢肘关节与肩关节平行，肘部及腕部应予以保护，以免使尺神经受损；患侧下肢膝关节垫一软枕，避免肢体关节及血管扭转，注意使肢体处于功能位；头颈部固定时，应根据颈部与脊柱生理弯曲来调节头圈的高度和位置，防止颈部过高、过低或悬空。另外，在摆置侧卧位时，应注意需34人协同合作，转动患者身体时每个部位都应有专人负责
10、，行动一致，使患者头颈部与脊柱同时转动，保持患者在同一纵轴水平，以避免因过度牵拉和扭曲造成脊髓损伤。3.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部压疮的可能术中较长时间的强制性被动体位，是发生压疮的主要原因。由于此手术采取侧卧位，不但患者身体与床面接触的有效面积较平卧位时大为减少，而且受力点也发生较大变化，使肩部、骼崎、膝部、外踝等缺乏丰富肌肉组织保护的部位成为身体最严重的受力点。因此，在摆放手术体位时，要特别注意对上述各部位的保护，还需注意对头面部的托衬与保护，以免造成瞅弓及耳郭等部位的损伤；注意保持床单平整、干燥，并注意尽量使用带有海绵衬垫的肢体约束带，且固定力度要松紧适宜。4.潜在性皮肤完整性受损
11、，有电刀灼伤的可能术中如患者身体皮肤与手术台或其他金属物品发生非正常接触，就有可能发生接触部位的电灼伤。因此，术前应特别注意检查对患者身体的保护是否完善，尤其注意上下肢体部位的保护；术中须注意做好电刀头及电钩等可带电操作器械的使用管理；电刀及电钩应固定于安全位置，禁止将电极导线缠绕在金属器械上；暂时不用时，应将电刀及电钩放置在绝缘套中，以免因误压按钮导致患者组织灼伤；使用电刀时，应由主刀医师亲自操作手控或脚控开关，每次激励时间10秒；另外，还应注意及时清洁电刀及电钩头上的组织或焦痂，以保持电刀及电钩良好的切割和凝血功能。5.潜在性体液不足，有大出血的可能由于解剖位置关系复杂，游离下肺韧带、肺裂
12、、清扫淋巴结过程中容易损伤重要血管导致大出血。因此，术前应建立2套顺畅的静脉液路，以保证术中输血输液的需要；提前合血，备好输血装置，必要时需加压快速输血；备齐各种抢救药品以备急用；手术配合中须时刻观察手术进程，充分准备手术中所需的缝线及止血材料，以备缝扎血管或出血时及时提供;同时需注意做好出入量的管理，为术中输血补液提供参考数据。6.术中体温过低的可能手术中由于患者产热和散热状态发生失衡，患者常会发生低体温。低体温不仅可以导致诸如凝血机制障碍、抗感染能力下降、药物代谢速度降低、恢复延迟、伤口愈合时间延长等多种并发症，也是导致局部压疮危险因素之一。当体温偏低时，身体将“关闭微循环，导致皮肤受压区
13、域血供进一步减少，进一步促使皮肤压疮的发生；而体温每升高1C，机体新陈代谢率与氧的利用率会增加10%因此，手术过程中应特别注意保持室内温湿度的稳定;注意为患者遮盖保暖，避免皮肤裸露，手术无菌区域加盖无菌巾单，以减少体温散失；术中输液或冲洗用液体应适当加温至3738。C可以有效预防术中低体温的发生。护士长:很好。优质的术前访视增强了患者对医护人员的信任感和对手术的信心，提高了围手术期的护理质量。接下来分别请洗手护士和巡回护士汇报手术的配合。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：胸腔镜器械包，胸科敷料包，手术衣，手套，显影纱布,一次性加长型电刀笔，吸引器连接管，3-0,2-0、0号
14、丝线，3-0可吸收线，无菌切口敷贴10X5,无菌切口带孔敷贴IOXI0,灭菌水杯，50C无菌热水，胸腔闭式引流瓶，胸腔引流管。2.特殊手术器械：IOmm30。镜头1个，IOmm金属戳卡（TrOCar）I个，腔镜保护套2个，切口保护套2个，电钩1把，弯形止血钳1把，弯形剪刀1把，打结器1把，血管闭合夹（Hemo-IOCk）施夹钳1把，腔镜直线切割闭合器1把（包括各型号钉仓），超声刀头1把，超声刀导线1条，胸腔镜精细器械（包括金属吸引器头1个、精细剪刀1把、精细小直角钳1把、精细止血钳1把），小头有齿卵圆钳3把，小头无齿卵圆钳3把。3.特殊仪器设备：胸腔镜仪器一套（显示器、冷光源、CCD成像仪），
15、超声刀1台。二、麻醉方法双腔气管插管全麻。三、手术体位右侧卧位。四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品U2.协助消毒铺单。消毒范围：前后过中线，上至锁骨及上臂1/3处，下过肋缘。3.协助连接各种仪器设备。连接胸腔镜仪器设备、电外科设备等并调至待用状态，用热水预热镜头。4.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉师一起进行TimeoUt程序，共同对患者再次进行核查确认。5.建立操作孔。于左侧腋中线第8肋间切开长约1.0Cm切口，放置IOmm金属TrOCar,放入Iomm镜头作为观察口；于左侧腋前线第5肋间行长约4.0Cm切口作为主操作口，放置切口保护套
16、保护切口，探查胸腔有无粘连，积液，了解病变范围；取左肩胛线第8肋间行长约1.5Cm切口作为辅助切口，并用相应型号切口保护套对切口加以保护。6.游离叶间裂及各动静脉。用单极电钩及超声刀游离下肺韧带及下肺静脉。打开肺门后纵隔至左主支气管，游离支气管动脉并用双0号线结扎切断；打开肺门前纵隔胸膜，沿叶间裂前方游离叶间裂；打开肺动脉鞘膜继续游离下叶各支肺动脉，待动脉显露完全，使用腔镜切割闭合器将叶间裂完全游离，应用腔镜切割缝合器闭合切断下叶基底动脉干、下叶背段动脉及下肺静脉。根据切割组织部位的不同，选取相应型号的钉仓，更换钉仓时注意清理残余散钉。7.游离左肺下叶支气管。用腔镜切割缝合器闭合左肺下叶支气管
17、，膨胀左肺上叶,观察其膨胀良好，离断左肺下叶支气管。将切下的肺叶装入标本袋内取出。8.清扫淋巴。游离左肺下叶支气管同时清扫下肺静脉、第10、第11组淋巴结；移出标本后清扫第5、第6、第7组淋巴结，彻底止血。及时将淋巴标本交予巡回老师并放置相应的标本袋，避免混乱，影响病理结果。9.放置引流。温盐水冲洗胸腔，麻醉师吸痰膨肺，检查有无漏气，用小纱块清理胸腔内血迹。于左侧腋中后线第8肋间置34号胸腔引流管一根，连接胸腔闭式引流瓶，检查有无活动出血点及漏气。10.按操作规范认真清点所有器械、物品准确无误，逐层缝合切口。贴好敷料，将引流管固定妥当。11.再次将所有物品核对一遍。整理所有手术器械和敷料，分别
18、按要求处置处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室准备。提前30分钟打开净化空调，设定温度2225C；准备各种手术用物及体位用品；将输液用液体及冲洗液体提前预热；检查并调试胸腔镜仪器（显示器、冷光源、CCD）、超声刀、电刀等各种仪器并处于备用状态；提前准备50C无菌热水供预热镜头用。2.迎接患者入室。亲切问候患者，认真核对各项信息，详细清点所带病历、X线照片、药物等，询问患者禁食水情况，请其将义齿、戒指、发夹等饰物取下交给家属保管。为其戴好帽子，送入手术间。3.与患者谈话交流，对其进行心理疏导，以减少患者恐惧、紧张心理。检查其备皮情况符合要求，协助脱去病员服，注意保护患者隐私，给予盖被保暖。4
19、.建立2套静脉液路。一套为外周静脉液路，选用20G静脉留置针在左上肢建立，用于输入各种麻醉药物及抗生素等；另一套为中心静脉液路，选用右侧颈内静脉穿刺置入双腔留置导管，用于监测中心静脉压和快速补液。术前半小时遵医嘱给予抗生素，若手术超过3h,应按照要求再次预防性应用抗生素。5.麻醉实施前三方核查。与手术医师、麻醉师共同对患者信息进行核查确认。6.协助麻醉。注意守护患者，防止躁动或损伤；注意观察患者生命体征变化，防止发生意外。7.合理摆放手术体位。取右侧卧位，将左侧上肢外展，以治疗巾遮盖妥善固定于托手板上，外展不超过90；将右侧上肢包裹妥善固定于托手板上：第4、第5肋水平垫软垫，避免臂丛神经和血管
20、受压，增宽术侧肋间隙，有利于腔镜器械进入胸腔；下肢患侧屈曲，健侧伸直，于患侧膝关节处垫一软枕，患侧外踝垫脚托；头颈部用软垫及头圈妥善固定，将耳郭悬空；妥善固定患者的尿管，并保持开放状态。8.清点手术器械及用物。与洗手护士逐项清点手术器械及敷料，并记录。9.协助消毒铺单，连接并调试各种仪器设备。10手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉师一起TimeoUt,再次核对确认患者信息。11做好胸腔镜等仪器设备管理。根据手术进展，及时调整设备参数以满足手术需要。12.密切关注手术进程。根据手术需要，及时提供各种用物；根据术中切割部位不同提供相应型号切割钉仓；及时接收术中标本，并在标本袋上标明名称,防止混淆
21、。13.加强术中巡视。随时观察患者生命体征变化，定时监测体温，必要时为患者加盖被单进行保暖；注意观察患者身体受压情况，在不影响手术的情况下对患者踝关节、头部等能移动的部位每2小时变换一次位置以避免发生压疮；定时观察尿管引流量及尿液的性状；做好输液管路管理；根据术中引流量多少及纱布使用情况，准确估计出血量，为术中输血补液提供参考。14.规范室内人员的操作和行为。注意监督手术人员的无菌操作，发现或疑似污染时需及时妥当处理;指导和规范室内人员的行为及活动，防止污染手术区。15.做好室内环境管理。注意维持室内温湿度的稳定，保持室内环境清洁，注意做手术垃圾的分类处置与保管，手术结束前，不应随意倾倒或转运
22、。16.严格执行手术物品清点制度。关闭体腔前、后，与洗手护士一起认真清点所有手术器械和物品，完成护理文件的书写17.患者离开手术室前三方核查。患者离开手术室前与手术医师、麻醉师再次核查确认患者及手术信息等，护送患者出室，与下一单元护士做好交接工作。18.督促医生及时送检标本，用10%福尔马林固定，并登记。19.整理房间，将各种仪器设备整理归位，指导保洁员做好房间卫生处置及终末消毒。护士长：很好。感谢各位老师。今天大家一起对一例肺癌患者的手术护理进行了热烈的分析和讨论，大家纷纷发表了自己的观点与体会，使我们对“胸腔镜肺叶切除术”患者的护理与手术配合有了更加深入的认识和理解，这将会很好的促进和提高我们今后的手术配合工作。希望大家会后继续深入研究，不断提高我们的业务水平，为患者提供更加优质的护理。今天的查房到此结束，再次感谢大家的积极参与，再见！
