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1、腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术护理教学查房查房目的：1.掌握膀胱的局部解剖。2.熟悉膀胱癌的临床表现、发病机制及临床分型。3.掌握“腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术”的手术配合-器械护士的配合“4.掌握腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术”的手术配合-巡回护士的配合5.掌握“腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术术中护理问题及护理措施。查房重点：1.膀胱的局部解剖。2.“腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术”的手术配合一一器械护士的配合。3.“腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术”的手术配合一一巡回护士的配合。4.“腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术术中护理问题及护理措施。思考题：1什么是膀胱三角？其特征是什么？2.膀胱癌外
2、科手术方法有几种？3.“腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术的适应证？4.“腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术的体位要求有哪些?5.腹腔镜手术建立气腹过程中的注意事项？护士长：膀胱根治性切除回肠膀胱术是目前泌尿外科膀胱癌手术治疗较为常见的术式。随着腹腔镜技术的广泛应用，临床上腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术开展得越来越普遍，它具有细致、精确地处理盆底深部的重要结构，术中创伤小、出血少、减少术后感染等优点，能够极大地提高膀胱癌患者术后生活质量,得到业界广泛的认可。所以，今天我们选择一位膀胱癌手术患者进行护理查房,来系统学习一下相关手术知识，提高此类手术的配合质量。下面就请洗手护士来介绍一下这位患者的病历。洗
3、手护士:汇报病历资料患者李某，男性，58岁，主因膀胱肿瘤电切术后14个月，肉眼血尿10天。诊断：膀胱肿瘤，于20XX年6月8日收入院。外科查体：T36。C,P90次1分，R23次1分，BP11868mmHg,神清语利,营养中等，全身皮肤巩膜无黄染，淋巴结未及肿大，呼吸音清，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未触及a专科检查：双侧肋脊角区对称无隆起，双肾区未触及肿块，无压痛，无叩击痛，吸气相未闻及血管杂音。双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无隆起,无压痛。外生殖器无畸形异常。辅助检查：泌尿系超声示：膀胱内低回声团块；膀胱镜检查示：膀胱左侧壁、右侧壁
4、及后壁、膀胱颈部可见多发菜花样肿物，基底宽:活检组织送病理检验报告示：膀胱乳头状移行细胞癌I级。实验室检查：白细胞7.3X107L,红细胞4.810,2/L,血红蛋白121gL,血小板235X10L施行手术:于20XX年6月12日在全麻下行腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术。护士长：很好，腹腔镜膀胱根治性切除回肠膀胱术分为完全腹腔镜手术和腹腔镜加小切口手术两种方法，其主要区别在于是在腹腔镜监视下于腹腔内重建膀胱，还是通过小切口在腹腔外重建膀胱。目前报道的病历大部分采用腹腔镜加小切口手术，大家知道这其中的原因吗?谁来说一下？护士A：采用腹腔镜加小切口手术有以下几个优点：1.明显降低手术难度，缩短了手
5、术时间。新膀胱的重建必然涉及肠管的离断、吻合、肠管的剖开成形以及输尿管吻合等复杂的步骤，在腹腔镜下进行缝合、打结，操作难度较大，费时费力；若将这些步骤改在直视下操作，则可以大大地缩短手术时间2.小切口可在不增加手术创伤的前提下，进一步避免了肿瘤细胞种植播散的危险。为求准确判断肿瘤的病理分级与分期，一般要求手术切除的标本能够尽量完整。而全腹腔镜手术时因为切口的限制，大块标本很难完整取出，只能在体内切割成小块儿或绞碎后取出，不但增加了病理诊断的难度，还使肿瘤细胞播散的风险大大增加。如要完整取出标本，则必须在腹部做一个45cm的小切口，将标本置于标本袋中完整取出，之后便可利用这一小切口在体外进行贮尿
6、囊（新膀胱）成形，因此可以收到一举两得的效果。3.减少腹腔内污染，降低手术成本。在腹腔内切开肠管形成贮尿囊，必然会增加腹腔内污染的机会。同时，为了缩短手术时间，在完全腹腔镜下施行尿流改道术时，一般多采用腹腔镜专用吻合器做肠管吻合及成形，使手术费用大为增加。4.避免或减少CO2气腹并发症的发生。通过小切口行膀胱重建，可减少气腹的作用时间，明显减少长时间气腹对呼吸、循环及内环境的影响，有利于患者的安全及术后恢复。护士长：虽然腹腔镜联合小切口手术有很多优点，但据资料显示，若该手术适应证的选择不当，也有可能发生肿瘤残留以及术后排尿功能障碍等问题。今天我们查房的这位患者施行的就是腹腔镜加小切口手术。那么
7、，该手术的适应证都有哪些呢？护士B：适应证主要有:尿道断端2cm内无肿瘤，即男性膀胱颈以下无肿瘤，女性膀胱三角区以下无肿瘤；术前腹内压测定大于60CmH20,无膈肌裂孔疝、腹壁疝、腹壁及松弛、盆底肌松弛等影响腹压的病变；无前尿道狭窄；尿道括约肌功能良好；无明显肠道病变，无肠切除史；肾代偿功能良好；术中做冰冻切片检查，证实尿道远侧断端无肿瘤。护士长：很好。其实目前腹腔镜膀胱癌术通常有两种手术方式：一种是腹腔镜下膀胱全切原位回肠新膀胱术，即保留原尿道，术后与术前排尿方式相同。符合以上护士B老师讲述的条件的患者可以施行此种术式。另一种是腹腔镜下膀胱全切回肠膀胱术。此术式的特点是在腹腔镜下进行膀胱全切
8、，然后将回肠膀胱在腹壁进行造口排尿。由于对尿路进行了改道，因此患者需要终身携带人工尿袋。此种术式适用于膀胱肿瘤累及膀胱颈、前列腺部尿道者；膀胱肿瘤伴有严重的黏膜病变或原位癌者；伴有肾功能损伤或功能性独肾者。前面我们器械护士介绍病历时已说到此患者入院后行膀胱镜检查，结果显示膀胱左侧壁、右侧壁及后壁、膀胱颈部可见多发菜花样肿物，基底宽。所以为他实施的就是腹腔镜下膀胱全切-回肠膀胱术。护士长：很好，以上我们学习了膀胱根治性切除的基本手术方式，根据肿瘤的部位不同选择的手术方式方法也不同。接下来请护士C介绍一下膀胱的解剖及结构特点。护士C：膀胱是储存尿液的肌性囊状器官，伸缩性很大，其大小、形状、位置以及
9、壁的厚度均随尿液充盈程度、年龄、性别差异有所不同。膀胱平均容量,一般正常成年人为300500ml,最大容量可达800ml,新生儿容量约为50ml。空虚的膀胱呈三棱锥体形，分为尖、底、体、颈四部。膀胱壁由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。当膀胱空虚时，其内面黏膜形成许多皱襄，膀胱充盈时，皱襄消失。护士长：好的，那请问膀胱三角是什么？又有什么特点？护士C：在膀胱底内面的两个输尿管口和尿道内口之间的区域呈三角形，此处缺乏黏膜下层，其黏膜直接与肌层紧密结合，无论膀胱充盈或是空虚，黏膜均保持平滑状态，称为膀胱三角。临床上该三角是结核和肿瘤好发部位。护士长:很好，护士C介绍得非常详细。下面就请巡回护士介绍患
10、者的护理问题和采取的护理措施。巡回护士：术前1日下午我到病房对患者进行术前访视。通过查阅患者病历和其主管护士交流，了解到患者一般情况尚好，生命体征及各重要生命器官功能无明显异常。然后我们到至患者床前全面查看患者身体状况，并与患者面对面交流，了解患者有无心理及精神问题。由于患者1年前曾接受膀胱镜电切手术，对即将进行的腹腔镜手术缺乏了解，对术后效果信心不足，内心感到紧张不安。我们利用宣传册向患者及家属大致介绍手术室的环境及设备，向其讲解腹腔镜手术的优势及手术大致流程，告知其我院对该类疾病具有非常丰富的治疗经验，医生会针对他的具体病情制订最为恰当的手术方案，整个手术及护理团队会采取各种措施最大程度保
11、证其手术安全，请其切勿太过担心，希望其安心休养，调整好身体，争取以最佳的身心状态接受手术，这样对手术后身体快速恢复会很有帮助。同时我们还向其详细介绍手术相关注意事项，请其务必注意遵照执行。经过对患者具体情况的分析，我们对患者的术中护理提出如下几点护理问题：1紧张焦虑患者入室后，应注意多与其交流，及时了解患者的心理状态及需求，注意对其多加安慰，以缓解患者紧张情绪。注意尊重患者，做好患者隐私的保护，避免使用或谈论患者较为敏感的语句和内容;注意做好对患者的基本照顾,进行适当的遮盖和保暖；进行各种操作前要向患者做好解释，建立良好的信任关系，取得患者的配合，在不影响手术的情况下，尽量让患者感到温暖和舒适
12、。2.潜在性皮肤完整性受损由于手术复杂，手术时间长，术前应注意对患者各受压较严重部位及各骨骼隆突出部位进行仔细检查，并利用有效的护理方法和用具对局部组织进行保护和减压处理，可使用软垫或软枕对局部进行衬垫或衬托,必要时也可对舐尾部等受压较严重的高危部位粘贴减压敷料，积极预防局部皮肤压伤的发生。同时还应注意做好患者体位的合理安放和固定，防止术中因体位变换而发生局部或肢体等部位的损伤。3.有体温改变的危险长时间持续低温CO2气腹等因素常会导致术中患者体温低于正常，体温过低会对患者机体功能状态产生一系列不利影响，如可导致机体凝血机制障碍、药物代谢缓慢、恢复延迟、伤口愈合时间延长等。因此，术中应注意采取
13、各种措施积极为患者进行升温保暖，尽量减少体温丢失。如维持适宜的室内温湿度，减少环境对患者体温的影响；为患者进行有效的遮盖，进行各项操作时尽量减少皮肤裸露；术中输注的液体、血液及冲洗用盐水适当加热后使用；制造气腹时应使用专用设备对低温CO2S行适当复温后再冲入患者体内。4.潜在性体液不足由于手术创伤大手术时间长，术中失血失液较多，须特别注意做好患者有效循环的观察和管理，积极维持术中患者有效循环血量稳定，保证患者生命安全。如做好患者心率、血压及中心静脉压的监测，做好术中出入量的观察，尤其注意出血量的观测与评估，及时输液、输血补充有效循环血量的不足。5.有发生皮下气肿可能皮下气肿是腹腔镜手术患者较为
14、常见的并发症之一,常由于气腹针或穿刺鞘位于皮下组织内导致CO2弥散皮下组织所致。另外，腹腔内气腹压力过高也是常见的诱因。术中应注意做好戳卡的固定，防止其脱出腹腔导致气体误注或外泄；注意观察患者腹部穿刺部位周围及颈部、腹股沟、会阴等部位皮肤有无肿胀；此外，还注意提醒麻醉医生加强对呼吸及循环指标的监测管理，发现问题及时采取措施积极处理。6.有电灼伤的可能。7.有感染的可能。护士长：很好，腹腔镜膀胱根治性切除术手术复杂，时间长，我们必须对患者做全面的评估，了解手术治疗方案，熟悉整个手术过程,做好充分的护理预案，才能做到精确高水平的手术配合。下面我们针对这例手术分别请洗手护士和巡回护士介绍手术的配合。
15、洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：外科腹腔镜器械包，剖腹布类包，手术衣，无菌手套，显影纱布，吸引器连接管，一次性高频电刀笔，22号、11号刀片，2QT、O号丝线，O号、2-0、4-0可吸收缝线，钛夹,血管闭合夹(Hemo-Lock),肠道切割闭合器1套；另常规备剖腹器械包。2.特殊手术器械：10mm30o腹腔镜1个，IOmm戳卡(TroCar)I个，12mm2个，5mm2个，5mm转换器1个，气腹针1个，电凝钩1把，弯分离钳3把，无创抓钳2把，弯剪刀1把，持针器1把，冲洗吸引器1把，钛夹施夹钳1把,Hemo-IoCk施夹钳1把,超声刀1套，血管闭合切割系统(LigaSUre
16、)I套。二、麻醉方法气管插管全麻。三、手术体位头低脚高平卧位，臀部垫高。四、手术步骤1术前准备。提前20分钟洗手上台，整理、安装各种手术器械，准备消毒物品，与巡回护士共同清点手术器械及敷料。2.协助医生常规消毒铺单。消毒范围：上至乳头平面，下至大腿上1/3,两侧至腋中线。3.继续完善术前准备。协助连接腹腔镜各种设备和管线，并进行调试，确保功能良好。4.手术开始前三方核查。准备工作就绪切皮之前，麻醉医生、手术医生、手术护士必须共同核对患者再次确认患者的信息，确认手术部位。5.建立气腹，进行各操作孔穿刺置管。采用5点穿刺法进行定位穿刺：第1穿刺点（八）为监视孔，递11号刀，于脐下或脐上边缘做ICm
17、切口，递弯血管钳逐层分离进入腹腔，置入Iomm套管，充建立CO2气腹，放置腹腔镜头，探查盆腹腔，确定手术方式。之后在腹腔镜监视下进行其他4个点的穿刺和戳卡放置。第2(B)、第3(C)穿刺点分别在左、右腹直肌旁、脐下23cm位置，第4(D)、第5(E)穿刺点分别位于左、右骼前上棘内上方23cm处。于第2、第3穿刺点置入12mm戳卡，其余为5mm戳卡。根据术者操作习惯，以左侧2、4两点为主要操作孔，其余两点为辅助孔。6.清扫盆腔淋巴结。递超声刀及分离钳，用锐性、钝性相结合，逐步分离清理左侧骼血管旁淋巴结，上端达骼血管分叉处，下端达旋骼浅动脉，外侧达骼外动静脉外侧缘，向内游离至闭孔神经，完整清除该区
18、域淋巴结组织，未见明显增大的淋巴结组织。同样方法清扫右侧骼血管旁淋巴结组织，未见明显增大的淋巴结组织。7.游离切断输尿管。用LigaSUre游离膀胱与腹膜之间间隙，紧贴膀胱游离膀胱顶部及后壁,并向后游离,游离双输尿管末段,可见双输尿管无明显增粗扩张，分别于近膀胱入口处离断输尿管，并留置输尿管支架管(单J管)，引流通畅。8.切除月旁胱及前列腺。超声刀游离双侧输精管，Hem-O-IoCk夹钳夹闭并离断双输精管，延其向后下方游离双侧精囊腺,继续游离膀胱组织至狄氏筋膜并打开,探查膀胱左侧壁可及肿块，周围脂肪组织稍粘连，继续钝性分离狄氏筋膜显露前列腺后面，注意保护直肠。LigaSUre游离并离断侧膀胱侧
19、韧带，继续游离前列腺处，于前列腺外侧离断前列腺侧韧带，游离耻骨后韧带，2-0可吸收线缝扎阴茎深静脉复合体，于其近端离断，游离至前列腺尖部，离断尿道，尿道残端予以Hem-O-IOk夹钳夹闭，完整切除膀胱及前列腺组织。镜下观察直肠表面无破损，助手行指肛检查指套无血染。9.取出标本，切除阑尾。取下腹部手术切口长约8cm,递22号刀依次切开皮肤、皮下脂肪、肌层、腹膜，进入腹腔，置入无菌标本袋，将标本装入袋内取出:于回盲部找到阑尾，予以切除，2-0T丝线荷包缝合并包埋阑尾基底。10.切取回肠。游离肠管，于距回盲部15Cm处取回肠做代膀胱，长约18cm,注意避免损伤肠系膜血管，保证肠管的血液供应良好。递吻
20、合器将切断肠管行断端吻合，检查吻合口无渗漏，无出血，肠腔无狭窄。11.行回肠膀胱术。用2-0丝线封闭游离肠管断端，用4-0可吸收线将双输尿管分别与游离回肠吻合，并包埋吻合口。检查吻合口无渗液及出血，输尿管无转位,张力适宜。自切口右侧骼脊内下方取直径约2.5Cm弧形切口，依次切开皮肤、皮下、肌层及腹外斜肌腱膜层，将肠管自切口牵出，将双侧输尿管支架引出，肠腔内置入蕈形管，用2-0丝线将肠管与腹外斜肌腱膜固定，外翻肠管做乳头状于皮下组织内固定。切除部分增厚的盆腔腹膜，检查有无活动出血，留置伤口引流管，腹腔内灌注防粘连液即透明质酸钠。12.清点手术器械及用物。洗手护士与巡回护士共同逐项清点器械、纱布、
21、缝针准确无误，用1号可吸收线关闭腹腔切口，手术结束。13.协助手术医生包扎伤口。擦净患者身体上的血迹，伤口粘贴无菌敷料，妥善固定伤口引流管。14.再次清点手术器械及用物。并再次核对各种器械送回器械室交专人处理,将保存的标本交给手术医生送病理学检查。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室准备(相关内容)。检查并调试腹腔镜系统、超声刀、血管闭合系统(LigaSUre)等各种仪器设备，将其置于待机状态。2.接患者入室。逐项核对患者信息无误，认真清点所带资料及药物，将患者接入手术室。亲切问候患者，与患者进行沟通交流，了解患者内心感受及需求,快速建立互信，对其进行安慰和疏导，缓解患者紧张恐惧心情，拉近护患间
22、的距离。协助患者过床，帮助其脱去病员服，认真检查患者皮肤准备是否符合要求,手术标记是否正确;注意保护隐私，妥善固定好尿管及尿袋，为其盖好盖被保暖。3.建立静脉液路。选用20G静脉留置针在左上肢建立外周静脉液路，用于输入各种麻醉药物及抗生素等；另准备两套液路：一套用于连接中心静脉，选择右侧颈内静脉穿刺置入双腔留置导管，用于监测中心静脉压及快速补液；另一套连接动脉测压系统，协助麻辞师实施槌动脉穿刺置管进行动脉血压监测。术前30min遵医嘱给予抗生素，当手术超过3h时，须按照要求再次预防性应用抗生素。4.麻醉实施前三方核查。与麻醉医生、手术医生一起执行三方核查，确保患者各项信息准确无误。5.配合麻醉
23、师实施全麻。密切观察患者生命体征变化，并对患者适当约束,做好安全防护，防止发生躁动或坠床。6.合理摆放手术体位。患者取平卧位，头部垫头圈，臀部用软垫垫高，舐尾部贴减压敷料；双膝关节稍外展位，用约束带适当约束固定；足踝部用软枕衬垫使足跟悬空；双上肢置于躯干两侧用中单妥善固定，双肩用肩托固定，并垫以棉垫，以防术中头低脚高位时患者向头部滑动造成意外损伤。7.完善术前准备。与洗手护士共同清点手术器械及敷料，协助手术医生消毒铺单，连接并调试各种仪器设备。将监视器置于患者脚端，调整好角度，便于术者观看。8.手术开始前三方核查。与手术医生、麻醉师一起TimeoUt,再次核对确认患者信息。9.建立C5气腹。气
24、腹建立应从低流量、中流量至高流量逐渐加大流量设置，调节气腹设定压力为1214mmHg,避免因气腹压力骤升或过高而导致的周围脏器血流动力学改变。10变换手术体位。各操作孔建立完成后，将手术台头部摇低，以利于盆腔组织显露，便于操作。注意检查患者身体各部有无受压，静脉液路及尿管等是否脱落或打折。11.加强术中巡视。注意监测患者的腹压、心率、血压变化，观察腹部切口周围、颈部、腋窝及会阴部等部位有无皮下气肿发生；在不影响手术的情况下,应对患者的头部、肢体等可移动的部位每隔2小时改变一次位置，尽量避免同一部位长时间处于受压状态而发生压疮。输尿管断离后无法观察尿量，应特别注意密切观察患者的循环呼吸系统变化，
25、配合麻醉医生管理好液体入量，以维持患者的内环境稳定，使患者安全度过手术期。12.密切观察手术进程。根据手术需要及时添加供应各种器械和物品，并做好清点登记。13.预防低体温。注意为患者保暖，防止体温丢失。注意保持室内温湿度的恒定，将室温保持在2224,湿度40%60%；静脉输注液体及腹腔冲洗盐水应预先加温至37C左右；气腹用CO2须适当复温后再充入患者腹腔；应对患者暴露的肢体等部位应及时加盖棉被或布单进行保暖。14.做好室内环境与仪器设备的管理。注意保持术中室内环境的清洁整齐，及时整理用后的物品及垃圾；监督和指导富内人员的行为和操作；根据手术的需要及时检查和调整各种仪器设备参数，保证设备安全正常
26、运行。15.正确执行物品清点。手术结束前、后与洗手护士一起清点所有手术器械和物品，尤其注意检查微小零部件是否完整，防止丢失。16.协助医生固定伤口敷料。协助擦净患者皮肤表面的血迹，将伤口敷料及引流管固定牢靠。17.出室前三方核查。与手术医生、麻醉医生再次对患者手术信息进行核实确认，确认手术方式和手术名称，认真检查患者局部有无压疮、皮下气肿等，妥善固定各种管道，确认术后患者去向，并认真记录，完成护理文件的书写。18.护送患者出室，并认真做好患者出室后的交接工作。19.督促医生及时送检标本，用10%福尔马林固定，并登记20.术后整理。整理房间，将各种仪器设备整理归位，指导保洁员做好房间卫生处置及终末消毒。护士长：很好，巡回护士和洗手护士对腹腔镜膀胱根治性切除手术的配合讲述的比较全面。本次手术护理查房各位老师都进行了充分准备和积极发言，大家从中也学到了不少新的知识，开阔了我们的视野。所以，为提高我们手术室的护理质量，今后我们要更多地进行此类手术护理查房，为大家提供更多的互相学习的机会O今天的护理查房就到此结束，谢谢大家。
